王學(xué)勤，李豐林，張維國

(甘肅省民樂縣中醫(yī)院，甘肅 民樂 734500)

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中藥藥物性肝損害研究進(jìn)展

王學(xué)勤，李豐林，張維國

(甘肅省民樂縣中醫(yī)院，甘肅 民樂 734500)

通過分析大量臨床資料，總結(jié)臨床常見導(dǎo)致肝損害的中藥及其臨床表現(xiàn)、病因和可能發(fā)病機(jī)制，并介紹防治方法，供臨床工作者借鑒和參考。

中藥；藥物性肝損害；研究進(jìn)展

中藥是我國傳統(tǒng)文化的瑰寶，是人們長期與疾病斗爭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為人民群眾的健康保健作出了巨大貢獻(xiàn)。近年來，人們健康生活對中藥及其制劑的需求日益增大，但在臨床中其引起肝損害的報(bào)道亦有增多之勢。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，中藥所致的肝損害占臨床藥物性肝損害總病例的4.8%～74.14%。中藥引起的肝損害發(fā)病數(shù)量和危害程度已是不容忽視的問題，重視中藥的肝毒性，對保證用藥安全，減少和杜絕藥物性肝病具有重要的意義。

1 中藥肝損害概況

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，劉麗萍[1]總結(jié)我國1985-1998年間323例藥物性肝損害病例中,中藥有55例，占17.03%，中藥引起肝損害的比例僅次于抗菌藥物而居第2位，提示中藥引起的肝損害不容忽視。吳苑珊等[2]檢索1990-2001年《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》,收集藥物性肝損害509例，其中中藥所致肝損害有102例，占總藥物性肝損害例數(shù)的20.04%，并認(rèn)為聯(lián)合用藥品種越多越易引起肝損害。而鄧培媛[3]在報(bào)道本院1993-1997年5年收治的116例藥物性肝病中，中藥所占的比例更是高達(dá)74.14%，并建議今后將治療骨關(guān)節(jié)疾患和皮膚病的中(成)藥列為重點(diǎn)監(jiān)察藥物。劉旭東等[4]檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫2003-2008年全部文獻(xiàn)，收集中藥藥源性肝損害1 848例，占總藥源性肝損害例數(shù)的20.97%，發(fā)病率僅次于抗結(jié)核藥，提示對中(成)藥及保健品可能出現(xiàn)的危害應(yīng)引起足夠重視。據(jù)劉平等[5]報(bào)道,中藥所致的肝損傷占臨床藥物性肝損傷總病例的4.8%～32.6%，與沒有遵照中醫(yī)藥辨證施治基本要求，亂用、誤用有關(guān)，中藥本身的不良反應(yīng)亦不可忽視。

從上述所報(bào)道的內(nèi)容看出，中藥引起的肝損害占4.8%～74.14%不等，多家報(bào)道中藥肝損害占藥物性肝損害的20%左右，而且有逐年上升的趨勢，中藥不良反應(yīng)報(bào)告的數(shù)量和涉及品種數(shù)量亦有增多趨勢。

2 常見致肝損害中藥

目前已有報(bào)道肝損害的單味中藥有：何首烏、黃藥子、雷公藤、蒼耳子、蜈蚣、川楝子、苦楝子、芫花、草烏頭、土三七、鴉膽子、五倍子、白及、防己、青黛、姜半夏、密陀僧、蒲黃、麻黃、商陸、常山、黎蘆、罌粟、蒼術(shù)、合歡皮、土荊芥、大風(fēng)子、魚膽、蜈蚣、蟾蜍、朱砂、斑蝥、穿山甲、雄黃、砒石等。

