王海波，趙金榮，逯彩虹，高麗彩，張愛群，付紅霞，馬廣俊

（解放軍第260醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.病理科；3.醫(yī)教處，河北 石家莊 050041）

肥胖婦女絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者臨床病理分析*

王海波1，趙金榮1，逯彩虹1，高麗彩1，張愛群1，付紅霞2，馬廣俊3

（解放軍第260醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.病理科；3.醫(yī)教處，河北 石家莊 050041）

目的探討肥胖婦女絕經(jīng)后經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者病理情況。方法回顧分析2008年1月-2013年11月在該院婦產(chǎn)科就診的絕經(jīng)后陰道超聲提示子宮內(nèi)膜增厚而無(wú)癥狀的肥胖患者288例（觀察組）的臨床資料，288例均行宮腔鏡檢查，取組織進(jìn)行病理檢查；并與同期正常體重組經(jīng)陰道超聲提示子宮內(nèi)膜增厚而無(wú)癥狀的患者399例（對(duì)照組）進(jìn)行比較。結(jié)果肥胖組子宮內(nèi)膜增厚患者良性病理多數(shù)為子宮內(nèi)膜息肉（51.4%），子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生（15.6%），子宮內(nèi)膜單純性增生（10.8%）及子宮黏膜下小肌瘤（6.3%）。18例診斷為子宮內(nèi)膜癌，占6.3%，13例子宮內(nèi)膜不典型增生，占4.5%；對(duì)照組病理結(jié)果排序依次為子宮內(nèi)膜息肉（53.4%）、內(nèi)膜單純性增生（15.3%）、復(fù)雜性增生（10.0%）和黏膜下小肌瘤（7.8%）。子宮內(nèi)膜癌占2.8%，不典型增生占1.8%。兩組病變構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.4，P＜0.05）。內(nèi)膜厚度在7～10 mm，兩組在復(fù)雜性增生、不典型增生及內(nèi)膜癌構(gòu)成比有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。內(nèi)膜＞10 mm后兩組在復(fù)雜性增生、不典型增生及內(nèi)膜癌構(gòu)成比方面差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論肥胖患者絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚≥5 mm者，宮腔鏡檢查是首選檢查，檢查的同時(shí)應(yīng)行定點(diǎn)病理活檢，對(duì)病理檢查陰性者亦應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

肥胖婦女；絕經(jīng)；子宮內(nèi)膜；病理學(xué)；宮腔鏡

近年，隨著陰道超聲應(yīng)用的普及和婦科普查的開展，超聲提示子宮內(nèi)膜增厚（5 mm以上）的患者越來(lái)越多。越來(lái)越多的證據(jù)表明，肥胖可通過(guò)雄激素過(guò)多、伴胰島素抵抗的高雄激素血癥或高瘦素水平等代謝紊亂損害婦女的生育能力[1]。流行病學(xué)調(diào)查也顯示，肥胖、糖尿病、高血壓及血脂代謝障礙等是誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的高危因素[2]。為探討肥胖婦女絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者內(nèi)膜病理構(gòu)成情況，我們對(duì)絕經(jīng)后肥胖患者超聲提示子宮內(nèi)膜增厚而無(wú)癥狀的患者共288例進(jìn)行了宮腔鏡檢查，現(xiàn)將其臨床病理資料進(jìn)行分析，以指導(dǎo)以后的臨床工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2008年1月-2010年11月我院門診超聲檢查發(fā)現(xiàn)的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚而無(wú)癥狀者288例（觀察組），和同期正常體重絕經(jīng)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚而無(wú)癥狀的患者399例（對(duì)照組）進(jìn)行分析。兩組患者近1年內(nèi)均未服用雌激素。兩組患者一般情況見表1。

表1 兩組患者一般情況（±s）

表1 兩組患者一般情況（±s）

組別年齡/歲子宮內(nèi)膜厚度/mm觀察組（n=288）61.3±8.89.6±6.626.2±2.811.6±5.5對(duì)照組（n=399）60.8±7.99.3±6.828.8±1.810.8±6.8 t值0.80.614.81.7 P＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05絕經(jīng)年限/年體重指數(shù)

