陳莉，葉少武，蔣永紅，鄧濤

(廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，梧州 543000)

華法林抗凝門診管理模式

陳莉，葉少武，蔣永紅，鄧濤

(廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，梧州 543000)

該文通過檢索近年來國內(nèi)、外相關(guān)文獻(xiàn)，對臨床藥師參與華法林抗凝個(gè)體化治療研究方面的論文進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)為建立華法林抗凝門診、推動(dòng)抗凝治療的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)提供參考。建立抗凝門診，臨床藥師協(xié)同醫(yī)師為患者制定個(gè)體化用藥方案，掌握華法林個(gè)體化用藥規(guī)律，促進(jìn)華法林抗凝的安全、合理應(yīng)用。

華法林；抗凝門診；臨床藥師

華法林是臨床最常用的口服抗凝藥物，用于預(yù)防及治療深靜脈血栓形成和肺栓塞；預(yù)防心房纖顫(房顫)、瓣膜性心臟病、人工瓣膜置換術(shù)后、心肌梗死等引發(fā)的血栓栓塞并發(fā)癥腦卒中或體循環(huán)栓塞的發(fā)生。華法林的抗凝治療往往受到食物、藥物、疾病狀態(tài)等因素的影響，必須定期檢查凝血功能，通過監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)，實(shí)施個(gè)體化給藥，否則會(huì)出現(xiàn)抗凝藥物劑量不足，而起不到預(yù)防及抗凝作用，或藥物過量引起出血等抗凝治療不良事件，導(dǎo)致治療失敗，甚至危及患者生命。因此，如何系統(tǒng)管理接受抗凝治療的患者，以保障華法林的合理應(yīng)用十分重要。

1 華法林的作用機(jī)制與臨床應(yīng)用

1.1 抗凝機(jī)制 華法林通過干擾維生素 K 依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ和Ⅹ的羧基化過程，從而發(fā)揮抗凝作用[1]。其抑制凝血因子合成的作用受給藥劑量影響，治療窗狹窄，個(gè)體化劑量變異大。

1.2 抗凝風(fēng)險(xiǎn) 臨床試驗(yàn)表明出血和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)均最低時(shí)，最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.0～3.0[2]，INR過高抗凝過度容易發(fā)生出血不良事件，過低抗凝不足容易引發(fā)血栓栓塞性疾病，所以在患者治療前和治療過程中應(yīng)注意評估出血風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評估結(jié)果確定相應(yīng)的治療方案[3]。

1.3 影響抗凝效果的因素 ①食物與藥物[4]：如菠菜、白菜等富含維生素K的食物，會(huì)降低抗凝效果；如廣譜抗菌藥物、抗心律失常藥[5]、口服降糖藥、胃酸分泌抑制藥、非甾體類抗炎藥以及中藥[6-7](如當(dāng)歸、丹參)等藥物均會(huì)增強(qiáng)抗凝作用。②疾病狀態(tài)：如肝功能低下、外傷、感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等可增強(qiáng)抗凝作用。③年齡、體質(zhì)量以及遺傳基因(CYP2C9、VKORC1)的多態(tài)性對華法林的代謝、劑量及抗凝血作用均有影響[8]。

1.4 不良反應(yīng) 華法林在治療過程中常發(fā)生的不良反應(yīng)為出血，又分為輕度出血和嚴(yán)重出血；罕見不良反應(yīng)有皮膚壞死和脫發(fā)[9]。不同程度的出血發(fā)生率與INR高低有密切關(guān)系[10]：當(dāng)INR值升至3.0～4.4時(shí)，出血概率增加1倍；升至4.5～6.9時(shí)，出血率增加4倍；>7.0則增加5倍，且越高越容易導(dǎo)致死亡；而INR為正常值時(shí)，出血的不良反應(yīng)往往為外傷、胃腸道或者泌尿系統(tǒng)潛在的損傷誘發(fā)。

