吳倩云，韓 微，黃翠琴，樊雅靜

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)在臨床護理的應(yīng)用進展

吳倩云，韓 微，黃翠琴，樊雅靜

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)；臨床護理；應(yīng)用進展

隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，如何使臨床醫(yī)務(wù)人員能夠快速、及時、準確識別潛在的危重病患者儼然成為眾多學者研究的問題。在具體檢查結(jié)果出來前，醫(yī)護人員對急診患者的病情判斷主要憑借臨床經(jīng)驗和“直覺”，易造成誤診和漏診，引起醫(yī)患糾紛［1］。調(diào)查顯示，26%的護理人員由于對異常生理改變反應(yīng)不夠及時，未能及時通知醫(yī)師檢查干預(yù)，導(dǎo)致有效干預(yù)被延遲1～3 h實施［2］。20世紀90年代中后期，國外學者提出了一種新的評分模式，即MEWS，通過對患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評分，評估病情嚴重程度或潛在的危險性，為早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療、早搶救提供一定的預(yù)警支持［3］。MEWS主要用于急診、ICU和各?？撇》?4歲以上的成人患者，以評價患者的潛在危險；據(jù)報道，MEWS評分在兒童患者中得到了較好的應(yīng)用［4］。國外已廣泛應(yīng)用于急診急救系統(tǒng)和ICU患者的病情評估，國內(nèi)部分醫(yī)院已開始探索性采用改良早期預(yù)警評分用于急診護理中［5-6］；以及新的領(lǐng)域當中。本文就MEWS的內(nèi)涵及其國內(nèi)外護理工作的應(yīng)用與進展綜述如下。

1 改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)

1.1 MEWS的方法和意義 表1顯示為早期預(yù)警評分（EWS）系統(tǒng)，EWS評分系統(tǒng)建立在重要生理指標或臨床觀察的基礎(chǔ)上，將一定范圍內(nèi)的生理指標賦予一定分值，并根據(jù)各指標分數(shù)總和不同，采取相應(yīng)級別的醫(yī)療干預(yù)。高于“警戒值”即達到“觸發(fā)”水平，應(yīng)盡快進行更積極、更多團隊參與的醫(yī)療處置。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用EWS評分系統(tǒng)的內(nèi)容尚不完全一致，有些內(nèi)容實踐后經(jīng)過改良，形成了改良早期預(yù)警評分工具（the modified early warning scoring tool，MEWS）（表2）。EWS系統(tǒng)通過對患者體溫、血壓、心率、呼吸頻率及意識狀態(tài)等生命體征的觀察并采用EWS進行評分，使護士在識別患者病情惡化風險時更為主動［1］。改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)是一種簡便的評估患者病情的方法，醫(yī)護人員通過評估就診患者的收縮壓、心率、呼吸、體溫和意識5項指標，每項指標分別賦值0～3分，累計評分越高，表明病情越危重［7］。患者入院即刻或隨時動態(tài)進行評分來評價患者病情，以評估患者的風險程度。表1與表2區(qū)別在于，表2立足于表1的基礎(chǔ)，結(jié)合臨床經(jīng)驗，通過對體溫這一參數(shù)進行適當?shù)恼{(diào)整，更精細地提出鑒別患者嚴重程度的臨界點，評分更貼近于臨床運用。MEWS評分5分，大多數(shù)患者無需住院；評分≥5分，病情變化危險增大，有“潛在危重病”危險，入住ICU危險性增加；評分9分，死亡危險明顯增加，需即刻入住ICU接受治療。目前臨床已普遍接受MEWS評分系統(tǒng)。

1.2 MEWS的評分界值 Subbe等［3］在英國研究顯示評分≥5分與患者的病死率、ICU或高依賴病房（high dependency unit，HDU）入住率密切相關(guān)。Armagan等［7］在土耳其研究顯示評分≥5分的患者入住ICU的幾率是評分＜5分患者的1.95倍。朱遠群等［8］對院前急救腦梗死的患者應(yīng)用MEWS時發(fā)現(xiàn)最佳評分界值為≥3分。凌鵬等［9］對急性創(chuàng)傷者應(yīng)用MEWS研究表明，收入ICU的最佳觸發(fā)值為4分，預(yù)測患者死亡風險的最佳觸發(fā)值為6分。孟新科等［10］研究顯示，在MEWS評分分值＜5分的患者中，大多數(shù)不需要住院治療；而MEWS評分分值≥5分的患者病情惡化風險增大，有潛在的危重病的風險，需入住?？撇》可踔罥CU進行病情監(jiān)護；MEWS評分分值≥9分的患者死亡風險明顯增加，需入住ICU接受治療。MEWS在臨床應(yīng)用中的最佳觸發(fā)值尚不統(tǒng)一，這可能與不同國家的人種體質(zhì)差異、應(yīng)用的對象和疾病種類不同等都有關(guān)［11］。因此，還需通過大量的研究來完善和補充MEWS的評分界值。

