魏亞娟，劉保民

（西安交通大學(xué) 第二附屬醫(yī)院超聲研究室，陜西 西安 710004）

參與式教學(xué)法是近20年來(lái)快速發(fā)展起來(lái)的一種新型教學(xué)方式，旨在提高教學(xué)效果，促進(jìn)學(xué)習(xí)方式變革［1］。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，該方法以學(xué)習(xí)者為中心，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者積極參與教學(xué)過(guò)程并成為教學(xué)活動(dòng)的重要參與者，加強(qiáng)了教師與學(xué)員之間以及學(xué)員與學(xué)員之間的反饋和交流，使學(xué)員能深刻地領(lǐng)會(huì)和掌握所學(xué)知識(shí)并靈活地運(yùn)用到實(shí)踐中去。作者所在科室在超聲心動(dòng)圖進(jìn)修醫(yī)生中采用參與式教學(xué)法，收到了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 參與式教學(xué)法的核心內(nèi)容

參與式教學(xué)法指在民主、寬松的環(huán)境中，使學(xué)生作為教學(xué)中的一員，平等、積極、主動(dòng)、全身心地參加到教學(xué)過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，與教師共同推進(jìn)教學(xué)的一種教學(xué)方法［2］。作為現(xiàn)代教學(xué)方法的靈魂和核心，早在20世紀(jì)40年代初期就已開(kāi)始使用。這種方法重視學(xué)生的參與和互動(dòng)，以學(xué)生為中心，充分應(yīng)用靈活、直觀(guān)形象的教學(xué)手段，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與教學(xué)過(guò)程。其教學(xué)方法改變了傳統(tǒng)的教師作為主導(dǎo)者的“填鴨式”教學(xué)方式，教師在整個(gè)教學(xué)過(guò)程通過(guò)多種方式管理和引導(dǎo)學(xué)生參與教學(xué)過(guò)程。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)，參與式教學(xué)可以讓學(xué)生通過(guò)自己查閱大量的資料來(lái)備課、授課，充分發(fā)揮和展示自己的聰明才智，在實(shí)踐過(guò)程中自己提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而提高學(xué)員的理論水平和臨床思維能力。在參與中不僅要知道“講什么”、“怎么講”，還要知道“為什么這么講”，能充分將新知識(shí)與自己已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行融合和應(yīng)用，由消極被動(dòng)的傾聽(tīng)者變?yōu)榉e極主動(dòng)的探索者，有效地激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效果，使學(xué)員的創(chuàng)造性在不斷地參與中得到提高。

另外，相對(duì)于傳統(tǒng)的“灌輸式教學(xué)方法”而言，參與式教學(xué)法以問(wèn)題為中心，重點(diǎn)提高學(xué)生的理解能力與實(shí)際操作能力，做到教學(xué)與實(shí)際結(jié)合。同時(shí)用啟發(fā)的方式，促使學(xué)生積極投入到學(xué)習(xí)中來(lái)，為教師與學(xué)生之間的雙向交流、學(xué)生與學(xué)生之間的相互交流創(chuàng)造機(jī)會(huì)，擴(kuò)充了教學(xué)的信息量，使教與學(xué)雙方都得到了提高。目前該方法已被越來(lái)越多地應(yīng)用，尤其適合有經(jīng)驗(yàn)的成人或青少年學(xué)生教育，適宜在30人以下的班級(jí)開(kāi)展［3］。