已有報(bào)道導(dǎo)致肝損害的復(fù)方和中成藥有: 大柴胡湯、小柴胡湯、防風(fēng)通圣散、疳積散、雷公藤多甙、雷公藤片、壯骨關(guān)節(jié)丸、追風(fēng)透骨丸、復(fù)方青黛丸、壯骨伸筋膠囊、骨仙片、牛黃解毒片、天麻丸、消銀丸、克銀丸、白癜風(fēng)膠囊、消核片、華佗再造丸、大活絡(luò)丹、穿山甲片、逍遙丸、連翹敗毒丸、消癬寧、安絡(luò)丸、昆明山海棠片等。

3 中藥致肝損害臨床表現(xiàn)

從目前文獻(xiàn)回顧和臨床資料總結(jié),中藥引起肝損害的臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為全身癥狀和急性肝損害，臨床癥狀有：乏力、黃疸、惡心和肝區(qū)痛等；實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為肝功能異常。謝華等[6]總結(jié)26例因中藥藥物性肝損害住院患者，臨床表現(xiàn)依次為：乏力26例，納差20例，黃疸21例，右季肋不適15例，右季肋脹痛11例、皮膚瘙癢18例，皮疹14例；其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高較明顯，占92.3%，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等也有不同程度的升高。王錦燕[7]分析近10年文獻(xiàn)資料后認(rèn)為中藥引起肝損害主要表現(xiàn)為乏力、食欲不振、黃疸,有些患者可同時(shí)出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢等。徐厚明[8]總結(jié)江蘇省2003-2010年142例中藥藥物性肝損害病例，臨床表現(xiàn)依次為：乏力46例，納差18例，黃疸23例，惡心、嘔吐17例，轉(zhuǎn)氨酶升高87例，皮膚瘙癢9例，皮疹6例。上述癥狀、體征很難與病毒性肝炎相鑒別，初診誤診率較高，臨床上應(yīng)注意詢問病毒性肝炎流行病學(xué)史和患者用藥史；而且用藥時(shí)間延長，藥物性肝損害程度越重，用藥種數(shù)越多，導(dǎo)致藥物性肝損害病例越多，且損傷程度越深，藥物超劑量與肝損害成正比[9]。

4 中藥引起肝損害的病因與可能機(jī)制

4.1 病因

4.1.1 中藥因素 人們對中藥的認(rèn)識存在誤區(qū)，“天然藥物無毒性”是宣傳誤導(dǎo)。“是藥三分毒”，中藥的毒性在歷代本草、醫(yī)書中均有明確的論述，如破瘀散結(jié)以及殺蟲類中藥不宜久服，久服易傷正氣，應(yīng)“中病即止”。中藥的化學(xué)成分和藥理活性非常復(fù)雜，除直接損傷肝臟的化學(xué)成分外，在體內(nèi)代謝產(chǎn)生有毒性的中間代謝產(chǎn)物也可能損傷肝臟。

4.1.2 患者因素 患者自服、誤服或迷信某些中(成)藥或秘方、偏方，在未經(jīng)中醫(yī)師指導(dǎo)下辨證用藥，用量過大，或用藥時(shí)間過長而引起肝損害。因年齡或健康狀況不同，如老人、小兒、體弱、孕產(chǎn)婦及肝腎功能障礙者，都較易引起中毒反應(yīng)。少數(shù)人因個(gè)體差異，常規(guī)劑量也可發(fā)生毒性反應(yīng)。

4.1.3 醫(yī)源性因素 不按照中醫(yī)辨證論治的基本特征使用中藥或中成藥，違反配伍禁忌(十八反、十九畏等)，按照西醫(yī)西藥的思維使用中藥是導(dǎo)致中藥副作用的重要原因。

4.2 發(fā)病機(jī)制

4.2.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識 歷代中醫(yī)學(xué)著作中雖沒有關(guān)于藥物性肝病的確切記載，但根據(jù)其發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“積聚”“藥物毒”等病證范疇；其直接病因?yàn)楦惺芩幎局埃瑥垙恼度彘T事親》提出“藥邪”的觀點(diǎn)；病位在肝，涉及脾、胃、膽、心、腎等臟腑，病機(jī)關(guān)鍵為肝失疏泄、脾失健運(yùn)等。

