朱彥霖　蔣　麗　廣西婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科, 廣西南寧市　530001

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2例腹腔妊娠臨床分析

朱彥霖蔣麗廣西婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科, 廣西南寧市530001

摘要目的：分析腹腔妊娠的特點(diǎn)和治療現(xiàn)狀。方法：對(duì)我院婦產(chǎn)科2012年收治的2例腹腔妊娠病例臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)行分析。結(jié)果：2例腹腔妊娠患者的臨床表現(xiàn)均被診斷為宮外孕，但無(wú)法確診為腹腔妊娠，臨床癥狀不典型,極容易誤診。結(jié)論：腹腔妊娠在廣西十分罕見(jiàn)，臨床癥狀表現(xiàn)多為宮外孕體征, 術(shù)前診斷困難,目前，治療腹腔妊娠的方式仍以手術(shù)治療為主。

關(guān)鍵詞腹腔妊娠誤診手術(shù)治療

腹腔妊娠是指位于子宮、輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠[1], 臨床上比較罕見(jiàn)而且?guī)в形ｋU(xiǎn)性的異位妊娠。根據(jù)近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率差異較大, 一般見(jiàn)于1∶400～1∶50 000 次分娩[2], 大概占所有的異位妊娠病例的1%以?xún)?nèi),孕產(chǎn)婦死亡率差異也較大，為0.5%～18.0%。腹腔妊娠也有胎兒存活的報(bào)道, 腹腔妊娠胎兒存活率很低，死亡率甚高,為40%～95%[2]。我院2012年間收治腹腔妊娠病例2例, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

1.1病例1患者26歲，因異位妊娠術(shù)后23d，下腹疼痛7h入院。無(wú)陰道流血、畏寒、頭暈、惡心、胸悶、心悸等不適。入院后HCG 1 347.30mIU/ml，B超示：子宮內(nèi)膜厚0.8cm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊回聲，盆腔探及一混合型包塊約7.7cm×3.4cm×4.4cm，邊界模糊，內(nèi)回聲不均。子宮前方及后方分別探及游離液性暗區(qū)3.2cm×1.5cm，4.6cm×1.6cm，內(nèi)見(jiàn)密集光點(diǎn)回聲，左右髂窩、肝腎隱窩分別探及游離液性暗區(qū)，深度分別為1.8cm、2.4cm、3.0cm、1.7cm，內(nèi)見(jiàn)密集光點(diǎn)。血常規(guī)：WBC 14.0 ×109個(gè)/L，Hb 109g/L，凝血功能正常。行腹腔鏡下腹腔妊娠切除術(shù), 手術(shù)順利, 術(shù)后第3天HCG 降至115.2mIU/ml。

1.2病例2患者31歲, 胚胎移植術(shù)后17d，腹痛伴陰道流血半天入院。入院后急查HCG 2 338mIU/ml，P 48.35nmol/L，E2584.2pmol/L。B超示：子宮內(nèi)膜厚1.2cm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊回聲，左卵巢內(nèi)見(jiàn)一液性暗區(qū)2.3cm×1.7cm×1.9cm，邊界尚清，內(nèi)透聲好。左附件區(qū)(子宮后方)。盆腔積液0.7cm×3.1cm(子宮前方)，1.1cm ×2.4cm(子宮后方)。行腹腔鏡下腹腔妊娠切除術(shù), 手術(shù)順利, 術(shù)前HCG 7 678mIU/ml，術(shù)后第1天HCG降至3 670mIU/ml。