2 參與式教學(xué)法在超聲心動(dòng)圖教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

超聲心動(dòng)圖是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的邊緣交叉性學(xué)科分支，超聲心動(dòng)圖醫(yī)師不僅需要有心臟病理生理、心血管解剖結(jié)構(gòu)和功能、血流動(dòng)力學(xué)等方面的知識(shí)，同時(shí)還應(yīng)具備超聲影像學(xué)基礎(chǔ)原理知識(shí)，需要理論和實(shí)踐很好的結(jié)合。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，超聲心動(dòng)圖已經(jīng)成為心血管疾病檢查的一線(xiàn)手段［4］。廣大基層醫(yī)院對(duì)于心臟超聲醫(yī)師的實(shí)際需求也在不斷擴(kuò)大，而進(jìn)修培訓(xùn)是目前最為有效的繼續(xù)教育方式。因此，為適應(yīng)臨床工作的需要，超聲心動(dòng)圖醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育方式需要不斷更新升級(jí)。每年來(lái)作者所在科室進(jìn)修學(xué)習(xí)的學(xué)員在20－30人之間，分別來(lái)自于不同層次的三級(jí)醫(yī)院或基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，進(jìn)修時(shí)間半年至1年。由于學(xué)員知識(shí)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及層次不同，需要帶教教師針對(duì)不同學(xué)員采取個(gè)體化教學(xué)方法。而參與式教學(xué)法應(yīng)用于超聲心動(dòng)圖進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)，有利于帶教教師與學(xué)員及學(xué)員與學(xué)員之間充分互動(dòng)和探索，提高教學(xué)效果。尤其是在實(shí)踐過(guò)程中，參與式教學(xué)法以學(xué)員為主導(dǎo)，帶教教師從詢(xún)問(wèn)患者病史開(kāi)始到超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)過(guò)程中全程指導(dǎo)，師生雙主體在教學(xué)時(shí)積極互動(dòng)，教師充分相信和尊重學(xué)員的自覺(jué)能動(dòng)性，注重發(fā)揮學(xué)習(xí)主體的積極性和創(chuàng)造性，同時(shí)二者相互激勵(lì)、相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)和相互統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)教師教學(xué)方法和學(xué)生學(xué)習(xí)方法的統(tǒng)一。

3 參與式教學(xué)法在超聲心動(dòng)圖帶教中的應(yīng)用方法

基礎(chǔ)理論的強(qiáng)化階段。在此階段，將30個(gè)進(jìn)修醫(yī)師分為5個(gè)小組，以《超聲心動(dòng)圖學(xué)》為教材，將常見(jiàn)的先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病、高血壓心臟病等分配給不同的小組，讓他們?cè)谝欢〞r(shí)間的備課后，選出代表為大家講述基本知識(shí)。在此過(guò)程中，如學(xué)員有不能理解的問(wèn)題，可以向帶教教師提問(wèn)，或者求助于網(wǎng)絡(luò)及一些超聲專(zhuān)業(yè)論壇，以達(dá)到透徹理解基礎(chǔ)理論的目的，把學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)的定位上解放出來(lái)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生通過(guò)“參與”來(lái)提高學(xué)習(xí)的積極性［5］。另一方面，由于心臟本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，超聲心動(dòng)圖要通過(guò)一系列的二維切面展現(xiàn)心臟血管立體結(jié)構(gòu)，既涉及心臟內(nèi)外科專(zhuān)業(yè)知識(shí)，又涉及超聲醫(yī)學(xué)知識(shí)，僅靠進(jìn)修醫(yī)師自己的講課是不夠的。因此，應(yīng)該根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師提出的問(wèn)題，由帶教教師適時(shí)安排相關(guān)的更深層次的理論課程。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身基礎(chǔ)知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步的強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

見(jiàn)習(xí)階段。見(jiàn)習(xí)過(guò)程是學(xué)員接觸超聲心動(dòng)圖儀器操作的過(guò)程，也是深化相關(guān)超聲和臨床知識(shí)的過(guò)程。對(duì)于進(jìn)修醫(yī)師而言，喚醒其主角意識(shí)是培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力的重要基礎(chǔ)。參與式教學(xué)法注重學(xué)生的主體感受，強(qiáng)調(diào)在教學(xué)活動(dòng)中“以學(xué)生為中心”發(fā)揮學(xué)生的主體意識(shí)，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。由于超聲的特殊性，存在“同病異影”和“同影異病”的現(xiàn)象，因此，為了提高學(xué)生的鑒別能力和參與意識(shí)，教師可以在學(xué)員見(jiàn)習(xí)某一疾病前，要求其先預(yù)習(xí)與該病種相關(guān)的全面知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、超聲診斷與鑒別診斷等，讓進(jìn)修醫(yī)師自己查資料并整理、分析與總結(jié)，在腦海中形成深刻的印象。在臨床觀(guān)摩時(shí)針對(duì)實(shí)際病例讓學(xué)員分別發(fā)言。因此，學(xué)員必須做大量的工作，查閱相關(guān)的資料，并變成自己的觀(guān)點(diǎn)，這樣才能極大地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立身為醫(yī)生的光榮感、使命感和責(zé)任感，促使他們產(chǎn)生強(qiáng)烈的主角意識(shí)。在此基礎(chǔ)上，鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考學(xué)習(xí)的能力，不僅“授之以魚(yú)”，同時(shí)“授之以漁”。帶教教師對(duì)病人進(jìn)行檢查的同時(shí)，要進(jìn)一步向?qū)W員講解心臟標(biāo)準(zhǔn)切面的特征及每個(gè)切面下所顯示的心臟結(jié)構(gòu)，并向?qū)W員演示獲取心臟各切面的手法，介紹超聲儀器面板的操作和調(diào)節(jié)、圖像存儲(chǔ)方法等，另外，帶教教師還要根據(jù)該患者心臟超聲表現(xiàn)向?qū)W員講解相關(guān)的心臟專(zhuān)科知識(shí)，包括心臟功能評(píng)價(jià)的原理、各種疾病的病理生理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷等，了解標(biāo)準(zhǔn)病例的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，力求做到形式生動(dòng)、鮮明，使人印象深刻。通過(guò)師生之間的互動(dòng)，進(jìn)而深刻掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的病因、病理及其與超聲表現(xiàn)之間的關(guān)系，學(xué)習(xí)診斷方法和思路。