4.2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中藥所含的毒素及其代謝產(chǎn)物在肝臟內(nèi)達(dá)到一定濃度干擾細(xì)胞代謝，對肝臟產(chǎn)生直接毒害作用，如長期服用大黃、澤瀉,可干擾膽紅素代謝而出現(xiàn)黃疸；超量或長期服用黃藥子、雷公藤、川楝子等，即可引起中毒性肝炎而出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)痛等癥狀和肝功能異常。

5 中藥所致肝損害的防治

5.1 重在預(yù)防

正確認(rèn)識中藥的肝毒性。中藥具有藥理和毒理作用雙重性，用之得法，能防病治病，用之不當(dāng)，則會引起各種不良后果。要合理用藥，正確認(rèn)識中藥的毒性，嚴(yán)格劑量、療程、給藥途徑等環(huán)節(jié)，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下辨證施治，嚴(yán)格遵守配伍禁忌，防止中毒的發(fā)生。對有過敏史，營養(yǎng)不良及年老體弱、肝腎功能不全者應(yīng)特別注意，盡量避免酒后或饑餓狀態(tài)下服藥。加強(qiáng)中藥生藥及其制劑的嚴(yán)格控制，完善和規(guī)范中藥生產(chǎn)、加工炮制、保存過程中的質(zhì)量控制和規(guī)范管理。政府應(yīng)建立規(guī)范、高效的中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度和體系，臨床醫(yī)生和藥師發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)反饋不良反應(yīng)信息。

5.2 治療

立即停用致病中藥；臥床休息，應(yīng)用維生素B族及維生素C，密切檢測肝功能等指標(biāo)；選擇合理保肝藥治療。中醫(yī)藥治療：在中醫(yī)理論指導(dǎo)下行辨證施治和中藥特效解毒藥的應(yīng)用如防風(fēng)、甘草解蒼耳子、曼陀羅中毒等。人工肝和肝移植支持系統(tǒng)是基于培養(yǎng)肝細(xì)胞的體外肝支持，其不僅可以部分彌補(bǔ)肝臟的解毒功能，還可產(chǎn)生凝血因子；藥物性肝衰竭患者肝移植后生存率可達(dá)60%～90%。因此，人工肝支持系統(tǒng)和肝移植可提高因藥物性肝病致肝衰竭患者的存活率。

[1] 劉麗萍,吳素體.323例藥源性肝損害病例分析[J].中國臨床藥學(xué)雜志，1999,8(5):306-308.

[2] 吳苑珊,鄭企琨,黎月玲，等.509例藥源性肝損害文獻(xiàn)分析[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2002,4(6):364-368.

[3] 鄧培媛,傅琪.116例藥源性肝損害分析[J].藥物流行病學(xué)雜志,2010,7(3):142-145.

[4] 劉旭東,王炳元.我國藥物性肝損害2003-2008年文獻(xiàn)調(diào)查分析[J].臨床誤診誤治,2010,23(5):487-488.

[5] 劉平,袁繼麗，倪力強(qiáng).重視中藥的肝損傷問題[J].中國新藥與臨床雜志,2007,26(5):388-392.

[6] 謝華,謝景文,賈正平，等.醫(yī)院中藥制劑致肝損害26例分析[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2008,29(3):227-228.

[7] 王錦燕.55例中藥致肝損害的病例分析[J].北京中醫(yī),2006,25(8):494-495.

[8] 徐厚明,倪俊杰.142例中藥引起肝功能異常病例分析[J].藥學(xué)與臨床研究,2011,19(3):275-276.

[9] 何瓊霞,鐘建平,李水法,等.中草藥致藥物性肝炎56例分析[J].浙江中醫(yī)雜志,2007,42(8):466-467.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-10-21

王學(xué)勤(1973-)，男，甘肅省民樂縣中醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合心血管科。

R285;R575

A

1673-2197(2015)05-0035-02

10.11954/ytctyy.201505016