趙永先(綜述)，方克偉(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，昆明 650101)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)

女性盆底功能障礙性疾病的影像學(xué)新進(jìn)展

趙永先△(綜述)，方克偉※(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，昆明 650101)

摘要：女性盆底功能障礙性疾病(PFD)的發(fā)生與盆底解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。PFD包括的范圍很廣，臨床上通過詢問病史和體格檢查只能獲得一個(gè)大體診斷。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師對盆底解剖結(jié)構(gòu)有了新的認(rèn)識(shí)，也為PFD的診斷提供了幫助。該文主要介紹超聲、核磁共振成像、X線檢查以及影像尿動(dòng)力學(xué)等影像學(xué)技術(shù)在PFD診斷中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：盆底功能障礙性疾病；影像學(xué)；超聲；核磁共振成像

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction disease，PFD)是盆底損傷或功能退化等導(dǎo)致的盆腔臟器位置和功能的異常，主要包括盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、糞失禁、盆腔臟器脫垂引起的慢性疼痛綜合征及產(chǎn)后功能綜合征等。PFD是中老年女性的常見病[1-3]，其對患者的生活質(zhì)量有較大影響[4]。當(dāng)前，研究者們開始重視PFD發(fā)生、發(fā)展的解剖學(xué)機(jī)制，尤其是近年來盆底影像學(xué)的發(fā)展，人們開始以多元化的角度去觀察、研究盆底解剖的改變與PFD的關(guān)系，試圖利用盆底影像學(xué)闡述PFD的解剖學(xué)機(jī)制，以便更好地診斷和治療PFD?，F(xiàn)對PFD的影像學(xué)研究進(jìn)展綜述。

1PFD的超聲檢查

1.1傳統(tǒng)二維超聲檢查傳統(tǒng)二維超聲在PFD診斷中的作用主要以測量超聲圖像參數(shù)為主，主要反映排尿各時(shí)間點(diǎn)尿道和膀胱頸的位置及活動(dòng)度。傳統(tǒng)超聲檢查方式有經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)陰道直腸，經(jīng)腹路徑在不影響盆腔組織形態(tài)的情況下可良好的顯示膀胱、尿道等，測量準(zhǔn)確；經(jīng)陰道或直腸所獲得的圖像比其他路徑更清晰，但是該路徑會(huì)壓迫盆腔組織，影響測量的準(zhǔn)確性；測量尿道長度、斜度、膀胱尿道后角大小、膀胱頸與恥骨弓的距離通常選用經(jīng)會(huì)陰途徑，陰道內(nèi)氣體可影響測量結(jié)果[5]。不管何種途徑，普通超聲在盆底檢查中具有安全、便宜、患者更易耐受等優(yōu)勢，是臨床疾病篩查與診斷最常見的檢查方式。目前，經(jīng)會(huì)陰超聲有作為一線診斷工具取代排便造影及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的趨勢[6]。

1.2三維超聲三維超聲能顯示盆底結(jié)構(gòu)的立體形態(tài)，其是基于二維超聲，應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)將下尿路的矢狀面、橫斷面及冠狀面重構(gòu)成立體形態(tài)。借助三維超聲可以很容易地測量α角、β角、γ角以及H線，其可以量化影像。應(yīng)用三維超聲檢測發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)下PFD女性患者做Valsalva動(dòng)作時(shí)，α角、β角以及H線明顯下降，γ角明顯升高(均P<0.01)；正常情況下做Valsalva動(dòng)作時(shí)，隨意肌收縮，α角增大，恥骨直腸肌和肛門括約肌松弛，β角增大、γ角縮小，且H線>0.5 cm；但在PFD患者中，正好相反[7]。α角、β角、γ角以及H線的測量為臨床診斷PFD提供了參考。進(jìn)行肛提肌評價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，SUI患者肛提肌厚度為(8.45±1.62) mm，而正常人為(10.57±1.29) mm，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)[8]。根據(jù)肛提肌的異常程度進(jìn)行評分發(fā)現(xiàn)：肛提肌損傷類型與脫垂階段呈正相關(guān)，3度脫垂以內(nèi)的患者得分<6，4度脫垂以內(nèi)的患者得分<9，中度肛提肌損傷患者較輕度者發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)增大3.2倍[9]。三維超聲發(fā)現(xiàn)，懷孕后期與未生育女性相比，靜息期時(shí)懷孕女性提肌裂孔較未生育女性增大27%，Valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí)裂孔增大41%，尿道移動(dòng)度增加了64%～91%[10]。三維超聲能從任意角度對盆底進(jìn)行連續(xù)、詳細(xì)的觀察，并能清晰顯示病變部位與周圍臟器的空間關(guān)系。雖然三維超聲與CT或MRI比仍存在一定差距，但其通過對三維數(shù)據(jù)的量化分析可對女性靜息時(shí)和Valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí)所檢查的器官進(jìn)行準(zhǔn)確的體積測量。