上機(jī)實(shí)習(xí)階段及典型病例圖像判讀。超聲診斷學(xué)與其他影像診斷方法最大的區(qū)別在于超聲診斷除了要在理論上掌握其診斷方法之外，還要掌握操作手法，熟練調(diào)節(jié)儀器，而且對(duì)經(jīng)驗(yàn)依賴(lài)性較大。因此，臨床操作技能的訓(xùn)練至關(guān)重要。本科室一般下午患者相對(duì)較少，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間手法和基礎(chǔ)理論培訓(xùn)和見(jiàn)習(xí)后，帶教教師會(huì)在下午讓學(xué)員輪流在教師的指導(dǎo)下自己動(dòng)手對(duì)患者進(jìn)行檢查，由學(xué)員獨(dú)立思考，全程參與該病例的超聲圖像分析和診斷。在此過(guò)程中帶教教師應(yīng)當(dāng)全程指導(dǎo)，指導(dǎo)項(xiàng)目包括如何獲取標(biāo)準(zhǔn)心臟切面，如何進(jìn)行心臟各腔室內(nèi)徑、心臟功能、血流速度測(cè)量等。培訓(xùn)目標(biāo)是使學(xué)員能夠獲取每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的心臟切面，獨(dú)立完成超聲心動(dòng)圖檢查。要做出正確的超聲心動(dòng)圖診斷，不僅要能獲取標(biāo)準(zhǔn)心臟切面并進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，還要能識(shí)別每種心臟疾病的超聲表現(xiàn)。診斷結(jié)束后，要求學(xué)員對(duì)異常病例通過(guò)與臨床醫(yī)師溝通或查術(shù)后病理結(jié)果等方式跟蹤隨訪(fǎng)，以確保診斷的準(zhǔn)確性，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

在半年或一年進(jìn)修時(shí)間內(nèi)，不是每個(gè)學(xué)員都能見(jiàn)到所有心臟疾病，尤其是罕見(jiàn)的心臟疾病。因此應(yīng)該盡可能提供各種疾病尤其是罕見(jiàn)疾病的超聲圖像供學(xué)員學(xué)習(xí)和判讀。向?qū)W員講解圖像過(guò)程中，應(yīng)該把思考和批判的權(quán)利交給學(xué)員，使學(xué)員獲得正確分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的科學(xué)方法，達(dá)到開(kāi)闊視野、拓展思路的作用，有利于創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，充分體現(xiàn)學(xué)生的主體地位。同時(shí)，教師應(yīng)該穿插相關(guān)疾病的病理生理及臨床知識(shí)，便于學(xué)員真正認(rèn)識(shí)并深刻理解該種疾病的超聲心動(dòng)圖特征，做到舉一反三地對(duì)圖像進(jìn)行判讀。這部分也是培訓(xùn)重點(diǎn)，可根據(jù)學(xué)員具體情況選用小規(guī)模讀片會(huì)或課堂講課的方式進(jìn)行。

4 效果評(píng)價(jià)

