李 偉，詹紅生，陸念祖

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 200000；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院/復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院陸氏傷科，上海 200000；3.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 骨傷科，上海 200000)

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肩周炎國內(nèi)外研究進展

李 偉1,2，詹紅生3*，陸念祖1

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 200000；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院/復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院陸氏傷科，上海 200000；3.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 骨傷科，上海 200000)

肩周炎是中老年人群常見疾病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動不便，嚴重影響患者的正常生活和工作?？偨Y(jié)近年來國內(nèi)外關(guān)于肩周炎病因、流行病學、發(fā)病機制、診斷和治療的研究進展，為該病的治療提供依據(jù)。

肩周炎；凍結(jié)肩；粘連性關(guān)節(jié)囊炎；綜述

1 肩周炎概述

肩周炎屬于中醫(yī)學中“漏肩風”“肩痛”范疇，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“痹證”“骨痹”“著痹”。肩周炎是最常見的肩關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率為2%～5%[1-2]。肩周炎患者可產(chǎn)生長期持續(xù)的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙，引發(fā)生理和心理雙重不適[3]，嚴重影響患者的正常生活和工作。最早對該病進行研究的為法國的Duplay，其發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍組織病理變化是肩痛及關(guān)節(jié)運動受限的主要原因，并提出了“肩關(guān)節(jié)周圍炎(periarthritis scapulohumerale)”的病名。1934年Codeman[4]根據(jù)該病的臨床特征提出了“凍結(jié)肩(frozen shoulder)”的病名；1945年Neviaser[5]提出了“粘連性關(guān)節(jié)囊炎(adhesive capsulitis)”的病名。目前國際將該病定義為排除肩關(guān)節(jié)器質(zhì)性疾病以外的病因不明的肩關(guān)節(jié)主動和被動活動障礙。我國目前大多沿用“肩周炎”這一名稱，但在臨床上經(jīng)常被濫用或誤用為各種肩痛的疾病，如鈣化性肌腱炎、肱二頭肌腱腱鞘炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩部肌腱撕裂甚至頸椎病等。

2 流行病學和相關(guān)因素

目前研究認為人群中肩周炎發(fā)病率為2%～5%，但對此尚有爭論，有學者認為肩周炎的真實發(fā)病率難以評估。由于肩周炎起病隱匿、病程較長，許多患者不一定會及時就醫(yī)，導致表觀發(fā)病率偏低。但也有可能高估了實際發(fā)病率，因為還有許多被誤診為肩周炎的其他肩部疾病[6]。肩周炎發(fā)病年齡通常為40～60歲，高發(fā)年齡為56歲左右，非優(yōu)勢側(cè)肩發(fā)病率稍高，約有6%～17%患者雙側(cè)肩部發(fā)病，時間間隔通常為1～5年[7]。該病女性稍多于男性，男女比例為42∶58[8]。

肩周炎的病因尚未明確，研究發(fā)現(xiàn)許多因素與肩周炎發(fā)病有關(guān)，包括糖尿病、甲亢、甲減、心血管疾病等[9]。甲狀腺患者的肩周炎發(fā)病率為4.3%～38%。2型糖尿病患者的肩周炎發(fā)病率為29.0%(男性33.6%，女性25.9%)[10-12]。研究顯示，糖尿病是導致肩周炎的重要原因之一[15]，這可能與糖尿病能引起微血管病變和內(nèi)分泌紊亂等一系列改變有關(guān)，上述變化可導致肌肉、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊等軟組織病變，從而加重肩關(guān)節(jié)纖維化反應，多種細胞因子升高導致肩關(guān)節(jié)滑膜和盂肱關(guān)節(jié)囊韌帶復合體出現(xiàn)炎癥和纖維化[13-14]。肩周炎與各種心臟、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病也有一定關(guān)系，肩周炎患者的甲狀腺疾病發(fā)生率為10.0%，心臟病發(fā)生率為3.3%，高血壓發(fā)病率為71.0%，帕金森氏病發(fā)病率為12.7%。遺傳因素的研究頗有爭議，在一項涉及同卵雙胞胎的研究中，雙胞胎肩周炎的發(fā)生率是普通人群的2～3倍，但不能排除環(huán)境因素。掌腱膜攣縮癥(Dupuytren′s Contracture)是一種侵犯掌腱膜，并延伸至手指筋膜，最終導致掌指及指間關(guān)節(jié)攣縮的進行性疾病，該類疾病患者發(fā)生肩周炎的概率是普通人群的8.27倍[15-21]。

3 發(fā)病機制

肩周炎的病變部位主要涉及盂肱關(guān)節(jié)囊及其周圍滑囊包裹的肌腱。Mengiardi[22]認為喙肱韌帶和肩袖間隙的攣縮和增厚、肱二頭肌長頭腱鞘的粘連或閉塞均與肩周炎有關(guān)，其中喙肱韌帶的攣縮限制肩關(guān)節(jié)在體側(cè)的外旋，肩袖間隙內(nèi)組織的病變限制肩關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋和外展。褚立希等[23]認為肩周炎是慢性損傷導致的炎癥。Neviaser[5]對肩周炎攣縮的關(guān)節(jié)囊進行活檢，發(fā)現(xiàn)其呈炎性病變。Ogilvie[24]通過關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)肩周炎患者關(guān)節(jié)囊和腋下褶皺出現(xiàn)攣縮，并有輕度或中度滑膜炎，但沒有發(fā)現(xiàn)粘連。肩周炎的病理基礎(chǔ)是炎癥反應還是纖維化仍在研究中，甚至有學者認為肩周炎的病因為交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，類似sudeck骨萎縮，即一種由于外傷導致的反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征[25]。Omari[26]認為滑膜炎及其產(chǎn)生的I型和III型膠原細胞、成纖維細胞、肌成纖維細胞在關(guān)節(jié)囊的大量異常增生及致密排列，導致關(guān)節(jié)囊攣縮，進而形成肩周炎，但纖維化病變無法解釋發(fā)病早期肩周炎的急性疼痛。還有研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶缺乏可能與肩周炎或掌腱膜攣縮癥有關(guān)[27]。

