潘偉玲，侯 燕

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州 510010）

·綜 述·

風(fēng)濕免疫性疾病傷口的護(hù)理與研究進(jìn)展

潘偉玲，侯 燕

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州 510010）

風(fēng)濕免疫性疾??；傷口；護(hù)理；研究進(jìn)展

自身免疫病是指以自身免疫應(yīng)答反應(yīng)導(dǎo)致組織器官損傷和相應(yīng)功能障礙為主要發(fā)病機(jī)制的一類疾病。免疫復(fù)合物隨血液循環(huán)在全身小血管基底膜或滑液囊沉積，在局部激活補(bǔ)體系統(tǒng)，并吸引中性粒細(xì)胞、血小板積聚和血管活性胺類釋放等，導(dǎo)致局部組織的炎癥性損傷［1］。自身免疫性疾病患者因疾病活動、長期使用激素或免疫抑制劑、全身營養(yǎng)狀況差等因素，經(jīng)常會發(fā)生皮膚損傷，且難以愈合，形成慢性難愈傷口，是治療和護(hù)理的難點?，F(xiàn)就適用于免疫性疾病的飲食營養(yǎng)、對傷口的影響、傷口沖洗、傷口敷料的選擇和傷口護(hù)理技術(shù)等方面內(nèi)容綜述如下。

1 飲食營養(yǎng)對風(fēng)濕性疾病傷口發(fā)生和發(fā)展的影響

1.1 營養(yǎng)支持 罹患風(fēng)濕免疫性疾病伴皮損和潰瘍患者，由于原發(fā)病治療需要，常應(yīng)用劑量不等的激素或免疫抑制劑，致使多數(shù)患者傷口經(jīng)久不愈，反復(fù)感染，消耗大量的人體蛋白質(zhì)、熱量和水分，缺乏組織修復(fù)和傷口愈合的能力，營養(yǎng)不良延緩傷口愈合。指導(dǎo)患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，如瘦肉、牛奶、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，為傷口愈合提供良好的環(huán)境，促進(jìn)康復(fù)。

1.2 飲食的影響 營養(yǎng)不良可顯著影響免疫性傷口愈合，除原則上給予患者高熱量、高蛋白，富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素等的食物外，同時應(yīng)根據(jù)患者個體情況和疾病特點給予相應(yīng)飲食指導(dǎo)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和皮肌炎患者應(yīng)不吃或少吃芹菜、黃花菜和香菇，以免增強(qiáng)光敏感，忌辛辣、刺激性食物或海鮮等，以免造成皮膚汗液、油脂分泌增多或引發(fā)過敏；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)予低嘌呤飲食，指導(dǎo)其戒食高嘌呤含量食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯、貝殼類、牛羊肉、黃豆及其制品等，戒酒，養(yǎng)成主動飲水習(xí)慣，因為水既是尿酸的溶解劑，又可促使尿酸排泄；合并糖尿病患者監(jiān)測血糖，予糖尿病飲食，指導(dǎo)限制富含淀粉食品，忌高糖食品，適量脂肪和蛋白質(zhì)，碳水化合物供給控制在總熱量的60%；合并高血壓患者予低鹽低脂飲食等。

2 傷口沖洗

2.1 傷口的清洗方法 傳統(tǒng)的方法是用棉球或紗布擦洗，但容易使棉纖維殘留在傷口內(nèi)，成為異物，損傷新鮮肉芽組織，增加局部的出血，影響傷口的愈合；同時對于有腔洞和竇道的傷口也不容易清洗干凈，現(xiàn)在臨床建議直接采用清洗液進(jìn)行沖洗。對傷口愈合的不同階段，傷口清洗的方式應(yīng)有所不同。在炎癥階段，為了去除壞死組織、殘留的傷口護(hù)理產(chǎn)品等，可根據(jù)情況使用10～50 mL的注射器進(jìn)行高壓力灌洗；在增生階段，為了避免對創(chuàng)面的損傷及妨礙上皮細(xì)胞生長，應(yīng)采取低壓沖洗的方法［2］。進(jìn)行傷口沖洗時將清洗液加溫至35～37℃可以降低液體或藥物對局部皮膚的刺激，避免局部毛細(xì)血管收縮［3］；增加患者舒適度，同時也保證了局部血液循環(huán)。特別適用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和硬皮病等易發(fā)生雷諾現(xiàn)象的患者。

2.2 傷口清洗液的選擇 創(chuàng)面的清潔對于創(chuàng)面愈合是至關(guān)重要的。過去多數(shù)醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣選擇殺菌或抑菌的消毒液清潔傷口，如碘溶液、過氧化氫溶液和苯扎溴銨溶液等。現(xiàn)已證實，所有表面消毒劑，如聚烯酮碘以及過氧化氫溶液都具有細(xì)胞毒作用［4］。臨床實驗表明，用生理鹽水沖洗傷口在減少傷口細(xì)菌、宏觀和微觀顆粒污染及降低傷口感染是有效的［5-6］。另有研究顯示，雖然高濃度的含銀離子防腐材料、氯已定可減少成纖維細(xì)胞增生；3%過氧化氫可對成纖維細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)