目前雖有達(dá)比加群、利伐沙班等抗凝新藥上市，但是由于適應(yīng)證的限制或價(jià)格問題尚不能完全取代華法林。而華法林治療合理性和安全性受多種因素影響，從而使得監(jiān)測INR調(diào)整華法林的劑量避免發(fā)生嚴(yán)重不良事件導(dǎo)致抗凝失敗成為一項(xiàng)艱巨而重大的任務(wù)。有報(bào)道指出，我國房顫患者接受華法林進(jìn)行常規(guī)抗凝的治療率低于3%，甚至還有部分患者使用抗凝療效甚微的阿司匹林腸溶片等抗血小板藥物預(yù)防房顫并發(fā)癥腦卒中的發(fā)生，尤其需要注意的是無任何卒中預(yù)防措施保護(hù)的這類患者達(dá)50%以上；相反，在歐洲，華法林的平均使用率有50%～60%[11]。存在如此大的差距，學(xué)者認(rèn)為原因在于華法林抗凝管理模式的不同，在美國，為了更好管理口服抗凝藥物，一般是建立抗凝門診來規(guī)范化管理，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[12]；國內(nèi)對于華法林的臨床應(yīng)用雖已有華法林應(yīng)用的中國專家共識(shí)做了規(guī)范性描述[13]，但醫(yī)療單位中并沒有專屬部門來管理。因此，急需建立華法林使用規(guī)范化管理模式以提高使用率和抗凝治療的達(dá)標(biāo)率，并降低患者的出血和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2 國內(nèi)外華法林抗凝管理的現(xiàn)狀

2.1 國外抗凝管理模式 北美、歐洲、亞洲許多國家為了改變過去的抗凝治療管理模式，解決持續(xù)性監(jiān)護(hù)不足、缺乏對患者用藥教育、患者依從性差等問題，逐步建立起專屬部門統(tǒng)一管理接受抗凝治療的患者。在北美的Lutheran全科醫(yī)院，一個(gè)由多學(xué)科組建的小組，制定出了一個(gè)系統(tǒng)而且廣泛的華法林使用指南，但該院實(shí)踐證明該指南還未能解決抗凝過程中患者用藥教育匱乏等問題，于是抗凝門診應(yīng)運(yùn)而生。該院抗凝門診屬于醫(yī)院藥學(xué)部下屬的一個(gè)科室，由一名專職臨床藥師管理，同時(shí)接受一名醫(yī)務(wù)主管的監(jiān)督。臨床藥師通過用藥教育、囑咐患者定期復(fù)診，改善在門診接受抗凝治療患者的依從性和抗凝過程患者滿意度，有助于提高華法林的抗凝達(dá)標(biāo)率[14]。近20年來，為了監(jiān)控抗凝治療強(qiáng)度并提高醫(yī)療質(zhì)量，歐洲各國紛紛建立起華法林抗凝門診，抗凝門診得到極大的發(fā)展。據(jù)估計(jì)，約有500 000例患者服用口服抗凝藥以預(yù)防血栓形成。截至2002年，330所抗凝門診在意大利各城市建立[15]，服務(wù)患者據(jù)統(tǒng)計(jì)達(dá)到80 000例次，抗凝門診的臨床藥師定期對不良事件發(fā)生率、醫(yī)療服務(wù)利用率、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、患者對監(jiān)測的滿意度進(jìn)行評估，評價(jià)這階段的抗凝治療結(jié)果。亞洲抗凝門診的開展程度雖然比不上北美和歐洲，但近年來隨著藥學(xué)和臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，抗凝門診也在亞洲開始建立。1995年5月韓國首家由具備藥物治療學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等專業(yè)知識(shí)的臨床藥師組建的抗凝藥物藥學(xué)門診在三星醫(yī)院建立，針對需要接受長期抗凝藥物治療的患者，進(jìn)行全程服藥指導(dǎo)、依據(jù)INR指標(biāo)調(diào)整具體用藥劑量并對服藥過程中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)采取合理應(yīng)對措施?？鼓T診在韓國獲得很好的成果，該國進(jìn)行的20項(xiàng)研究結(jié)果表明，對抗凝門診的抗凝合格率進(jìn)行比較后，發(fā)現(xiàn)臨床藥師管理的為82%，而一般性的抗凝門診僅有66%[16]。