1.3四維超聲由于三維超聲只能產(chǎn)生一個(gè)靜態(tài)的立體圖像，所以四維超聲成像技術(shù)被引入。四維超聲成像技術(shù)對盆底成像技術(shù)有重要影響，四維超聲可以提供時(shí)間軸向的影像，相當(dāng)于一個(gè)動(dòng)態(tài)的三維超聲成像，這意味著對體積超聲數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集。利用四維超聲可對已有盆底功能障礙癥狀和體征的患者進(jìn)行提肌裂孔及恥骨直腸肌撕裂的測量。恥骨直腸肌撕裂與脫垂癥狀及體征的發(fā)生相關(guān)，但恥骨直腸肌撕裂不能證明提肌裂孔與脫垂癥狀的關(guān)系[11]。應(yīng)用四維超聲可以更加直觀地觀測分娩過程中肛提肌的撕裂過程，為研究不同分娩方式對肛提肌及提肌裂孔的影響提供了證據(jù)，而這些因素正是PFD的危險(xiǎn)因素[12]。目前，四維超聲僅用于研究，在臨床上的應(yīng)用還不被推薦。

超聲技術(shù)帶來的三維成像并沒有MRI、CT等成像技術(shù)直觀，因此也只是提供一些參數(shù)鑒別疾病。

2PFD的MRI檢查

2.1常規(guī)MRI檢查MRI具有良好的軟組織分辨率，其對早期診斷無癥狀PFD、尿失禁以及評估盆底重建手術(shù)的療效有重要參考價(jià)值。Lammers等[13]認(rèn)為，MRI測量比其他影像檢查可靠。高分辨率MRI可很好地顯示女性尿道周圍韌帶[14]。利用MRI觀察還發(fā)現(xiàn)，有陰道切開術(shù)或陰道脫垂重建手術(shù)史的患者，恥骨直腸肌撕裂及其撕裂后導(dǎo)致的盆腔臟器脫垂的發(fā)生率增加[15]。一方面，只有適當(dāng)?shù)拿}沖序列與多種成像參數(shù)結(jié)合才可以清楚地反映病變組織的大小、病變的程度、病變的特征以及正常組織與病變組織，才能在一定程度上反映病變本身的理化特征；另一方面，除多方位的直接成像外，MRI還可進(jìn)行一些功能成像，以助于病變的檢出及功能分析。核磁共振脂肪抑制成像術(shù)、水成像術(shù)以及磁共振電影等新技術(shù)的應(yīng)用則更好地提高了空間時(shí)間分辨力，對動(dòng)態(tài)觀察盆腔臟器脫垂有重要意義。MRI還可有效區(qū)分單純性和復(fù)雜性SUI，對于單純性SUI患者，行經(jīng)閉孔膀胱頸懸吊術(shù)可治愈；對于復(fù)雜性SUI，單純經(jīng)閉孔膀胱頸懸吊術(shù)不能完全緩解癥狀，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，應(yīng)同時(shí)實(shí)施盆腔修復(fù)術(shù)方能改善患者的癥狀，并避免術(shù)后復(fù)發(fā)[16]。因此，MRI 對手術(shù)方式的選擇具有重要參考價(jià)值。對PFD患者進(jìn)行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，PFD患者坐骨棘間徑與健康人明顯不同，其特征是中盆腔中間板與坐骨外側(cè)附近恥骨下弓比例擴(kuò)大，肛提肌下側(cè)的附著點(diǎn)相應(yīng)橫向位移。這些橫向位移可導(dǎo)致骨盆底肌肉以及結(jié)締組織壓力增大，增加了女性發(fā)生PFD的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

2.2動(dòng)態(tài)MRI目前，動(dòng)態(tài)MRI成像研究的焦點(diǎn)集中在恥尾線、H線以及M線。正常人在靜息期和收縮期時(shí)，前中盆的基礎(chǔ)均高于恥尾線；在盆底肌肉拉緊時(shí)，盆底可下降至恥尾線下3 cm，動(dòng)態(tài)盆底MRI可以探測和描述盆底形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的異常[18]。由于盆腔中脫垂的器官只有在腹壓增加時(shí)才會(huì)脫離正常位置，因此，患者在做用力排便動(dòng)作時(shí)的動(dòng)態(tài)MRI影像對于脫垂臟器的觀測更為合適。動(dòng)態(tài)MRI可以充分證明恥骨直腸肌肉撕脫為盆底臟器脫垂的危險(xiǎn)因素[19-20]。