胞毒性，形成微脈管系統(tǒng)血栓（thrombosis of microvasculature）［7］；但低劑量時可能可以促進(jìn)上皮生長［8］。因此，如若將這些遞質(zhì)進(jìn)行稀釋后使用，可得到良好的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)在推薦使用的抗生素類清潔遞質(zhì)及稀釋比例如0.1%～0.2%聚維酮碘、0.05%醋酸氯己定（Chlorhexidine Diacetate）和0.025%臺金氏溶液（Dakin’s Solution）等［7］。

3 傷口清創(chuàng)

現(xiàn)代傷口護(hù)理的觀點認(rèn)為：對壞死組織應(yīng)盡早清除。因為：①壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機(jī)體中毒；②壞死組織富含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)，是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易感染；③壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛細(xì)血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，因而阻礙傷口愈合［9］。因此，清創(chuàng)適用于伴有壞死組織的潰瘍，通過全面徹底的清創(chuàng)可加快風(fēng)濕免疫性難愈傷口愈合。根據(jù)目前的各種清創(chuàng)手段，可以分為物理手段、化學(xué)手段和生物手段等［10］。臨床常用的有機(jī)械清創(chuàng)和清創(chuàng)膠清創(chuàng)。生物療法［11］也叫蛆清創(chuàng)療法或生物手術(shù)療法，是近年來使用的一種方法，它有助于治愈頑固性潰瘍，挽救肢體，消滅耐藥微生物，縮短住院日。

4 傷口敷料選擇

4.1 傷口愈合理論的轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為傷口愈合需要干燥的環(huán)境；傷口的愈合需大氣氧的參與，因而只有干燥透氣的敷料如紗布和棉墊等，才能保護(hù)傷口，促進(jìn)傷口的愈合，也就是傳統(tǒng)的干性愈合。隨著1962年英國動物學(xué)家Winter博士提出的“濕性愈合環(huán)境理論”。隨后Hinman等［12］在人體上證實了這一觀點，應(yīng)運而生了傷口濕性療法，即傷口在適度濕潤環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度加快，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般結(jié)痂過程而自然愈合，其復(fù)原速度比完全干燥環(huán)境下快1倍以上。

4.2 正確選擇敷料 隨著傷口治療理念的轉(zhuǎn)變和對傷口愈合病理生理認(rèn)識的加深，并隨著材料學(xué)和工業(yè)的進(jìn)步，傷口敷料發(fā)生了革命性的變化，從傳統(tǒng)敷料發(fā)展到新型濕性敷料，如膜劑（Films）、水凝膠類（Hydrogels）、膠體類（Hydrocolloids）、藻酸鹽類（Alginates）和泡沫敷料（Foamdressings）等。不同敷料各有特點，應(yīng)根據(jù)所護(hù)理的風(fēng)濕免疫性傷口大小、深度、顏色及液量等情況，選擇恰當(dāng)?shù)姆忾]敷料敷貼傷口，為傷口愈合提供一個低氧和濕潤的愈合環(huán)境，加快傷口愈合。常見濕性敷料優(yōu)缺點和適應(yīng)癥 見表1［13-14］。

表1 常見濕性敷料優(yōu)缺點和適應(yīng)癥

5 傷口護(hù)理技術(shù)

5.1 局部封閉負(fù)壓引流 通過負(fù)壓封閉輔助閉合（vacuum-assisted closure，VAC）技術(shù)實施的負(fù)壓傷口治療（negative pressure wound therapy）或稱局部負(fù)壓治療（topical negative pressure therapy）已成為處理各種慢性難愈傷口中非常有用的輔助治療被廣泛應(yīng)用20余年，迄今全球有公開發(fā)表的1 000余篇相關(guān)文獻(xiàn)描述如何使用該技術(shù)［15］。NPWT是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，使傷口保持在負(fù)壓狀態(tài)，達(dá)到治療的目的［16］。NPWT包含負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）和負(fù)壓輔助閉合傷口（vacuum-

assisted closure，VAC）兩個關(guān)鍵技術(shù)，其中VSD技術(shù)采用中心負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓傷口治療，主要用于較深的創(chuàng)面和體腔；VAC采用負(fù)壓可控的VAC TM治療儀進(jìn)行負(fù)壓傷口治療（－25～－200 mmHg），主要用于體表創(chuàng)面，特別是慢性創(chuàng)面。NPWT能促進(jìn)慢性難愈性傷口愈合，其機(jī)制尚不明確。原因可能為局部封閉負(fù)壓引流可以促進(jìn)增加局部血液灌注；局部封閉負(fù)壓引流在組織表面形成機(jī)械應(yīng)力，機(jī)械應(yīng)力和血流的增加可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、毛細(xì)血管和小血管的形成等，從而促進(jìn)肉芽組織的形成［17］。Malmsjo等［18］研究了紗布和泡沫敷料在難愈傷口NPWT治療中的效果（壓力值在0～－175 mmHg之間，生理鹽水填充導(dǎo)管縫合于傷口底部）發(fā)現(xiàn)，兩種敷料的效果相當(dāng)。因此有關(guān)NPWT治療還有很多問題尚待明確，如最適合填充敷料和壓力范圍等。