1.3 MEWS評分的特點 MEWS評分是近年來被國內(nèi)外醫(yī)護人員廣泛認可的一種危重病情評價系統(tǒng)。該評分的特點是所需的指標簡單且容易被護士獲取，僅包含體溫、血壓、意識、心率和呼吸5項指標，不需要血液和其他生化指標，所有的資料數(shù)分鐘即可獲得并完成對患者病情的評價，根據(jù)不同的分值制訂出不同級別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達到一定標準即“觸發(fā)”水平，必須進行更積極的醫(yī)療處置［12］。另外MEWS評估所需時間短，評分耗時2～4 min，平均2.5 min即可完成對患者病情的評價［4］；可重復(fù)操作性強，不受儀器、人員和場地限制［13］。

表1 早期預(yù)警評分工具（EWS）

表2 改良早期預(yù)警評分工具（MEWS）

1.4 MEWS評分的臨床效果 孟新科等［10］對急診科501例患者進行MEWS、APACHEⅡ評分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)）研究發(fā)現(xiàn)，MEWS和APACHEⅡ評分在鑒別患者是否應(yīng)收入ICU或病死危險性的預(yù)測和評估的能力均較高，其ROC曲線下面積均在0.90以上，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在是否收住?？撇》康蔫b別能力上，APACHEⅡ評分高于MEWS（P＜0.05），兩者的ROC曲線下面積間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MEWS評估需要收住ICU或?qū)？撇》恐委熁颊哞b別的靈敏度、特異度均為80.0%［10］。Subbe等［11］在綜合醫(yī)院的急診科進行MEWS的臨床應(yīng)用驗證，得出MEWS可以鑒別潛在危重癥患者，以及判斷是否應(yīng)該將患者送入ICU。Quarterman等［12］調(diào)查研究顯示，MEWS的得分越高，患者存活率越低。目前我國多個研究將MEWS評分分為0～4分、5～8分、≥9分3段，研究表明，其中0～4分者多不需要住院治療，≥5分者病情惡化的可能性增大，多需要留觀或住院治療；當患者的MEWS評分≥9分時，死亡的危險性明顯增加［22-28］。證據(jù)表明，MEWS評分的臨床判斷意義尚缺乏統(tǒng)一的前瞻性研究證據(jù)支持，需進一步論證。

2 改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用

2.1 MEWS在急診科的應(yīng)用

2.1.1 MEWS在國外急診科的應(yīng)用 改良早期預(yù)警評分在國外急診中的得到廣泛應(yīng)用。Fullerton等［15］用MEWS評分對院前急救的非創(chuàng)傷患者（年滿16周歲）進行病情評估，觀察患者不良事件的發(fā)生率。研究顯示，在院前急救中聯(lián)合應(yīng)用MEWS和醫(yī)護人員的臨床判斷，能夠及時發(fā)現(xiàn)潛在危重患者，提高發(fā)現(xiàn)患者病情變化的靈敏度，減少不良事件的發(fā)生率。Griffiths等［16］在2011年對MEWS在英國急診科的應(yīng)用現(xiàn)況進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，145家醫(yī)院中87%的醫(yī)院急診科目前使用MEWS作為評估患者病情的工具，93%的醫(yī)院贊成使用MEWS。Armagan等［7］對土耳其1所醫(yī)院的急診科309例患者進行了MEWS評分的前瞻性研究得出結(jié)論，MEWS的分值可以預(yù)測急診入院率、入住ICU率和病死率。Burch等［17］對南非1家公立醫(yī)院的709例急診患者采用MEWS評分，結(jié)果表明，MEWS的分值越高，需收住入院的患者比例和院內(nèi)死亡率越高。Subbe等［3］調(diào)查英國某綜合醫(yī)院的709例急診內(nèi)科患者時發(fā)現(xiàn)，MEWS評分≥5分與患者死亡、入住ICU和HDU（high dependency unit，高依賴病房）有著密切關(guān)系，并認為使用MEWS更容易準確地鑒別患者病情的

潛在風險，判斷是否應(yīng)該及時增加醫(yī)護級別而送入ICU或HDU（high dependency unit，高依賴病房）。

2.1.2 MEWS在國內(nèi)急診科的應(yīng)用

2.1.2.1 MEWS臨床護理評分標準 MEWS在不同研究中具有參數(shù)和賦值略有差異，MEWS最佳截斷點為4分，即當患者MEWS評分≥4分甄別為病情危險的敏感性和特異性均較高，依據(jù)相關(guān)研究成果，英國急救相關(guān)委員會制定了基于MEWS的處理策略（表3）［18］；能夠使護理工作者很好的掌握患者的護理要點及護理措施，根據(jù)MEWS評分的不同來更改臨床護理觀察時間，有利于制定有重點、有層次的護理計劃。

