中重度缺血性二尖瓣反流患者行二尖瓣置換同期冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床研究

郭志祥，張成鑫，汪 歡，葛圣林

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022)

缺血性二尖瓣反流 (ischemic mitral regurgitation，IMR)是指由心肌供血不足引起的二尖瓣病變，是牽涉左心室整體而非單純的瓣膜問題，常見于心肌梗死(myocardial infarction，MI)、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)等心肌缺血的患者，臨床上死亡率較高，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)的常見并發(fā)癥［1-2］，在缺血性左心功能不全的患者中發(fā)病率更是高達(dá)30%［3］。有學(xué)者認(rèn)為，對于 CAD合并重度IMR的患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)時同期行二尖瓣外科治療，相比單純行CABG術(shù)可減低術(shù)后心臟相關(guān)不良事件的發(fā)生率，從而提高患者術(shù)后生存率［4-5］。目前，國內(nèi)關(guān)于二尖瓣置換同期CABG手術(shù)治療CAD伴中重度IMR的報道還不多見。本文總結(jié)了2010年7月—2013年1月我科對16例CAD合并中重度缺血性二尖瓣反流的患者施行CABG聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)(MVR)，觀察其治療中重度IMR及在抑制左心室重構(gòu)中的作用，并對CAD合并二尖瓣病變的外科治療進(jìn)行分析總結(jié)，探討手術(shù)治療方法和療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年7月—2013年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科16例診斷為CAD合并中重度缺血性二尖瓣反流，接受CABG聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)的患者。其中男性8例，女性8例，年齡42～74歲，平均(63.4±7.6)歲，70歲以上 4例。同時合并中重度三尖瓣關(guān)閉不全10例，主動脈瓣關(guān)閉不全1例。術(shù)前合并疾病包括高血壓病、Ⅱ型糖尿病、陳舊性下壁心肌梗死、心房顫動、左心功能不全、腎功能異常、腦梗死等(表1)。術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖檢查，明確中度二尖瓣反流2例，中重度8例，重度6例。

表1 CAD合并中重度缺血性二尖瓣反流患者的一般情況

1.2 研究方法 手術(shù)在全麻、氣管插管、中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。取胸骨正中切口，切開心包，顯露心臟，取左胸廓內(nèi)動脈(left internal mammary artery，LIMA)和大隱靜脈(saphenous vein，SV)備用。降溫，肝素化，上、下腔靜脈和主動脈常規(guī)插管，建立體外循環(huán)。探查冠狀動脈各支病變情況，確定搭橋部位及手術(shù)順序，阻斷升主動脈后，經(jīng)主動脈根部順行灌注冷晶體氧合血高鉀停搏液，并存主動脈瓣關(guān)閉不全者切開升主動脈，經(jīng)冠狀動脈開口直接灌注，心包腔置冰屑局部降溫。心臟停跳后，先行大隱靜脈與冠狀動脈遠(yuǎn)端搭橋吻合，再行瓣膜置換，之后完成LIMA與病變冠脈遠(yuǎn)端吻合。松開移植的LIMA后開放升主動脈，心臟復(fù)跳后，側(cè)壁鉗夾升主動脈壁，吻合靜脈橋血管的近端口。同期行二尖瓣置換時，先在升主動脈側(cè)壁鉗下完成近端吻合;行主動脈瓣聯(lián)合二尖瓣置換時，先行替換二尖瓣，再替換主動脈瓣。

