李　飛(綜述)，劉曉程，劉志剛(審校)

(1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 研究生院，北京 100730； 2.泰達國際心血管病醫(yī)院心外科，天津 300457)

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Stanford B型主動脈夾層動脈瘤遠端裂口腔內(nèi)治療的處理策略

李飛1，2△(綜述)，劉曉程1，2※，劉志剛2(審校)

(1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 研究生院，北京 100730； 2.泰達國際心血管病醫(yī)院心外科，天津 300457)

摘要：Stanford B型主動脈夾層動脈瘤是臨床常見的一種威脅患者生命的主動脈疾病，其治療方式多樣。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)修復術(shù)已成為主動脈夾層動脈瘤治療的一種常規(guī)方式。目前，Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的腔內(nèi)修復治療一般不對夾層遠端裂口進行處理。但近期研究發(fā)現(xiàn)，主動脈夾層遠端裂口的處理對胸主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后主動脈真腔重構(gòu)和假腔的血栓化以及該病的預后均有重要意義。

關(guān)鍵詞：Stanford B型主動脈夾層動脈瘤；胸主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)；遠端裂口

主動脈夾層動脈瘤是指主動脈腔內(nèi)有一個或多個裂口，腔內(nèi)血液在血壓驅(qū)動下經(jīng)裂口將主動脈中層分離，在壁間形成有活動的血液假腔，假腔擴大膨出形成主動脈夾層動脈瘤[1]。根據(jù)發(fā)生的部位，Stanford分型將累及升主動脈的夾層定義為A型夾層動脈瘤，將僅累及降主動脈的夾層定義為B型夾層動脈瘤[2]。A型夾層動脈瘤的14 d病死率高達55%，應積極行外科手術(shù)治療[3]。而B型夾層動脈瘤的病情相對穩(wěn)定，治療方案可以選擇內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療以及主動脈腔內(nèi)修復術(shù)治療[4-5]。目前，B型夾層動脈瘤的腔內(nèi)修復治療一般不對夾層遠端裂口進行處理。但是研究發(fā)現(xiàn)，夾層遠端裂口處理后,主動脈真腔的重構(gòu)及假腔體積的減小對該病的預后有重要意義[6]。現(xiàn)就Stanford B型主動脈夾層遠端裂口腔內(nèi)治療的處理策略及研究進展予以綜述。

1主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)

自1999年國外學者報道應用覆膜支架治療主動脈夾層動脈瘤以來[7-8]，胸主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)(thoracic endovascular aneurysm repair,TEVAR)被廣泛應用于Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的治療[9-10]。相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)，TEVAR具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快等諸多優(yōu)勢。在Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的治療中，TEVAR患者的術(shù)后30 d病死率明顯低于單純外科手術(shù)治療的患者[11]。主動脈夾層形成后，高壓血流持續(xù)自原發(fā)裂口注入假腔，使假腔進一步撕裂并在遠端形成一個或多個繼發(fā)裂口，使真假腔壓力得以平衡。據(jù)此，TEVAR術(shù)中將覆膜支架置入主動脈真腔，隔絕主動脈夾層近端裂口，使高壓血流不再由近端裂口進入主動脈夾層假腔，假腔內(nèi)血流減少，并逐漸血栓化，達到對主動脈真腔重新塑形、恢復主動脈正常血流灌注的目的[7]。目前認為封閉近端裂口后，降主動脈假腔血流來源被切斷，假腔內(nèi)血液血栓化后，通過主動脈遠端繼發(fā)裂口進入假腔的血流也會顯著減少，腔內(nèi)承受的壓力降低，假腔內(nèi)徑并不會明顯增大。因此，運用TEVAR治療Standford B型主動脈夾層，夾層遠端裂口不是必須進行處理的。

2曠置主動脈夾層遠端裂口帶來的問題及積極治療的意義

隨著TEVAR的廣泛應用，對于TEVAR預后的研究發(fā)現(xiàn)，僅封閉夾層近端裂口不能有效降低假腔內(nèi)壓力、促進假腔內(nèi)血液的血栓形成及真腔重構(gòu)[12-13]。有學者通過建模分析證實，單純封閉夾層近端裂口后，若術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏及夾層遠端裂口向假腔內(nèi)反流，假腔內(nèi)壓力依然會增高，不能有效減少假腔內(nèi)血流，只有封閉全部裂口才能達到理想的治療效果[14-15]。TEVAR術(shù)后假腔內(nèi)血液反流及假腔內(nèi)血液不完全血栓形成可降低患者的遠期生存率[16-17]。Idrees等[18]對TEVAR 術(shù)后持續(xù)性的逆行性假腔灌注導致的假腔內(nèi)血栓化不完全的患者行二次手術(shù)，應用腔內(nèi)修復術(shù)封堵遠端裂口后，假腔內(nèi)血液均可完全血栓化，其明顯提高了患者的遠期生存率。因此，遠端裂口的處理對于TEVAR的治療效果有重要意義[19]。