表3 MEWS評分對應(yīng)處理

2.1.2.2 應(yīng)用于急診分診 衛(wèi)婷婷等［19］對國內(nèi)一所醫(yī)院急診科的670例患者進行MEWS評分，研究MEWS對急診潛在危重患者預(yù)后預(yù)測的適應(yīng)性和可行性，結(jié)論說明MEWS對急診患者預(yù)后具有較高程度預(yù)測價值，有一定判斷潛在危重病患者的能力，可實現(xiàn)對患者病情快速動態(tài)評估，適用于急診患者。吳仲揚［20］對擇取的834例急診患者進行MEWS評分，并依據(jù)患者得分進行分型救治，研究MEWS評分系統(tǒng)在急診分類救治中的應(yīng)用及效果觀察。結(jié)果顯示，經(jīng)過MEWS評分系統(tǒng)得分后，0～3分患者，護士予以常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，給予常規(guī)護理措施；4～5分患者，提高觀察患者頻率，給予必要護理措施：6～7分患者，需要密切觀察患者病情，緊急處理或在患者病情穩(wěn)定后護送入專科病房；8分以上者提示患者危險性大，需緊急搶救，患者病情穩(wěn)定盡快收入監(jiān)護病房。研究表明，MEWS評分系統(tǒng)能夠快速判斷患者病情的危重性，簡單有效的對急診患者進行分類就診，提高了診斷效率，在臨床中值得廣泛借鑒應(yīng)用。王金金等［21］將MEWS用于急診120送入患者的分診，提高了分診的準確率，為護士分診工作提供了方便和指導(dǎo)，減少了誤診誤治情況。

2.1.2.3 應(yīng)用于急診內(nèi)科患者 目前內(nèi)科急救事宜中評估急診患者的病情程度是最重要的一環(huán)，劉雪艷等［22］對內(nèi)科急診的患者400例運用MEWS評分對病情進行評價，結(jié)果顯示，MEWS的應(yīng)用使護理質(zhì)量有了顯著的提升；使患者的轉(zhuǎn)歸預(yù)測和病情分析在臨床上的應(yīng)用更為可靠，護士可以在緊張繁忙的工作中，對患者病情惡化前有層次、有重點地進行監(jiān)護。譚雯等［5］對內(nèi)科急診留觀以上處置的326例患者進行MEWS評分，據(jù)此制定相應(yīng)的護理計劃，根據(jù)病情危重程度實施不同的護理。結(jié)果顯示，MEWS將急診患者病情分值化，使護士制定護理計劃依據(jù)更充分，急診護理個性化更強，從而提升了急診護理效果。

2.1.2.4 應(yīng)用于院前急救 MEWS可鑒別大量急診科和院前階段患者中存在潛在危重癥的風險，并評估其預(yù)后。王承輝等［23］通過對2 625例急救患者進行MEWS評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，院前急救患者中病死率＜5%的均是MEWS評分較低的0～3分值組的患者，占81.67%，其中在ICU急救治療的占0.79%，病死率為1.59%。而病死率＞5%的4～13分分值組患者占18.82%，收住ICU急救治療的占36.59%，病死率為31.81%，組患者在反映病情輕重的病死率和入住ICU的百分比方面比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明MEWS評分≥4分是區(qū)分病情危重度和收住ICU治療及預(yù)測患者死亡危險的分界值，同時提示MEWS評分時院前急救患者的病情進行評估和分類，并對患者潛在的死亡危險有一定的預(yù)測價值。

2.3 改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)在ICU的應(yīng)用 ICU創(chuàng)傷患者大多屬于嚴重創(chuàng)傷患者，其病情變化快，常伴有多發(fā)傷，各部位損傷的癥狀和體征往往相互掩蓋，其死亡率可高達71%［23］。對ICU患者病情進行準確判斷有助于提高搶救成功率，減少病死率。劉新平［25］將MEWS用于ICU創(chuàng)傷患者病情和預(yù)后的研究，對入選病例入ICU時的體溫、收縮壓、心率、呼吸和意識指標進行MEWS評分，以評價疾病危重程度和預(yù)后。研究顯示，MEWS評分能夠早期快速預(yù)測ICU的創(chuàng)傷患者病情，其最佳截斷分值為5分。MEWS評分操作簡單，并可實現(xiàn)對患者病情的動態(tài)觀察；對ICU創(chuàng)傷患者具有中等預(yù)測價值，其評價效力相當；可降低患者住ICU期間意外事件發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住ICU的時間［25］；可保證患者得到恰當?shù)谋O(jiān)護和治療，更有利于ICU的監(jiān)護資源合理的分配和使用，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.4 改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)在胸外科術(shù)后護理中的應(yīng)用 房金芳等［26］選取國內(nèi)1家醫(yī)院胸外科進行開胸手術(shù)的618例患者為對象，于患者手術(shù)后4 h內(nèi)對其應(yīng)用MEWS進行初次評分，以后每班評估1次或患者病情有明顯變化時進行評估，直至連續(xù)3次評分＜4