2.2 我國抗凝管理模式

2.2.1 我國香港抗凝管理 抗凝門診在威爾斯親王醫(yī)院經(jīng)歷從醫(yī)師管理轉(zhuǎn)換到現(xiàn)在由臨床藥師管理，并有臨床藥理學(xué)家、藥物治療學(xué)家參與指導(dǎo)。結(jié)果顯示，通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥師管理的抗凝門診比醫(yī)師管理的抗凝門診更能為患者提供安全有效的抗凝治療；從患者滿意度和依從性角度分析，抗凝門診由臨床藥師管理更有優(yōu)勢。

2.2.2 我國內(nèi)地抗凝管理 目前雖仍由醫(yī)師主要負(fù)責(zé)抗凝治療工作，但臨床藥師的參與也發(fā)揮著積極作用。早在2005年，中國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局提出“開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制”并出臺(tái)《醫(yī)院管理評價(jià)指南》作為規(guī)范化指南。2006年2月，中國衛(wèi)生部科教司召開臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作會(huì)議，確定成立臨床藥師培訓(xùn)基地并提出培訓(xùn)模式，要求臨床藥師開展藥學(xué)查房，建立藥歷，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，進(jìn)行用藥教育，宣傳、指導(dǎo)患者安全用藥，自此之后開始出現(xiàn)臨床藥師參與臨床工作[17]，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化給藥方案。魏萌等[18]協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化抗凝方案并提供合理用藥建議及用藥教育，幫助1例因老年心源性腦卒中入院且住院期間INR波動(dòng)明顯的患者，1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。顧永麗等[19]對116例心臟瓣膜置換術(shù)后患者制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案，叮囑其定期復(fù)查INR，開展用藥咨詢，進(jìn)行用藥宣教，記錄復(fù)查的INR值，藥師根據(jù)掌握的各項(xiàng)數(shù)據(jù)對患者華法林的劑量作出調(diào)整，期間對發(fā)生的不良反應(yīng)時(shí)予以記錄歸類總結(jié)并及時(shí)調(diào)整用藥方案。結(jié)果對患者進(jìn)行出院教育后早期患者依從率達(dá)到74.14%；出院后3個(gè)月內(nèi)記錄的不良事件，出血6例(7%)，血栓栓塞未發(fā)生。這充分體現(xiàn)了臨床藥師開展華法林抗凝工作的成效，臨床藥師運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)協(xié)助醫(yī)師調(diào)整給藥方案使患者INR由波動(dòng)到穩(wěn)定；讓抗凝治療依從性差的患者較好地接受用藥教育，提高依從性。

3 結(jié)束語

口服抗凝藥的治療持久漫長，需要患者了解與抗凝藥物相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，積極地配合治療。目前國內(nèi)雖然有臨床藥師介入華法林抗凝治療管理工作，但華法林抗凝治療仍然存在許多問題：抗凝治療率低，達(dá)標(biāo)率低，抗凝治療不規(guī)范，抗凝治療連貫性差，患者缺乏系統(tǒng)的抗凝指導(dǎo)，缺乏必須知道的抗凝知識(shí)。

通過建立華法林抗凝門診管理模式，臨床藥師積極參與合理使用抗凝藥物，借鑒國外以及香港的經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)管理、專人負(fù)責(zé)，發(fā)揮臨床藥師的藥學(xué)專長，加強(qiáng)對患者的教育和服務(wù)。這種方式既方便醫(yī)師和藥師進(jìn)行集中、系統(tǒng)地后續(xù)跟蹤和宣傳，又加強(qiáng)接受抗凝治療患者之間及患者與醫(yī)師或藥師的交流，從而提高華法林的使用率，提高患者依從性，提高華法林的有效性和安全性，促進(jìn)臨床合理用藥的發(fā)展，最終解決國內(nèi)華法林抗凝治療存在的諸多問題。因此，建立抗凝門診是一種讓抗凝藥物的臨床使用更加安全和合理的方法。中國內(nèi)地應(yīng)該更多地建立華法林抗凝門診這類專業(yè)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)、規(guī)范化地管理華法林的使用。

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2014-03-20

2014-07-13

陳莉(1978-)，女，廣西梧州人，副主任藥師，學(xué)士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0774-2820615，E-mail：lilichen678@126.com。

R973.2

C

1004-0781(2015)02-0281-03

DOI 10.3870/yydb.2015.02.042