1.2 方法

記錄兩組患者的年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、絕經(jīng)年限及超聲內(nèi)膜厚度。判定標(biāo)準(zhǔn)有：停經(jīng)時(shí)間＞12個(gè)月判定為絕經(jīng)。按照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，肥胖定義為體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞25者。全部患者經(jīng)我院超聲儀行陰道超聲檢查，探頭頻率3.5 MHz，記錄子宮內(nèi)膜厚度及宮腔內(nèi)情況。對(duì)無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm的患者行宮腔鏡檢查的同時(shí)取組織標(biāo)本送病理檢查，對(duì)懷疑子宮內(nèi)膜惡變的行分段診刮，對(duì)較大或多發(fā)息肉患者，子宮肌瘤患者住院行宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)標(biāo)本全部經(jīng)我院病理科診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者子宮內(nèi)膜病理結(jié)果

肥胖組子宮內(nèi)膜增厚患者良性病理多數(shù)為子宮內(nèi)膜息肉（51.4%）、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生（15.6%）及子宮內(nèi)膜單純性增生（10.8%）。18例診斷為子宮內(nèi)膜癌，占6.3%，13例子宮內(nèi)膜不典型增生，占4.5%；對(duì)照組內(nèi)膜增厚患者子宮內(nèi)膜息肉占53.4%，內(nèi)膜復(fù)雜性增生40（10.0%），子宮內(nèi)膜癌占2.8%，不典型增生占1.8%。兩組病變構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.4，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜病理結(jié)果例（%）

2.2 子宮內(nèi)膜厚度與病理類型的關(guān)系

肥胖組子宮內(nèi)膜厚度在5～7 mm者，除內(nèi)膜息肉及黏膜下小肌瘤外，病理表現(xiàn)以萎縮性內(nèi)膜、內(nèi)膜增生為主，只發(fā)生1例不典型增生，未發(fā)生子宮內(nèi)膜惡變；子宮內(nèi)膜7～10 mm者，病理表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增生、復(fù)雜性增生、不典型增生及內(nèi)膜癌比例明顯增加；子宮內(nèi)膜＞10 mm者，病理表現(xiàn)內(nèi)膜增生、內(nèi)膜癌及不典型增生比例增加。內(nèi)膜厚度在7～10 mm，兩組在復(fù)雜性增生、不典型增生及內(nèi)膜癌構(gòu)成比方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在內(nèi)膜＞10 mm區(qū)間，兩組在復(fù)雜性增生、不典型增生及內(nèi)膜癌構(gòu)成比無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組子宮內(nèi)膜厚度與病理類型的構(gòu)成比例（%）

3 討論

3.1 肥胖婦女絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜病理類型的關(guān)系

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率有增高趨勢(shì)。因其多發(fā)生于圍絕經(jīng)期婦女，故早期發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期婦女尤其絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜癌顯得尤其重要。絕經(jīng)期婦女子宮內(nèi)膜增厚的病因復(fù)雜，任何導(dǎo)致子宮腔內(nèi)微環(huán)境改變的因素均可致子宮內(nèi)膜異常增殖而增厚。已知肥胖可通過(guò)胰島素抵抗的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性研究表明[6]，子宮內(nèi)膜厚度4 mm以下的絕經(jīng)后婦女，其子宮內(nèi)膜癌變發(fā)生率為1/917。因此，對(duì)于正常體重婦女，通常以子宮內(nèi)膜厚度5 mm作為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度異常的界限值，如果發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm，通常認(rèn)為子宮內(nèi)膜異常增厚，需要進(jìn)一步檢查以排除子宮內(nèi)膜惡變。由于絕經(jīng)后卵巢不再產(chǎn)生雌激素和孕激素，此時(shí)由外周轉(zhuǎn)化而來(lái)的雌激素成為體內(nèi)雌激素的主要來(lái)源。對(duì)肥胖婦女，除了通過(guò)胰島素抵抗的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)外，機(jī)體脂肪組織中的芳香酶可將腎上腺分泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮，脂肪組織越多其轉(zhuǎn)化能力越強(qiáng)，同時(shí)脂肪組織過(guò)多將增加雌激素的儲(chǔ)備，使血漿中雌酮水平升高，刺激子宮內(nèi)膜增生。由于失去了孕激素的保護(hù)，過(guò)多的雌激素會(huì)促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生和發(fā)展。所以，對(duì)于肥胖婦女絕經(jīng)后檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚更需要積極地進(jìn)一步檢查，以除外子宮內(nèi)膜惡變。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖組子宮內(nèi)膜增厚患者良性病理多數(shù)為子宮內(nèi)膜息肉（51.4%）、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生（15.6%）、子宮內(nèi)膜單純性增生（10.8%）及子宮黏膜下小肌瘤（6.3%）。其中，18例診斷為子宮內(nèi)膜癌，占6.3%，13例子宮內(nèi)膜不典型增生，占4.5%；對(duì)照組按發(fā)病率排序與肥胖組略有不同，依次為子宮內(nèi)膜息肉（53.4%）、內(nèi)膜單純性增生（15.3%）、復(fù)雜性增生（10.0%）和黏膜下小肌瘤（7.8%）。子宮內(nèi)膜癌占2.8%，不典型增生占1.8%。兩組病變構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.4，P＜0.05）。說(shuō)明肥胖婦女子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生發(fā)病率增高，內(nèi)膜不典型增生和內(nèi)膜癌發(fā)病率增高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 肥胖婦女絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚宮腔鏡檢查加診刮的選擇