所有患者術(shù)后均入住心臟外科ICU，圍術(shù)期使用抗生素及沐舒坦預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)復(fù)查心電圖、超聲心動圖、全胸片等，待患者生命體征平穩(wěn)及各項指標(biāo)恢復(fù)正常后予以出院。出院后對生存患者隨訪12個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。觀測資料多為多時點重復(fù)觀測資料，其中的計量資料采用 (±s)表示，均行球形性檢驗，各時點間的比較為單因素重復(fù)測量方差分析，兩兩時點間的比較為差值t檢驗;其中的計數(shù)資料，采用前后時點的配對卡方檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組CABG單純同期二尖瓣置換6例，同期二尖瓣置換合并三尖瓣成型9例，同期二尖瓣、主動脈瓣置換合并三尖瓣成型1例。本組平均每個患者搭橋(1.8±0.7)根，其中左胸廓內(nèi)動脈橋8根，大隱靜脈橋20根。主動脈阻斷時間58～168 min，平均(91±19)min;心肺轉(zhuǎn)流時間80～182 min，平均(123±40)min。ICU住院時間(37±20)h。并發(fā)癥:低心排血量綜合征3例，新發(fā)心房顫動(藥物治療后轉(zhuǎn)為竇性心律)1例、低氧血癥(氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣后好轉(zhuǎn))2例、腎功能衰竭(連續(xù)腎臟替代治療)1例、大量輸血1例。圍術(shù)期死亡1例(病死率6.25%)，因腎功能衰竭于術(shù)后6 d死亡，該患者術(shù)后復(fù)查心臟超聲顯示輕度二尖瓣反流。對生存病人進(jìn)行電話和門診隨訪，共12個月，結(jié)果見表2。

表2 本組患者隨訪結(jié)果

3 討論

IMR是冠心病常見的并發(fā)癥之一，在合并心肌梗死的患者中發(fā)病率一般為3%～12%，通常在行心臟超聲或心導(dǎo)管檢查時發(fā)現(xiàn)。IMR是由于一支或多支冠狀動脈部分或全部閉塞引起心肌供血不足后導(dǎo)致乳頭肌延長或斷裂，或左心功能不全，心室壁反常運動、左心室重構(gòu)，間接致使乳頭肌移位或功能異常、瓣葉脫垂、瓣環(huán)擴(kuò)大，進(jìn)而造成二尖瓣反流。目前認(rèn)為左室重構(gòu)是IMR最重要的發(fā)病機(jī)制，其他包括瓣環(huán)空間構(gòu)型的改變、乳頭肌缺血斷裂和功能不良以及雙心室電活動的失同步化等均可不同程度導(dǎo)致或加重IMR。動物模型顯示下壁心肌梗死后8～12周內(nèi)即可出現(xiàn)以瓣環(huán)擴(kuò)張和扁平為特征的瓣環(huán)重構(gòu)，導(dǎo)致瓣膜功能失調(diào)。因此可以認(rèn)為下壁MI是IMR的重要危險因素之一。本組患者中有3例術(shù)前存在陳舊性下壁MI。盡管此前的實驗數(shù)據(jù)表明對于CAD合并輕中度IMR的患者，僅行CABG術(shù)即可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)及瓣膜功能的失調(diào)，但對于合并下壁MI者;中重度或以上IMR者，尤其是伴左心室功能減退者，需積極外科處理IMR。

與二尖瓣反流相關(guān)的并發(fā)癥包括心房顫動和左心室功能不全，本組的16例患者中術(shù)前合并房顫2例，合并左心室功能不全1例。具體產(chǎn)生機(jī)制可能為二尖瓣反流引起心房血液動力學(xué)超負(fù)荷，導(dǎo)致組織纖維化，從而使得心房肌內(nèi)舒張期去極化電位、不應(yīng)期及傳導(dǎo)性的不均勻分布;這些因素可提高周圍組織中折返通路形成的概率，導(dǎo)致不應(yīng)期的延長，誘發(fā)房顫［6］。二尖瓣置換可以消除反流，降低心房負(fù)荷，打斷一系列的級聯(lián)事件從而降低房顫發(fā)生率。此外，二尖瓣反流導(dǎo)致的容量負(fù)荷過重、心輸出量降低還會損害患者的左心室功能［7］。患者術(shù)前存在血流動力學(xué)紊亂和長期心肌缺血，可導(dǎo)致心肌肥厚、纖維化和左心室重構(gòu)，若術(shù)中心肌再血管化不完全，術(shù)后易出現(xiàn)惡性心律失?；虻托呐啪C合征，需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持，術(shù)后其他并發(fā)癥亦相應(yīng)增多［8］。已有研究結(jié)果顯示，同期手術(shù)可糾正瓣膜功能，使缺血心肌完全再血管化，是瓣膜手術(shù)聯(lián)合CABG成功的保證，配合妥善的圍術(shù)期處理，可顯著降低手術(shù)風(fēng)險。因此盡管行CABG+MVR術(shù)的患者體外循環(huán)時間更長，但較單純行CABG術(shù)的患者而言，術(shù)后房顫及低心排綜合征的發(fā)生率反而降低。