3主動脈夾層遠端裂口的處理

隨著研究的深入，國內(nèi)外學者越來越關(guān)注主動脈夾層遠端裂口的處理方案，也提出了一些新的嘗試和理念[20]。根據(jù)Standford B型主動脈夾層遠端裂口存在的位置，可采用不同的腔內(nèi)治療方式。

3.1遠端裂口位于腹腔干動脈上方未累及腹腔干動脈對于位于腹腔干動脈上方但并未累及腹腔干動脈的遠端裂口可以選擇一枚長覆膜支架或兩枚覆膜支架重疊釋放封堵裂口。但是，較長的覆膜支架會封堵T8～T12胸椎節(jié)段的肋間動脈，可導致截癱的發(fā)生。為了降低發(fā)生截癱的風險，有以下經(jīng)驗可供參考：①TEVAR在局部麻醉下進行；②術(shù)中不要過度降壓，血壓維持在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下即可；③盡可能地保留患者左鎖骨下動脈；④術(shù)后密切監(jiān)護，當出現(xiàn)截癱征兆時，立刻行腰椎穿刺引流少量腦脊液。

3.2遠端裂口位于腹主動脈段貼近或累及內(nèi)臟動脈分支該區(qū)域的遠端裂口解剖關(guān)系非常復雜，因此對于遠端裂口的處理方案也更為多樣化。

3.2.1TEVAR聯(lián)合裸支架技術(shù)利用覆膜支架覆蓋夾層近端主要裂口，隔絕假腔近端血流來源，重構(gòu)主動脈真腔結(jié)構(gòu)；覆膜支架遠端置入裸支架可以促進主動脈真腔整體更好的重構(gòu)，保證遠端血供，同時壓縮遠端假腔，促進假腔內(nèi)血液血栓化[21-22]。裸支架可以保證內(nèi)臟重要的分支血管，但裸支架本身并不能隔絕夾層遠端裂口，對于尺寸較大、血流灌注多的遠端裂口，該技術(shù)往往不能達到理想的療效。

3.2.2開窗型覆膜支架技術(shù)該種支架最初是為近端錨定區(qū)不足的腹主動脈瘤腔內(nèi)治療所設(shè)計的，覆膜支架于腹腔重要分支血管處進行開槽或開窗，以保證分支血管的血流[23-24]。開窗型覆膜支架可以有效隔絕位于腹腔重要分支血管周圍的遠端裂口，同時可以保留分支血管的血供。該種支架為定制支架，定制周期較長，費用昂貴，手術(shù)操作技術(shù)要求高。但是，開窗型覆膜支架較普通覆膜支架可顯著降低患者因分支血管被封閉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。3D打印技術(shù)飛速發(fā)展，也為定制支架廣泛應用于臨床提供了更大的可能性[26]。

3.2.3煙囪技術(shù)腹主動脈煙囪技術(shù)最早同樣是被設(shè)計應用于治療近端錨定區(qū)不足的腹主動脈瘤[27-28]。一般選擇于腎動脈內(nèi)置入煙囪支架以保證腎動脈血流，煙囪支架與腹主動脈覆膜支架呈平行關(guān)系位于腹主動脈內(nèi)，但遠端裂口位于腹主動脈和重要臟器分支動脈夾角處則無法應用該技術(shù)。

3.2.4多層血流干擾器技術(shù)多層血流干擾器又稱為多層裸支架，是一種最新型的血管支架，該支架采用多層密網(wǎng)設(shè)計，無覆膜，通過干擾真腔血流、降低假腔內(nèi)壓力，促進假腔血栓化，但同時又不影響分支血管的血流，達到治療目的[29]。目前已有報道應用該技術(shù)治療胸腹主動脈瘤以及外周動脈瘤取得了不錯的效果[29-30]。但在主動脈夾層的治療中能否達到預期效果，尚需進一步研究。

3.2.5彈簧圈聯(lián)合裸支架技術(shù)應用彈簧圈處理夾層的遠端裂口，可明顯改善TEVAR術(shù)后假腔的持續(xù)灌注。經(jīng)遠端裂口向夾層假腔內(nèi)植入彈簧圈，同時于真腔內(nèi)置入裸支架隔絕裂口，避免彈簧圈經(jīng)裂口反流入真腔，達到治療目的[31-33]。但在遠端裂口水平的夾層假腔往往管腔較大，需應用大量的彈簧圈才能有效封堵，增加了治療費用。同時，該處假腔血流流速較快，對于手術(shù)操作精度要求極高，彈簧圈易被沖入真腔或分支內(nèi)臟血管導致誤栓的嚴重后果。