2討論

腹腔妊娠是異位妊娠的一種，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。原發(fā)性腹腔妊娠在臨床上非常少見(jiàn), 指的是卵細(xì)胞直接在女性腹腔內(nèi)受精、種植和生長(zhǎng)發(fā)育。腹腔妊娠發(fā)病機(jī)制在目前存有爭(zhēng)議。很多專(zhuān)家認(rèn)為，腹腔妊娠是指輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管破裂或子宮破裂后，胚胎二次著床的結(jié)果。但在臨床上，普遍認(rèn)為真正的原發(fā)性腹腔植入必須滿(mǎn)足Studdiford的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在文獻(xiàn)回顧中發(fā)現(xiàn)，臨床上最常見(jiàn)的腹腔妊娠部位大多集中在直腸子宮窩后部，其次依次出現(xiàn)在輸卵管系膜、大網(wǎng)膜、腸、腸系膜以及盆腔和腹腔壁，還包括直腸子宮窩的前部和腹膜。當(dāng)然，除了常見(jiàn)的部位，腹腔妊娠也可植入在腹部及以外的任何地方，包括腹膜后間隙、肝、脾、闌尾，甚至肺臟。這些非常罕見(jiàn)腹腔妊娠，明確診斷需建立在手術(shù)干預(yù)基礎(chǔ)上方可確診。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道, 腹腔妊娠的危險(xiǎn)因素很多，其中包括不孕史、人工流產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠史、體外授精配子輸卵管內(nèi)移植手術(shù)、盆腔炎性疾病等。對(duì)于繼發(fā)性腹腔妊娠患者, 一般在停經(jīng)后，大部分有突然下腹疼痛史, 少數(shù)患者因腹痛劇烈繼而出現(xiàn)休克癥狀, 這種突發(fā)的疼痛是因?yàn)楦骨环N植部位缺乏AS反應(yīng), 沒(méi)有充分蛻膜化造成種植部位出血而引起的[2]。血HCG對(duì)腹腔妊娠的診斷價(jià)值，在很多文獻(xiàn)報(bào)道中都未曾涉及，但是其常作為治療后的隨訪(fǎng)，通過(guò)術(shù)后血HCG下降水平來(lái)判斷其愈后情況。本案2例患者檢測(cè)血HCG值均較高，有些文獻(xiàn)報(bào)道中腹腔妊娠血HCG值很低, 造成血HCG低的原因可能是腹腔妊娠胚囊生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境較差,發(fā)育不良造成的，而本組案例中，血HCG值都較高，所以HCG值并不能作為有效判斷腹腔妊娠的依據(jù)，由于腹腔內(nèi)環(huán)境差, 故胚胎發(fā)育到足月活胎者極少見(jiàn)。在腹腔妊娠診斷中，B超操作簡(jiǎn)便易行,是臨床上診斷早期腹腔妊娠比較理想的方式。上述提到的幾個(gè)檢查，雖可有效提示腹腔妊娠, 但均無(wú)法通過(guò)上述辦法確診。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō), 對(duì)腹腔妊娠的高度警惕可以幫助減少腹腔妊娠的漏診或誤診, 提高臨床診斷率。我院報(bào)道的2例患者，入院后即行B 超檢查, B超結(jié)果均顯示宮腔未見(jiàn)孕囊, 盆腹腔有陰影, 但均無(wú)法明確診斷腹腔妊娠, 因臨床條件限制，所有患者都未行MRI檢查, 最終確診的手段為手術(shù)探查。腹腔妊娠的死亡率很高，根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，能通過(guò)腹腔妊娠存活的案例非常少，并且伴隨著嚴(yán)重的并發(fā)癥：如腹腔大出血、膿毒血癥、腸梗阻、成人呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、肺水腫、腹腔空腔臟器的穿孔或瘺道形成[3]。所以一旦確診為腹腔妊娠, 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)終止妊娠。手術(shù)方式選擇根據(jù)孕期長(zhǎng)短及胎盤(pán)種植情況決定, 治療中，最重要的是控制術(shù)中出血和術(shù)后的感染。在文獻(xiàn)報(bào)道中，有部分患者腹腔妊娠的時(shí)間比較長(zhǎng)，則選擇開(kāi)腹手術(shù)治療。治療的重點(diǎn)為防止術(shù)后腹腔感染的發(fā)生, 加強(qiáng)抗炎治療。我院2例患者均為早期腹腔妊娠,胎盤(pán)還未形成,處理方法是行妊娠物切除術(shù),術(shù)中未見(jiàn)到子宮附件的明顯異常，均行腹腔鏡手術(shù), 術(shù)后HCG下降滿(mǎn)意，傷口恢復(fù)良好。

綜上所述, 腹腔妊娠是臨床上一種非常罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型的異位妊娠。血HCG、B超等檢查有助于早期診斷。對(duì)于早期腹腔妊娠的患者，如果不能通過(guò)輔助手段確診，可行腹腔鏡手術(shù)探查性治療。由于目前沒(méi)有診斷腹腔妊娠有效的手段，臨床醫(yī)務(wù)人員提高對(duì)腹腔妊娠的認(rèn)識(shí)和警惕性，有利于早期診斷和治療。

參考文獻(xiàn)

[1]曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1452-1453.

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[3]Naim NM,Ahmad S,Siraj HH,etal.Advanced abdominal pregnancy resulting from late uterine rupture〔J〕.Am College Obstet Gynecol,2008,111(2):502-504.

(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2014-12-22

中圖分類(lèi)號(hào)：R714.22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)17-2361-02