曾有報道稱聯(lián)合手術(shù)組死亡率要顯著高于單純CABG組，但近期的研究表明直接行CABG+MVR與單純行CABG的患者相比，兩組死亡率沒有明顯差異［9］。這可能與先前的患者是在行二尖瓣環(huán)成形術(shù)失敗后改行MVR，使得主動脈阻斷及心肺轉(zhuǎn)流時間延長有關(guān)［10］。此外，相比單純行CABG的患者，同期行MVR可以改善由二尖瓣反流導(dǎo)致的容量負(fù)荷過重和左心室重構(gòu)，從而改善患者的術(shù)后預(yù)后。Goland等［11］對比了83例分別行CABG+MVR(28例)與單純CABG(55例)的患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，兩組術(shù)后早期LVEF都較術(shù)前有了顯著好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。另一項近期的研究數(shù)據(jù)顯示CABG+MVR組LVEF改善的平均幅度(8.88±2.39)%高于單純CABG組(4.31±1.23)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.001)［9］。因此可以認(rèn)為就 LVEF 這一指標(biāo)而言，CABG+MVR組優(yōu)于單純CABG組。

同期施行心臟瓣膜手術(shù)和CABG術(shù)風(fēng)險大，病死率高，術(shù)后死亡危險因素包括機(jī)械通氣時間過長，腎功能衰竭，切口感染，任何原因的二次手術(shù)等;低心排是最常見的死亡原因，主要與患者術(shù)前心臟儲備功能不佳、手術(shù)步驟多且操作復(fù)雜、主動脈阻斷時間長、術(shù)中心肌缺血時間長及圍術(shù)期心肌梗死有關(guān)。由于主動脈阻斷時間及CPB時間是手術(shù)病死率的獨立預(yù)測因子［12］，因此術(shù)中應(yīng)盡量縮短CPB及主動脈阻斷時間，行MVR時盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)，可改善左心室整體舒縮功能，降低術(shù)后低心排等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外選用膜肺可保證較長時間安全心肺轉(zhuǎn)流;術(shù)中結(jié)合使用順灌、橋灌或逆灌的方法充分保護(hù)心肌;嚴(yán)密監(jiān)測血糖和 HCT，保持紅細(xì)胞比容 ＞25%，配合平衡超濾技術(shù)可避免血液過度稀釋;CPB期間維持灌注壓大于60 mmHg，老年患者可維持在70 mmHg以上;對于藥物無法控制的低心排綜合征，需及時應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏，均有利于術(shù)后心肺功能及時恢復(fù)，從而提高患者生存率。

曾有學(xué)者依據(jù)薈萃分析的結(jié)果提出，對于中重度二尖瓣反流，同期行二尖瓣手術(shù)是有必要的;對于輕度二尖瓣反流，需根據(jù)患者年齡、心功能等情況實施個體化治療方案［7］。只要術(shù)前制訂合適的手術(shù)方案，術(shù)中瓣膜功能矯正滿意且心肌再血管化完全，配合完善的圍術(shù)期處理，同期施行心臟瓣膜手術(shù)和CABG術(shù)仍能取得滿意的臨床效果。