3.2.6封堵器聯(lián)合裸支架技術(shù)利用先天性心臟病介入封堵術(shù)的原理，有學者采用封堵器封堵主動脈夾層裂口，并取得了肯定的療效[34-35]。封堵器具有中央自膨性、可反復回收、操作簡便、封堵成功率高等諸多優(yōu)點，可以作為常規(guī)TEVAR的有益補充，將主動脈夾層的多個裂口同時處理。研究認為，利用封堵器封堵主動脈夾層遠端裂口需聯(lián)合裸支架應用，裸支架可以起到固定封堵器、防止其脫落的作用；同時裸支架可以對主動脈真腔塑形，避免封堵器位于真腔內(nèi)的盤片干擾真腔血流或誘發(fā)血栓形成[36]。但目前市場上使用的封堵器均為先天性心臟病設(shè)計，應用其封堵主動脈夾層裂口存在以下問題：①封堵器網(wǎng)眼過大，不易完全封堵血流；②封堵器兩端盤片較大，容易影響分支血管血流；③封堵器與內(nèi)膜裂口不易同軸排列，貼覆性欠佳，同時操作困難。

3.2.7雜交技術(shù)雜交技術(shù)，即利用外科手術(shù)先行內(nèi)臟動脈旁路移植術(shù)，再行胸腹主動脈腔內(nèi)修復術(shù)，完全隔絕主動脈夾層裂口。雖然該術(shù)式可以將主動脈夾層近端及遠端裂口利用覆膜支架同時隔絕，但是內(nèi)臟動脈旁路移植術(shù)手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多；國內(nèi)外雖均有報道利用該技術(shù)治療主動脈夾層，但腹腔重要內(nèi)臟動脈均應用旁路移植術(shù)風險大，長期預后有待觀察，同時該項技術(shù)難于推廣[37-38]。

3.3遠端裂口位于腎動脈開口遠部遠端裂口可位于腎下腹主動脈，也有部分位于髂動脈。對于單純位于腎下腹主動脈的遠端裂口，可以應用短覆膜支架進行隔絕，手術(shù)操作技術(shù)與TEVAR相當；對于單純位于髂動脈的遠端裂口可以應用腹主動脈支架系統(tǒng)的小腿支架進行封堵；而當腎下腹主動脈及髂動脈存在多個遠端裂口，TEVAR封閉近端裂口后，可應用腹主動脈動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)處理遠端裂口，目前腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)已被廣泛應用于腹主動脈瘤的治療，技術(shù)成熟，療效確切[39]。

4小結(jié)

應用TEVAR治療Stanford B型主動脈夾層動脈瘤已經(jīng)取得了令人鼓舞的成績，隨著研究的深入，對主動脈夾層近端裂口的處理技術(shù)已日臻完善。但是，對于主動脈夾層遠端裂口的處理尚處于探索階段。近期研究表明，處理遠端裂口能減少假腔內(nèi)血液的逆行性灌注、促進假腔內(nèi)的血栓形成、降低患者病死率[40]。為了進一步提高主動脈夾層腔內(nèi)治療的療效，改善主動脈夾層的預后，對于遠端裂口處理的研究必將成為Stanford B型主動脈夾層治療的重要研究方向。

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Endovascular Treatment-Strategies for Distal End-Tears of Stanford Type B Aortic Dissection AneurysmLIFei1,2，LIUXiao-cheng1,2，LIUZhi-gang2. (1.ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege,GraduateSchoolofPekingUnionMedicalCollege，Beijing100730，China；2.DepartmentofCardiacSurgery,TEDAInternationalCardiovascularHospital,Tianjin300457，China)

Abstract：Stanford B aortic dissection aneurysm is one of the most common life-threatening aortic emergencies,which has diverse treatments.With the developing of interventional therapy, endovascular aneurysm repair has become a conventional treatment.At present,most of endovascular aneurysm repairs do not cover exit-tears.However,recent studies discover that the coverage of distal end-tears has important significance for reshaping of true lumen and thrombosis of the false lumen,and the prognosis of the disease.

Key words:Stanford B aortic aneurysm dissection; Thoracic endovascular aneurysm repair; Distal end-tear

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-02-11編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.030

中圖分類號：R654.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3345-03