超早期康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁的影響研究

車(chē) 媛 張 云 蔣金鵬

超早期康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁的影響研究

車(chē) 媛①?gòu)?云②蔣金鵬①

目的：分析探討超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁(PSD)的影響。方法：選取腦卒中患者155例，將其隨機(jī)分為觀察組(77例)和對(duì)照組(78例)，觀察組給予超早期康復(fù)干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，并分別在卒中后7 d、30 d和90 d，以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)評(píng)估兩組患者焦慮或抑郁水平，統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：卒中后7 d、30 d和90 d對(duì)照組PSD、重度PSD發(fā)生率高于觀察組，卒中后30 d、90 d對(duì)照組自殺傾向高于觀察組，卒中后90 d對(duì)照組新發(fā)、PSD轉(zhuǎn)歸率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.62，x2=13.74；P＜0.05)。結(jié)論：PSD可發(fā)生于卒中后各個(gè)時(shí)間段，多數(shù)可自行轉(zhuǎn)歸；超早期康復(fù)護(hù)理有助于降低PSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腦卒中后抑郁；超早期；康復(fù)護(hù)理

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.034

[First-author’s address] Department of Convalescence Medicine, General Hospital of Beijing Military Command Area of PLA, Beijing 100700, China.

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，患者以情感低落、興趣減退為主要癥狀特征。PSD發(fā)生率為40%～50%，其中重度抑郁占15%，可伴有自殺傾向甚至自殺行為[1]。PSD病因尚不明確，可發(fā)生于卒中后各時(shí)期，增加PSD患者的病死率和致殘率，影響患者生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。早期康復(fù)治療有助于降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與危害，但是否可影響PSD發(fā)生尚無(wú)定論。PSD治療主要目的為消除抑郁癥狀與體征、抑制復(fù)發(fā)與再發(fā)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于PSD或情緒不穩(wěn)定卒中患者應(yīng)盡可能使用不良反應(yīng)更小、療效更顯著的療法，主要包括藥物治療、心理治療及社會(huì)支持等[2-3]。為降低PSD危害，本研究在對(duì)腦卒中患者開(kāi)展超早期康復(fù)干預(yù)過(guò)程中，制定、落實(shí)預(yù)防PSD護(hù)理干預(yù)策略，取得一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年12月北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或外科收治的腦卒中住院患者155例。其中男性94例，女性61例；年齡35～78歲，平均年齡為(55.6±13.5)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將患者分為對(duì)照組(78例)和觀察組(77例)。腦卒中類(lèi)型：缺血性腦卒中104例、出血性腦卒中51例。文化水平：小學(xué)及以下84例、中學(xué)及中專(zhuān)54例、大專(zhuān)及以上17例。居住情況：與子女或父母居住94例、與伴侶居住41例、其他20例。失業(yè)、下崗或離退休124例。兩組患者年齡、性別、卒中類(lèi)型、文化水平、居住情況及工作情況等臨床資料無(wú)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、MRI臨床確診；②初次發(fā)作，無(wú)既往精神病史；③生命體征平穩(wěn)或趨于平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房；④無(wú)嚴(yán)重溝通障礙。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)卒中后失語(yǔ)、神經(jīng)損傷或有精神病史不能配合完成調(diào)查研究；②干預(yù)措施中已合并針灸、按摩等干擾因素；③結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不能完整獲取。

1.3 康復(fù)干預(yù)方法

(1)對(duì)照組按照醫(yī)院常規(guī)處置腦卒中路徑給予常規(guī)護(hù)理，主要包括良姿位擺放、坐臥位更換，翻身、屈髖屈膝、腕關(guān)節(jié)前屈與后擺等床上訓(xùn)練，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等患肢被動(dòng)訓(xùn)練，2～3周開(kāi)始下床訓(xùn)練，無(wú)扶持行走，平衡訓(xùn)練等。發(fā)生PSD后再考慮實(shí)施護(hù)理干預(yù)，以用藥治療、心理支持為主要內(nèi)容，常用藥物包括路優(yōu)泰、氟西汀等。