關(guān)于缺血性二尖瓣反流的外科治療是選擇瓣環(huán)成形術(shù)還是置換術(shù)一直有爭議，有研究認(rèn)為多數(shù)患者可受益于瓣環(huán)成形術(shù)［13］，也有數(shù)據(jù)顯示瓣環(huán)成形術(shù)術(shù)后早期即可再次出現(xiàn)二尖瓣反流甚至較前加重，而需要再次行二尖瓣置換術(shù)［14］，最新的研究對修復(fù)和置換術(shù)的患者進(jìn)行了為期一年的隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組之間術(shù)后一年左心室收縮末期容積指數(shù)、死亡率、發(fā)生心腦血管意外、生存質(zhì)量和心功能等方面均沒有統(tǒng)計學(xué)差異，且瓣環(huán)成形術(shù)術(shù)后再出現(xiàn)二尖瓣反流的比例顯著高于置換術(shù)［1］，因此選擇在治療缺血性二尖瓣反流是選擇瓣環(huán)成形術(shù)還是置換術(shù)，需要依據(jù)患者自身的情況以及外科醫(yī)師的評估。

綜上所述，二尖瓣置換同期冠狀動脈旁路移植術(shù)是IMR的有效治療手段，術(shù)后近期對LVEF改善效果滿意，且對左心室重構(gòu)有顯著逆轉(zhuǎn)作用。

［1］Acker MA，Parides MK，Perrault LP，et al.Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation［J］.New Engl JMed，2014，370(1):23-32.

［2］王 睿，陳 鑫，徐 明，等.限制性二尖瓣環(huán)成形聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術(shù)治療缺血性二尖瓣反流［J］.中華外科雜志，2011，49(6):530-534.

［3］Bouma W，Van Der HorstICC，Wijdh-den HamerIJ，et al.Chronic ischemic mitral regurgitation.Current treatment results and new mechanism-based surgical approaches［J］.Eur J Cardio-Thorac，2010，37(1):170-185.

［4］麥明杰，陳星權(quán)，鄭少憶，等.冠心病合并重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的外科治療早期療效［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，31(6):1072-1074.

［5］Fattouch K，Sampognaro R，Spcziale G，et al.Impact of moderate ischemic mitral regurgitation after isolated coronary artery bypass grafting［J］.Ann Thomc Surg，2010，90(4):1187-1194.

［6］劉心遙，董建增.心房顫動與功能性二尖瓣反流［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2013，17(5):398-400.

［7］Benedetto U，Melina G，Roscitano A，et al.Does combined mitral valve surgery improve survival when compared to revascularization alone in patients with ischemic mitral regurgitation?A meta-analysis on 2479 patients［J］.J Cardiovasc Med，2009，10(2):109-114.

［8］吳 龍，孫宗全，董念國，等.70歲以上患者同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)與心臟瓣膜手術(shù)的臨床分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14(7):719-721.

［9］Chan KMJ，Punjabi PP，F(xiàn)lather M，et al.Coronary artery bypass surgery with or without mitral valve annuloplasty in moderate functional ischemic mitral regurgitation final results of the randomized ischemic mitral evaluation(RIME)trial［J］.Circulation，2012，126(21):2502-2510.

［10］尚寶朋，廖曉波，李建明，等.心臟瓣膜病再次手術(shù)287例臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(5):637-639.

［11］Goland S，Czer LSC，Siegel RJ，et al.Coronary revascularization alone or with mitral valve repair.Outcomes in patients with moderate ischemic mitral regurgitation［J］.Tex HeartInst J，2009，36(5):416.

［12］Aubert S，Barthelemy O，Landi M，et al.Circumflex coronary artery injury following mitral annuloplasty treated by emergency angioplasty［J］.Eur Cardiothorac Surg，2008，34(4):922-924.

［13］姜大慶，谷天祥，修宗誼，等.二尖瓣修復(fù)/置換術(shù)治療缺血性二尖瓣反流的近期及遠(yuǎn)期療效的meta分析［J］.中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2013，34(2):316-321.

［14］Theron A，Morera P，Resseguier N，et al.157:Surgery of chronic functional mitral regurgitation:Interest of mitral valve replacement in severe heart failure patients［J］.Archives of Cardiovascular Diseases Supplements，2013，5(1):51-52.