韋妍飛(綜述)，曹　莉(審校)

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林541002)

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臨床醫(yī)學(xué)

PiCCO容量指標(biāo)在感染性休克液體復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用

韋妍飛※(綜述)，曹莉(審校)

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林541002)

摘要：脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè) (PiCCO) 技術(shù)是一項(xiàng)經(jīng)肺溫度熱稀釋和動(dòng)脈脈搏輪廓分析聯(lián)合應(yīng)用的新技術(shù)，近年來逐漸廣泛應(yīng)用于重癥患者，尤其是感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。與傳統(tǒng)容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈壓相比，其容量性指標(biāo)胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)能更準(zhǔn)確、可靠地反映患者的容量狀態(tài)，從而實(shí)施精細(xì)、優(yōu)化的液體管理，在改善感染性休克患者氧合、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低病死率方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：感染性休克；脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)；液體復(fù)蘇;胸腔內(nèi)血容積指數(shù)；血管外肺水指數(shù)

嚴(yán)重感染及其并發(fā)的感染性休克和多器官功能障礙綜合征是當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)病房的主要死亡原因，是重癥醫(yī)學(xué)科面臨的主要難點(diǎn)[1]，探索其規(guī)范和有效的治療手段實(shí)屬當(dāng)務(wù)之急。River等[2]報(bào)道早期及時(shí)有效的液體復(fù)蘇可顯著降低感染性休克患者的病死率,是治療感染性休克的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的一種微創(chuàng)、動(dòng)態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，其容量性指標(biāo)胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(intrathoracic blood volume index,ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index,EVLWI)能較好地反映患者的容量狀態(tài)及肺水腫情況，為臨床上感染性休克患者的液體復(fù)蘇治療提供參考[3]?，F(xiàn)就PiCCO容量指標(biāo)在感染性休克液體復(fù)蘇治療的臨床應(yīng)用予以綜述。

1PiCCO工作原理

PiCCO監(jiān)測(cè)儀是近年推出的新一代容量監(jiān)測(cè)儀，具有簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，僅需留置一根深靜脈置管和股動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管即可對(duì)感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)。它通過采用經(jīng)肺溫度熱稀釋和動(dòng)脈脈搏輪廓分析兩種技術(shù)得到下列兩類參數(shù)。其中，通過經(jīng)肺溫度熱稀釋法可得到非連續(xù)性參數(shù)，如心排血量、全心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容積、心功能指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)、血管外肺水、肺血管通透性指數(shù)；通過動(dòng)脈脈搏輪廓分析法得到連續(xù)性參數(shù)，如心率、動(dòng)脈壓、連續(xù)心輸出量、每搏量、每搏量變異、脈壓變異、系統(tǒng)血管阻力、左心室收縮指數(shù)。通過上述參數(shù)對(duì)危重癥患者的容量狀態(tài)、外周血管阻力、心肌收縮力、血管外肺水等4個(gè)方面進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)[4]，更為及時(shí)、準(zhǔn)確地指導(dǎo)感染性休克患者的液體復(fù)蘇。

2PiCCO與傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段的對(duì)比

2.1傳統(tǒng)容量指標(biāo)的局限性傳統(tǒng)容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)易受心血管順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓、瓣膜反流等影響，不能準(zhǔn)確代表心臟前負(fù)荷，使其對(duì)容量負(fù)荷判斷的準(zhǔn)確性受到影響[5]。Swan-Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管通過測(cè)量肺動(dòng)脈嵌頓壓可反映機(jī)體左心室前負(fù)荷水平，與CVP相比，其能更準(zhǔn)確地反映患者的容量狀態(tài)，但操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴，在導(dǎo)管的放置和監(jiān)測(cè)過程中都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥甚至嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、導(dǎo)管相關(guān)感染、心臟瓣膜的反流及關(guān)閉不全、心律失常、血栓形成、肺栓塞、肺動(dòng)脈破裂出血、心臟壓塞等[6]，上述因素均影響其廣泛應(yīng)用。