5.2 臭氧治療 臭氧外部充氣療法是以醫(yī)用氧氣為原料，通過無聲放電法產(chǎn)生臭氧，以熏療的形式作用于慢性傷口局部，當(dāng)其接觸創(chuàng)面時，產(chǎn)生大量氧自由基及活性氧［19］；既改善了組織供氧，使傷口局部濕潤；又有極強(qiáng)的氧化性，可以將各種致病微生物、機(jī)體代謝產(chǎn)生的廢物及毒性物質(zhì)氧化分解，從而消除炎癥，創(chuàng)造傷口愈合的條件。同時，單個的氧原子（O）也可迅速和組織液、血液、淋巴液、尿液和體液等中的水分子（H2O）生成過氧化氫（H2O2），過氧化氫對人體是有益的物質(zhì)，會在不同pH條件下引發(fā)不同的生化反應(yīng)。既避免了滲出液的過度蒸發(fā)而形成干痂，又可避免創(chuàng)面神經(jīng)末梢直接暴露在空氣中而引起疼痛間接地促進(jìn)傷口愈合［20］；使傷口愈合時間縮短。

5.3 氧療 結(jié)締組織病為風(fēng)濕性疾病的一大類，以血管和結(jié)締組織的慢性炎癥為病理基礎(chǔ)，易引起局部組織缺血缺氧，致使皮膚潰瘍發(fā)生。組織缺氧若未改善，潰瘍的病灶會更加嚴(yán)重，不易愈合。

5.3.1 高壓氧治療在慢性免疫性傷口的應(yīng)用 高壓氧氣經(jīng)由呼吸進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，改善組織的微循環(huán)和有氧代謝，改善毛細(xì)血管的通透性，有效阻止血漿和水分外滲，減輕水腫。局部傷口血供和血氧增加，可促進(jìn)血管形成，側(cè)支循環(huán)建立，纖維母細(xì)胞和上皮細(xì)胞生長加速，促進(jìn)傷口愈合。據(jù)報道［21-25］，高壓氧治療能夠提高慢性傷口的治愈率。Fiesseler等［26］將高壓氧結(jié)合生長因子治療1例免疫系統(tǒng)患者合并下肢感染潰瘍，創(chuàng)面4個月愈合。

5.3.2 局部氧氣療法在慢性傷口中的應(yīng)用 局部氧療不能使氧滲入深部組織。肖文慧等［27］通過對46例難治性感染性傷口中進(jìn)行局部吹氧的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)治療的方法上加局部氧療，療效明顯，治愈時間明顯縮短，且方法簡便、安全和經(jīng)濟(jì)。他們認(rèn)為氧氣吹入能改善局部組織傷口的缺血、缺氧，提高局部組織的氧含量及氧的彌散距離，改善局部血液循環(huán)，緩解局部腫脹，促進(jìn)新陳代謝，還可以提高免疫系統(tǒng)的免疫能力，殺死傷口部位的細(xì)菌，尤其是厭氧菌的生長繁殖，以利于局部組織的修復(fù)，達(dá)到抗炎、消腫和除臭的目的［28］。但是氧與血紅蛋白親和力受pH、紅細(xì)胞中的二磷酸甘油酸（DPG）、體溫和血紅蛋白的影響，當(dāng)血氧分壓（PaO2）大于90 mmHg，曲線呈平臺，血紅蛋白幾乎飽和狀態(tài)。當(dāng)PaO2處于低值時，曲線陡直向下，氧可以迅速釋放至組織［29］。因此，局部吹氧并不能達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，此種學(xué)說有待考證。

6 小結(jié)

傷口愈合是一個非常復(fù)雜的過程，受到很多因素的影響，隨著21世紀(jì)新材料、新技術(shù)的發(fā)展及對風(fēng)濕免疫性疾病病理生理研究的深入，免疫性傷口的護(hù)理實踐發(fā)生了很大的變化，由過去僅僅考慮局部因素，進(jìn)行簡單換藥，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合全身和傷口局部情況的系統(tǒng)、具有個性化的護(hù)理過程。但仍存在許多問題需要進(jìn)一步研究，如傷口局部封閉負(fù)壓引流的壓力范圍，吸引方式，吹氧裝置、適宜的氧流量、氧濃度、氧解離學(xué)說的疑問和傷口不同時期敷料的針對性選擇等。隨著我國傷口?？谱o(hù)理的發(fā)展，?？谱o(hù)士在免疫性傷口處理傷口專科護(hù)士等高級人才的培養(yǎng)，免疫性傷口處理必將越來越完善、系統(tǒng)，將使更多的慢性免疫性傷口患者獲益，縮短其傷口的愈合時間，最大限度的為患者減輕痛苦，減少費用，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

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R473.5

A

1009-8399（2015）06-0056-04

2015-06-15

潘偉玲（1985），女，護(hù)士，本科，主要從事臨床護(hù)理。