(2)觀察組給予超早期康復(fù)訓(xùn)練，除對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容外，增加防治PSD內(nèi)容：①了解患者病前性格特征、有無(wú)心理疾病、社會(huì)地位、術(shù)后支持情況，在患者清醒后48 h，以漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)估患者焦慮或抑郁水平，密切觀察患者有無(wú)情緒不穩(wěn)、興趣減退等癥狀表現(xiàn)；②心理護(hù)理，根據(jù)患者性格特征、文化與社會(huì)背景等情況，制定心理護(hù)理策略，創(chuàng)造和諧、溫馨、安靜的病房環(huán)境，控制應(yīng)激源，盡量避免提及負(fù)面信息[4]；③社會(huì)支持，做好家屬協(xié)調(diào)工作，在保障病房管理質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制家屬出入，避免產(chǎn)生噪音；傳授家屬基本的心理學(xué)技巧，告知探視、交流注意事項(xiàng)，如避免提及負(fù)面信息等；④與家屬一道落實(shí)各項(xiàng)日常生活護(hù)理，傳授家屬生活護(hù)理技巧，家屬的陪伴有助于減輕患者孤獨(dú)感；⑤積極聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，告知后續(xù)治療安排，使患者安心、放心[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在卒中后7 d、30 d和90 d，以HAMA、HAMD評(píng)估患者焦慮或抑郁水平，統(tǒng)計(jì)PSD發(fā)生率、重度PSD發(fā)生率，有自殺行為率，PSD轉(zhuǎn)歸率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料以EXCEL錄入，采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在卒中后7 d，對(duì)照組PSD、重度PSD發(fā)生率高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=29.89，x2=4.15；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

兩組患者在卒中后30 d，對(duì)照組PSD、重度PSD發(fā)生率及自殺傾向高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=34.29，x2=12.16，x2=3.94；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

兩組患者在卒中后90 d，對(duì)照組自殺傾向高于觀察組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=11.07，P＜0.05)；對(duì)照組新發(fā)、PSD轉(zhuǎn)歸率高于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.62，x2=13.74；P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 觀察組與對(duì)照組卒中后7 d PSD狀況對(duì)比[例(%)]

表2 觀察組與對(duì)照組卒中后30 d PSD狀況對(duì)比[例(%)]

表3 觀察組與對(duì)照組卒中后90 d PSD狀況對(duì)比[例(%)]

3 討論

PSD危害主要表現(xiàn)為：①影響患者依從性和配合能力，進(jìn)而影響康復(fù)項(xiàng)目落實(shí)質(zhì)量，影響患者復(fù)健，增加醫(yī)護(hù)人員、家屬負(fù)擔(dān)[6]；②可能導(dǎo)致強(qiáng)烈的心理應(yīng)激事件，增加患者自殺傾向，甚至可引發(fā)自殺行為，直接至患者死亡；③影響并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理落實(shí)，增加并發(fā)、死亡及功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年來(lái)，腦卒中急性期病死率得到初步控制，短期內(nèi)難有突破性進(jìn)展，治療重點(diǎn)關(guān)注目標(biāo)轉(zhuǎn)向后期康復(fù)治療，PSD危害巨大，逐漸受到醫(yī)學(xué)界重視。卒中后抑郁病因尚不清楚，普遍認(rèn)為可能是神經(jīng)生物學(xué)因素、社會(huì)心理學(xué)因素共同作用的結(jié)果。當(dāng)前，用藥仍為治療PSD主要方法，西藥以抗膽堿藥物為主，中醫(yī)治療PSD療法較多，主要包括內(nèi)服用藥、針灸及耳穴貼壓等，療效較好。但需注意的是，因PSD是一種精神疾病，并無(wú)特異性病理表現(xiàn)，易被誤漏診，許多醫(yī)師對(duì)PSD缺乏足夠的重視，更重視PSD治療，即當(dāng)患者伴有明顯的抑郁癥狀表現(xiàn)后才可進(jìn)行干預(yù)，常通過(guò)服用抗抑郁藥物治療PSD，盡管療效較好，但可能會(huì)增加不良反應(yīng)，加重患者疾病負(fù)擔(dān)[8]。