2.3彌散張量成像和纖維跟蹤技術(shù)彌散張量成像和纖維跟蹤技術(shù)作為新興技術(shù)，在PFD中盆底支持結(jié)構(gòu)的評價(jià)研究中有重要地位，靜態(tài)的和動(dòng)態(tài)的MRI技術(shù)已經(jīng)用于盆底支持結(jié)構(gòu)異常的診斷，彌散張量成像和纖維跟蹤成像技術(shù)可以使各向異性組織(如肌纖維等)三維成像，可顯示盆底支持組織畸形的顯微結(jié)構(gòu)，Zijta等[21-22]利用這種技術(shù)對盆底支持組織進(jìn)行了研究，為女性盆底組織的細(xì)微變化引起的PFD提供了更多的證據(jù)。

3PFD的X線檢查

用于女性泌尿生殖系統(tǒng)的X線檢測包括排便造影及膀胱造影，動(dòng)態(tài)膀胱顯影錄像可以動(dòng)態(tài)、連續(xù)地觀察膀胱頸的變化。有學(xué)者比較排便造影與MRI的異同發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)時(shí)直腸脫垂患者這兩種影像學(xué)檢查方法比較存在差異，而括約肌張力減退、功能紊亂患者這兩種影像學(xué)方法比較無明顯差異；在排便時(shí)和未排便時(shí)，括約肌松弛、功能紊亂患者無顯著差異，而脫肛、直腸脫垂、子宮脫垂及膀胱脫垂患者存在顯著差異[23]。這兩種影像學(xué)檢查方法均可以觀察括約肌隨意收縮階段，在排泄階段則無明顯差異，但均可明顯鑒別恥骨直腸肌持續(xù)收縮階段。這兩種技術(shù)均存在不足，兩者聯(lián)合可提高診斷的準(zhǔn)確率。

4PFD的影像尿動(dòng)力學(xué)

影像尿動(dòng)力學(xué)(video-urodynamic，VUD)是將尿路影像與尿動(dòng)力學(xué)同步結(jié)合，同步顯示排尿時(shí)尿道的功能和形態(tài)，包括排尿時(shí)膀胱尿道的形態(tài)、上尿路有無反流積水、尿路有無畸形、排尿期膀胱頸口是否開放等形態(tài)變化，可以更好地了解下尿路的病理生理情況，為下尿路排尿障礙疾病提供鑒別診斷及治療依據(jù)[24]。研究顯示，伴有下尿路癥狀和尿道感染的膀胱輸尿管逆流患者，通過VUD可以明確診斷，其也可對先天性反流進(jìn)行早期篩查[25]。

5小結(jié)

近年來，盆底影像學(xué)有了飛速發(fā)展，由常規(guī)二維超聲發(fā)展到四維超聲、MRI掃描技術(shù)及成像方法不斷改進(jìn)、影像尿動(dòng)力學(xué)被廣泛應(yīng)用，目前可根據(jù)患者的影像資料深入了解PFD的解剖學(xué)改變，更好判斷PFD的類型及程度，以指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂，提高手術(shù)成功率、減少或避免術(shù)后并發(fā)癥、判斷手術(shù)療效、指導(dǎo)功能鍛煉。遺憾的是，臨床常用的CT技術(shù)，在這方面的研究還很少，有必要探討其在PFD中應(yīng)用的可行性及實(shí)用性。

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Imaging Advances in Female Pelvic Floor Dysfunction DiseaseZHAOYong-xian,FANGKe-wei.(AreaTwoofDepartmentofUrology,theSecondHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China)

Abstract：The occurrence of female pelvic floor dysfunction disease(PFD) is closely related to anatomic structure of pelvic floor.PFD includes many diseases,and medical history and physical examination could only provide a gross diagnosis.With the development of imaging technique,clinicians have deeper understanding of the pelvic floor,providing basis for PFD diagnosis.Here is to introduce the application of ultrasound,magnetic resonance imaging,X ray,and imaging urodynamics on PFD diagnosis.

Key words：Pelvic floor dysfunction disease; Imaging; Ultrasound; Magnetic resonance imaging

收稿日期：2014-12-22修回日期：2015-04-28編輯：辛欣

基金項(xiàng)目：云南省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011FZ125)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.038

中圖分類號(hào):R699.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)22-4134-03