2.2PiCCO 容量指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)容量指標(biāo)的特點(diǎn)PiCCO 技術(shù)是一項(xiàng)脈搏輪廓連續(xù)心輸出量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用的新技術(shù), 近年來逐漸廣泛應(yīng)用于重癥患者尤其是感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)[7]。其容量性指標(biāo)胸腔內(nèi)血容積由肺血管容量、血管外肺水、全心舒張末期容積三部分組成，與心臟充盈量密切相關(guān)，不受呼吸運(yùn)動(dòng)及心肌順應(yīng)性的影響，是較 CVP 和肺動(dòng)脈嵌頓壓更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)，能更準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)地反映危重癥患者的前負(fù)荷狀態(tài)[8]，滿足早期目標(biāo)導(dǎo)向治療快速達(dá)標(biāo)的要求，對(duì)感染性休克患者的液體復(fù)蘇具有重要價(jià)值。臨床上將全心舒張末期容積指數(shù)<680 mL/m2、ITBVI<850 mL/m2、每搏量變異>10%、血乳酸>4 mmol/L作為開始液體復(fù)蘇的指征。此外，PiCCO監(jiān)測(cè)儀還提供了肺水的量化指標(biāo)。臨床醫(yī)師既往對(duì)肺水腫的判斷，需要結(jié)合患者的癥狀、體征或拍攝胸部X線觀察，沒有肺水的量化指標(biāo)，PiCCO監(jiān)測(cè)儀提供的EVLWI 彌補(bǔ)了這方面的不足。它與危重癥患者的有效循環(huán)血容量、肺血管通透性、心功能狀態(tài)密切相關(guān)，已成為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，目前已被廣泛應(yīng)用于肺水腫的診斷、液體管理、臟器損傷預(yù)測(cè)、死亡預(yù)測(cè)等研究[9-10]。

2.3兩種容量指標(biāo)結(jié)合運(yùn)用更有利于指導(dǎo)治療CVP、肺動(dòng)脈嵌頓壓均是反映心臟前負(fù)荷的壓力指標(biāo)，作為容量指標(biāo)其相關(guān)性、準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑，但仍然是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要手段，觀察其動(dòng)態(tài)變化對(duì)感染性休克的液體復(fù)蘇仍然有十分重要的參考意義。PiCCO技術(shù)創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)單、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)全面、準(zhǔn)確，影響因素少，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥相對(duì)較少。其容量指標(biāo)ITBVI、EVLWI 能更好地反映感染性休克患者的容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物的使用，在感染性休克患者的臨床救治中具有十分顯著的優(yōu)勢(shì)。若將兩者結(jié)合運(yùn)用，必將更好地服務(wù)于臨床。

3PiCCO在感染性休克治療中的臨床應(yīng)用

3.1兩種液體管理策略的選擇感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)的主要特征是體循環(huán)阻力降低，血流重新分布，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，組織、器官缺血缺氧，繼而出現(xiàn)多器官功能障礙甚至多器官功能衰竭。因此，早期及時(shí)有效的液體復(fù)蘇是治療感染性休克的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。該方法可顯著增加患者的有效循環(huán)血容量，提升血壓，改善微循環(huán)障礙，逆轉(zhuǎn)因缺血缺氧導(dǎo)致的臟器功能衰竭。但液體復(fù)蘇是一把雙刃劍，盲目的液體復(fù)蘇有可能加重組織水腫、肺水腫，造成患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加[11]。因此，復(fù)蘇后期的液體管理變得十分重要，是采取開放性的液體管理策略還是限制性的液體管理策略成為臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)關(guān)鍵選擇。液體控制的最佳化正成為臨床醫(yī)師面臨的最大挑戰(zhàn)[12-13]。目前很多研究顯示,對(duì)于感染性休克患者24 h后采取限制性液體管理策略有助于改善預(yù)后。國(guó)內(nèi)一些研究證實(shí),復(fù)蘇后期對(duì)患者實(shí)施限制性液體管理，可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間[14-15]。Gao等[16]發(fā)現(xiàn)感染性休克合并急性肺損傷存活患者較死亡患者在休克早期達(dá)到更多的液體負(fù)平衡，從而證實(shí)液體正平衡為感染性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳奇紅等[17]通過對(duì)107例感染性休克患者不同時(shí)期采用不同液體管理策略對(duì)病死率的影響，發(fā)現(xiàn)24 h后實(shí)施限制性液體復(fù)蘇組患者的28 d病死率(12.5%)顯著低于24 h后實(shí)施開放性液體管理策略組(46.2%)。從而得出結(jié)論：對(duì)感染性休克患者達(dá)到24 h目標(biāo)導(dǎo)向治療后，采取限制性液體管理可降低病死率及多器官功能障礙的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