超早期康復(fù)干預(yù)是防治PSD的有效手段，卒中后7 d、30 d和90 d對(duì)照組PSD、重度PSD發(fā)生率高于觀察組，卒中后30 d、90 d對(duì)照組自殺傾向高于觀察組，卒中后90 d對(duì)照組新發(fā)、PSD轉(zhuǎn)歸率高于對(duì)照組，提示超早期康復(fù)護(hù)理，確實(shí)有助于降低卒中后各時(shí)期PSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]?？赡軝C(jī)制為：①隔絕負(fù)面心理應(yīng)激因素，避免患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激；②創(chuàng)造有利于正面心境恢復(fù)的病房環(huán)境、人文環(huán)境，有助于提高言語(yǔ)激勵(lì)效果，減輕軀體不適帶來(lái)的負(fù)面情緒[10]；③卒中后一周是患者各項(xiàng)體征、機(jī)能恢復(fù)最快的時(shí)間段，在這一時(shí)間段開(kāi)展早期康復(fù)干預(yù)，有助于增強(qiáng)患者對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的感受，增強(qiáng)患者的治療信心；④增進(jìn)治療康復(fù)效果，讓患者切實(shí)感受到康復(fù)希望。此外，需注意不同時(shí)間段均可能有新發(fā)PSD，不應(yīng)放松警惕，絕大多數(shù)PSD均可自我轉(zhuǎn)歸，應(yīng)積極采用非藥物療法，避免用藥帶來(lái)不良反應(yīng)[11]。

綜上所述，PSD防治是一種系統(tǒng)性工程，并非獨(dú)立于卒中管理之外。超早期康復(fù)干預(yù)是一種康復(fù)護(hù)理理念，而非僅為一種方法，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，且干預(yù)并非盲目性，需要保障治療安全，康復(fù)護(hù)理干預(yù)不能以增加再出血等致死性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)。針對(duì)PSD的超早期康復(fù)干預(yù)，應(yīng)以心理干預(yù)為主要內(nèi)容，善用心理學(xué)思想。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室.中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012, 18(4):301-318.

[2]唐學(xué)梅,仇劍肶.卒中后抑郁的前瞻性隨訪調(diào)查[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2013,40(1):18-23.

[3]高文娟,李晨虎,李婷.一線城市社區(qū)腦卒中后抑郁狀況及影響因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(1): 106-108.

[4]左群,甄琦,蔡耘,等.既往生活方式與卒中后抑郁的關(guān)系[J].中華疾病控制雜志,2015,19(3):236-238.

[5]周紅艷,張少茹,盧丹丹,等.超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者偏癱肢體功能的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012(18):1674-1675.

[6]陳曉紅,戴妙霞.認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁患者預(yù)后的影響[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015,23(9): 159-160.

[7]林紅霞,葉關(guān)泉,廖輝雄,等.針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察[J].世界中醫(yī)藥, 2014,9(1):84-85,88.

[8]張國(guó)平,吳文怡.舍曲林治療腦卒中后抑郁50例臨床療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(19):2175.

[9]黃麗.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者康復(fù)的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014(32):344-345.

[10]林海紅.早期康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練聯(lián)合百憂解治療腦卒中后抑郁的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014(12): 102-104.

[11]謝曉艷.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁癥患者神經(jīng)功能和生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013(1): 90-91,98.

Research on the impact of post stroke depression treated by rehabilitation nursing at super early stage

CHE Yuan, ZHANG Yun, JIANG Jin-peng
China Medical Equipment, 2015,12(7)∶102-105.

Objective∶ To analyze the effects of super early rehabilitation nursing on poststroke depression, to sum up the nursing experience. Methods∶ The control group included 78 cases of stroke patients, the observation group included 77 cases, the observation group was given super early rehabilitation nursing after stroke seventh days, thirtieth days, ninetieth days, with Hamilton Anxiety Scale(HAMA) and Depression Scale(HAMD)assessment of patients with anxiety or depression levels, and statistical correlation index. Results∶ Stroke after 7 days, 30 days and 90 days in PSD group, severe occurrence of PSD was higher than that in the observation group, stroke after 30 days, 90 days in the control group are more likely to commit suicide than the observation group, stroke after 90 days of control group, PSD turnover rate is higher than that of the control group, the difference was statistically significant specific(x2=6.62, x2=13.74; P＜0.05). Conclusion∶ PSD can occur in each time period after stroke, most self outcome; super early rehabilitation nursing is helpful to reduce the incidence of PSD risk.

Post stroke depression; Super early stage; Rehabilitation nursing

1672-8270(2015)07-0102-04

R493

A

車(chē)媛,女,(1974- ),碩士，副主任護(hù)師。北京軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，研究方向：腦卒中后康復(fù)護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防。

2015-03-25

①北京軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 北京 100700

②北京軍區(qū)總醫(yī)院干部病房三科 北京 100700