4 診斷與鑒別

大多數(shù)肩周炎患者不會立即就醫(yī)，該病呈進行性加重趨勢，因此診斷時主要依賴詢問病史和臨床體檢，以肩部為主的疼痛(夜痛明顯)和肩關(guān)節(jié)外旋限制是主要臨床表現(xiàn)。詢問病史主要包括發(fā)病時間、部位、疼痛強度和性質(zhì)、既往病史、既往用藥史、合并癥等。臨床體檢主要檢查三角肌、岡上肌有無萎縮、筋攣等，盂肱關(guān)節(jié)周圍、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突等壓痛情況，盂肱關(guān)節(jié)的外展、外旋、前屈和內(nèi)旋等活動度，尤其是被動外展和外旋，一般只有正常人群的一半。肩周炎具有一定的自限性，但長期隨訪未經(jīng)治療的患者發(fā)現(xiàn)，約40%的患者有殘余肩關(guān)節(jié)功能障礙和中度疼痛，有5%患者可有重度疼痛[6]。需要鑒別肩袖撕裂、盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)根型頸椎病與肩周炎的區(qū)別，以上疾病大多與主動活動受限有關(guān)，而被動活動影響較少，而肩周炎以被動受限為首要關(guān)注點。

肩周炎患者的X線片檢查大多正常，偶有顯示骨質(zhì)疏松，主要用作排除診斷。肩關(guān)節(jié)造影顯示關(guān)節(jié)囊容量明顯減少(5～10mL)，正常對照組為25～30mL[28-29]。目前，核磁共振成像(MRI)提供的影像學依據(jù)與肩周炎松解手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)一致性較高，MRI下可見肩袖間隙喙肱韌帶和關(guān)節(jié)囊增厚，喙突下脂肪三角完全閉塞(喙突下三角征)[30-32]。超聲也被應用于診斷肩周炎，其可測量喙肱韌帶的厚度，增厚的喙肱韌帶可提示肩周炎的發(fā)生[33]。

5 治療

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)是治療肩周炎的常用藥物，其可通過抑制前列腺素合成酶而減少前列腺素合成，從而消除炎癥，降低疼痛敏感性，但長期服用可導致胃腸道不適和內(nèi)出血[34]。盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射具有較好的鎮(zhèn)痛效果[35]，但穿刺成功率僅為22.7%～50%[36]。在關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥和皮質(zhì)類固醇激素混合物可緩解疼痛，恢復關(guān)節(jié)活動度，治療1～3個月后效果最佳，長期療效與其他治療手段無明顯差異[37]。此外，關(guān)節(jié)鏡松解是一種安全有效的治療嚴重肩周炎的方法[38]。

手法松解是療效較好且容易操作的方法，一項長期隨訪研究顯示接受手法松解治療的患者隨訪15年內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能恢復良好，復發(fā)率較低[39]，但需避免治療過程中造成新的損傷。藥物麻醉聯(lián)合手法松解綜合療法可獲得較好效果[40]。

針灸、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)療法在肩周炎的治療中占有重要地位。2010年發(fā)表于《疼痛》(PAIN)雜志上的GRASP研究[41]表明，正規(guī)針灸組短期和長期總有效率(64.3%、78.1%)均優(yōu)于假針灸組(43.1%、43.2%)和藥物結(jié)合理療組(40.4%、 47.2%) 。肩三針 ( 肩髎、肩髃和肩貞) 、臂臑、肩前俞及阿是穴等常用針刺穴位，此外還有電針、針刀、銀質(zhì)針、水針、耳針、灸法等治療方法[42-46]。推拿手法治療肩周炎以活絡、舒筋、止痛、滑利關(guān)節(jié)為治則，取穴以肩髎、肩臑、肩貞、天宗、云門、中府等為主，通過手法松解達到治療目的[47-48]。

6 結(jié)語

肩周炎臨床表現(xiàn)復雜，起病隱匿，病程較長，解剖部位特殊，根據(jù)病理分期和病情嚴重程度可選擇相應的治療方法。但應首先考慮保守治療，如針灸、推拿、口服藥物等，重癥肩周炎可在麻醉下行手法松解、關(guān)節(jié)鏡下松解。目前仍需高質(zhì)量、大樣本研究進一步探明肩周炎的病理機制，為該病的預防、診斷和治療提供科學依據(jù)。

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(責任編輯：尹晨茹)

2015-07-12

上海市優(yōu)秀青年中醫(yī)臨床人才項目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20110023)；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？?ZJ0901ZJ022)；上海市中醫(yī)臨床重點學科(ZYXK2012017)；上海市海派中醫(yī)流派及特色技術(shù)扶持項目(ZYSNXD-CC-HPGC-FC-007)

詹紅生,上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向為骨與關(guān)節(jié)疾病。E-mail：shgsyjs@139.com

R255.6

A

1673-2197(2015)22-0044-03

10.11954/ytctyy.201522019