3.2PiCCO指導(dǎo)限制性液體管理的臨床應(yīng)用效果近年來，多項(xiàng)國(guó)外多中心研究發(fā)現(xiàn)以ITBVT作為心臟前負(fù)荷容量指標(biāo)和EVLWI 作為肺水指標(biāo)在指導(dǎo)感染性休克患者的液體管理過程中有十分重要的參考意義[18-19]。在感染性休克早期，通過監(jiān)測(cè)上述兩項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)了解患者的有效血容量狀態(tài)及血管外肺水情況，選擇恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，既保證充足的血容量，又避免因補(bǔ)液過多過快引起的急性肺水腫、急性充血性心力衰竭。復(fù)蘇后期，采取限制性液體管理策略，保持液體負(fù)平衡，更有利于減輕肺水腫，改善氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及降低病死率，改善預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)一些研究通過PiCCO監(jiān)測(cè)ITBVI、EVLWI，對(duì)感染性休克患者實(shí)施精細(xì)、優(yōu)化的液體管理，發(fā)現(xiàn)與CVP指導(dǎo)的傳統(tǒng)液體復(fù)蘇相比，試驗(yàn)組患者的急性生理和慢性健康狀況評(píng)分、感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分顯著下降，機(jī)械通氣時(shí)間縮短、病死率顯著降低[20-21]。急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征是重癥感染的常見并發(fā)癥，Zhang等[22]通過對(duì)患有急性呼吸窘迫綜合征合并感染性休克患者使用PiCCO進(jìn)行容量管理，發(fā)現(xiàn)其可延長(zhǎng)此類患者30 d內(nèi)機(jī)械通氣自由生存時(shí)間和ICU自由生存時(shí)間。方明等[23]也發(fā)現(xiàn)在感染性休克患者撤離呼吸機(jī)過程中，通過監(jiān)測(cè)ITBVI和EVLWI，實(shí)施限制性液體管理，可顯著增加呼吸機(jī)脫機(jī)成功率。董化江和羅悅晨[24]通過研究急性呼吸窘迫綜合征的不同液體管理策略，發(fā)現(xiàn)以ITBVI和EVLWI為指導(dǎo)進(jìn)行的限制性液體管理患者吸氣末氣道峰壓顯著降低、肺順應(yīng)性改善，60 d病死率顯著下降。從目前來看，通過監(jiān)測(cè)PiCCO容量性指標(biāo)對(duì)感染性休克患者實(shí)施限制性的液體管理策略使較多的危重癥患者從中受益，也為臨床醫(yī)師診治這類疾病樹立了信心。

4展望

PiCCO技術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)、精確、全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。其容量性指標(biāo)(ITBVI、EVLWI)與傳統(tǒng)的容量評(píng)價(jià)指標(biāo)相比，能更準(zhǔn)確、可靠地反映患者的容量狀態(tài)，從而實(shí)施精細(xì)、優(yōu)化的液體管理，避免盲目復(fù)蘇，改善氧合，降低急性肺水腫、急性呼吸衰竭的發(fā)生率，降低病死率，改善預(yù)后，在感染性休克患者的液體復(fù)蘇治療中有較大的臨床指導(dǎo)意義。

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Application of PiCCO Volume Indexes in Fluid Resuscitation for Septic Shock

WEIYan-fei,CAOLi.

(IntensiveCareUnit，NanxishanHospital,Guilin541002,China)

Abstract:The pulse indicator continuous cardiac output (PiCCO) device is a new technique, integrating a wide array of both static and dynamic haemodynamic data through a combination of trans-cardiopulm-onary thermodilution and pulse contour analysis.In recent years,PiCCO is widely used in the hemodynamic monitoring of critically ill patients especially those with septic shock.Compared with the traditional preload parameter central venous pressure (CVP),the preload parameters of PiCCO as intrathoracic blood volume index (ITBVI) and extravascular lung water index (EVLWI) can provide more accurate and reliable assessment of preload,and offer an appropriate and optimal management of fluid resuscitation for the patients.PiCCO have the advantages of improving oxygenation,shortening the duration of mechanical ventilation,and reducing the fatality rate.

Key words：Septic shock; Pulse indicator continuous cardiac output; Fluid resuscitation; Intrathoracic blood volume index; Extravascular lung water index

收稿日期：2014-05-04修回日期：2014-09-10編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2014187)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.027

中圖分類號(hào)：R631.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)07-1223-03