分即停止評分?；颊甙醇膊∽o理常規(guī)及級別護理要求提供護理措施，有任意1次評分≥4分或單項評分3分即為重點護理對象，匯報醫(yī)師并積極采取對應(yīng)的治療護理措施。研究認為，MEWS評分可以幫助胸外科護士識別危重患者，以便采取及時的治療護理措施，防止病情進一步惡化。

2.5 改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)在兒科的應(yīng)用 有學者提出了兒童早期預(yù)警評分系統(tǒng)，該評分使用心率、收縮壓、毛細血管充盈時間、呼吸頻率、呼吸狀態(tài)、經(jīng)皮血氧飽和度、氧氣支持等7項指標，客觀地評估患兒生理狀態(tài)，其總分為0～26分，AUC為0.91，最佳截斷點為8分，評估靈敏度為82%，特異度為93%［27］；利用該評分可以提高醫(yī)務(wù)人員對患兒病情的識別能力，及時處置病情變化。Skaletzky等［28］對此作了進一步的驗證，該研究以病情危重而收入兒科ICU的患兒100例為研究組，病情平穩(wěn)而未收入ICU的患兒250例為對照組，兩組間MEWS評分差異有統(tǒng)計學意義，同時也發(fā)現(xiàn)兩組間住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義，在該此研究中，MEWS的最佳截斷點是2.5分，相對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為62%和89%，AUC為0.81，具有中度分辨度。

3 改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)臨床應(yīng)用存在的問題及展望

3.1 MEWS的局限性 作為一種快速評估系統(tǒng)，MEWS并非能夠在所有臨床領(lǐng)域無限使用。目前相關(guān)研究主要集中在成人、院前急救、急診和ICU等領(lǐng)域，盡管有將其引入傳統(tǒng)?？频膰L試，但為數(shù)不多，因此尚無定論［7，29-30］；MEWS在外科、婦產(chǎn)科、兒科等?？茖W科中未廣泛應(yīng)用，仍需進一步的研究和完善。

3.2 MEWS的評分界定值尚無統(tǒng)一標準 目前，該評分系統(tǒng)在英國已被認可并廣泛應(yīng)用，但MEWS存在多個版本，其內(nèi)容和觸發(fā)標準并不完全相同［30］；并且大部分研究中并未說明其具體應(yīng)用的MEWS評分的版本或具體內(nèi)容，這就更加增加了MEWS臨床應(yīng)用觸發(fā)標準的不確定性。

3.3 展望 MEWS評分系統(tǒng)是近年來新興的一個預(yù)警評分工具。MEWS評分系統(tǒng)操作簡便快速，通過評估可以早發(fā)現(xiàn)潛在重病情況的患者，對其進行及時相對應(yīng)的治療和護理。國內(nèi)外的研究者也表明MEWS評分有利于醫(yī)務(wù)工作者及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者采取及時有效的護理措施，有利于提高搶救成功率，降低患者病死率，是一種值得推廣的評分系統(tǒng)。MEWS分值越高，患者的病情越嚴重，護理關(guān)注度就越大。MEWS的應(yīng)用，與其他檢查、主觀判斷相結(jié)合，使護理人員在繁忙的急診護理工作中，能夠有重點、有層次地關(guān)注每例患者，做到心中有數(shù)，忙而不亂，制定護理計劃依據(jù)更充分、個性化更強，實施護理效果更好［4］。但MEWS評分系統(tǒng)的不足之處在于臨床學科應(yīng)用不夠廣泛且應(yīng)用缺乏統(tǒng)一和標準化，不能完全代替臨床醫(yī)師對患者的評估，護理工作者不能為其制定詳盡的護理計劃；為彌補MEWS的不足，提高其對潛在危重患者的鑒別能力，仍需大量研究對MEWS評分系統(tǒng)不斷完善和改進。

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R47

A

1009-8399（2015）06-0063-05

2015-05-07

吳倩云（1992），女，護士，本科，主要從事臨床護理。

韓 微（1970），女，主管護師，本科，主要從事護理管理。

上海交通大學醫(yī)學院科技基金項目（jyh1310）。