建立完善的教學(xué)效果評(píng)價(jià)機(jī)制是提高教學(xué)質(zhì)量的重要途徑，也是促進(jìn)學(xué)生成長(zhǎng)、教師專(zhuān)業(yè)發(fā)展和提高課堂教學(xué)質(zhì)量的重要手段［6］。在對(duì)參與式教學(xué)法的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)積極引導(dǎo)學(xué)員參與自評(píng)和互評(píng)。對(duì)于超聲心動(dòng)圖來(lái)說(shuō)，評(píng)價(jià)內(nèi)容就是熟練的操作手法、圖像判讀過(guò)程和臨床相關(guān)知識(shí)等，應(yīng)重視評(píng)價(jià)的多元化，可通過(guò)學(xué)生自評(píng)與帶教教師評(píng)價(jià)等進(jìn)行綜合打分。具體措施：①學(xué)員自我總結(jié)評(píng)價(jià)：可分階段或在進(jìn)修結(jié)束前進(jìn)行，以個(gè)人、學(xué)習(xí)小組或者宿舍為單位，對(duì)本階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容和效果查漏補(bǔ)缺，找出自己的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行書(shū)面總結(jié)與評(píng)價(jià)，為下一階段的學(xué)習(xí)指明方向，為進(jìn)修結(jié)束后的臨床工作打好基礎(chǔ)。②以問(wèn)卷調(diào)查和訪(fǎng)談的形式了解學(xué)員對(duì)參與式教學(xué)方法的感受和教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，及時(shí)將教學(xué)中存在的問(wèn)題、對(duì)教學(xué)的意見(jiàn)和建議迅速反饋給帶教教師，以進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)方法。③帶教教師考核：考察學(xué)員針對(duì)不同體型、病種的患者的手法操作、讀片、書(shū)寫(xiě)報(bào)告和臨床思維能力的掌握，并提出診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。這種評(píng)價(jià)不僅注重結(jié)果，而且注重過(guò)程。由于鼓勵(lì)被評(píng)者主動(dòng)參與評(píng)價(jià)，既可以激勵(lì)學(xué)員在學(xué)習(xí)中進(jìn)行自我表現(xiàn)，把評(píng)價(jià)的主體和權(quán)利還給學(xué)生，使學(xué)員在交流中學(xué)會(huì)相互評(píng)價(jià)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在相互評(píng)價(jià)中學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)和思考，又提高了帶教教師的教學(xué)水平。綜合上述，近幾屆來(lái)自于不同單位、不同層次的超聲心動(dòng)圖進(jìn)修醫(yī)師對(duì)進(jìn)修期間的教學(xué)效果十分滿(mǎn)意，學(xué)員的操作手法、超聲圖像判讀能力、診斷及鑒別診斷、心血管內(nèi)外科相關(guān)知識(shí)等均取得很大的進(jìn)步，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的帶教方式。

綜上所述，在超聲心動(dòng)圖的帶教過(guò)程中采取參與式教學(xué)法，改變學(xué)員被動(dòng)接受的傳統(tǒng)理念，全面實(shí)施以進(jìn)修醫(yī)師為中心的教學(xué)觀(guān)大大激發(fā)了學(xué)員的主觀(guān)能動(dòng)性，使其產(chǎn)生學(xué)習(xí)的愿望，并使學(xué)員的基礎(chǔ)理論和實(shí)踐水平同步提升，從而提高了學(xué)員的綜合素質(zhì)，取得了卓有成效的教學(xué)效果，收到了進(jìn)修醫(yī)師及其單位的一致好評(píng)，是一種可行性強(qiáng)并行之有效的教學(xué)方法。

［1］周其全，李維民，羅 榮，等.“參與式教學(xué)法”在高原軍事醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課教學(xué)中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（1）：181－183.

［2］單 穎.參與式教學(xué)方法在高校課堂教學(xué)中的應(yīng)用［J］.皖西學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，22（4）：154－156.

［3］湯冬玲，李 棟，田 嵩.參與式教學(xué)法的實(shí)施策略——基于臨床生化見(jiàn)習(xí)中的探索與實(shí)踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（5）：1038－1041.

［4］陳 倬，何怡華.超聲心動(dòng)圖進(jìn)修醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（3）：1－2.

［5］周芙玲，劉 原，張王剛.多種教學(xué)法在七年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科見(jiàn)習(xí)中的實(shí)踐與探索［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（4）：81－82.

［6］楊 佳.參與式方法在《衛(wèi)生管理學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（1）：71－73.