目前，經(jīng)陰道超聲檢查是內(nèi)膜癌篩查的重要方法之一，其超聲下重要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，也可表現(xiàn)為血管增多、子宮內(nèi)膜不均一性、宮腔積液。在頑固性異常出血的高?；颊咧?，即便超聲檢查的結(jié)果正常，也需進(jìn)行內(nèi)膜活檢。但在超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚而無(wú)其它癥狀時(shí)，是否常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查加診斷性刮宮，學(xué)者們存在爭(zhēng)議。BRILEY等[6]分析182例絕經(jīng)后婦女的陰道超聲和病理檢查結(jié)果，排除8例口服三苯氧胺者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，87例內(nèi)膜厚度≤5 mm患者中，病理正常84例，內(nèi)膜增生或息肉3例，無(wú)1例惡性。82例內(nèi)膜厚度＞5 mm的患者中，內(nèi)膜癌5例，內(nèi)膜增生或息肉17例，其余病理正常。內(nèi)膜辨別不清5例中，1例為內(nèi)膜癌。由此認(rèn)為，內(nèi)膜厚度≥5 mm或內(nèi)膜辨別不清者需行進(jìn)一步檢查。吳鳴等[7]對(duì)394例絕經(jīng)后出血的婦女以內(nèi)膜厚度＜5 mm、5～15 mm、＞15 mm分為3組，患子宮內(nèi)膜癌的幾率分別為：0.0%、6.4%和19.3%，因此認(rèn)為對(duì)于B超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm患者可暫不行診斷性刮宮而行密切隨訪，以減少不必要的創(chuàng)傷。而當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)5 mm時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷性刮宮及宮腔鏡檢查以明確診斷。本研究對(duì)兩組發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚患者均進(jìn)行了宮腔鏡檢查并取組織病理檢查，結(jié)果顯示，內(nèi)膜厚度在5～7 mm，肥胖組有1例內(nèi)膜不典型增生，而對(duì)照未見惡性病變發(fā)生。在7～10 mm，肥胖組病理表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，不典型增生及內(nèi)膜癌比例明顯增加；子宮內(nèi)膜＞10 mm者，病理表現(xiàn)以內(nèi)膜癌、不典型增生比例增加。同時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜厚度在7～10 mm，兩組在復(fù)雜性增生、不典型增生及內(nèi)膜癌構(gòu)成比有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在內(nèi)膜＞10 mm區(qū)間，兩組在復(fù)雜性增生、不典型增生及內(nèi)膜癌構(gòu)成比無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示肥胖患者內(nèi)膜變異可早于正常體重患者，在臨床工作中應(yīng)加以重視。本研究肥胖組子宮內(nèi)膜惡變的發(fā)生率為10.8%（31/288），明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，而對(duì)照組為4.6%（18/399）與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]，一方面印證了肥胖患者是子宮內(nèi)膜癌的高危人群，另一方面也說(shuō)明了宮腔鏡檢查加內(nèi)膜組織檢查提高了肥胖婦女內(nèi)膜病變的檢出率，值得臨床推廣。

綜上所述，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜隨著內(nèi)膜厚度增加，內(nèi)膜癌發(fā)生率增高。對(duì)于肥胖患者絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚≥5 mm者，宮腔鏡檢查是首選檢查，檢查的同時(shí)應(yīng)行定點(diǎn)病理活檢，對(duì)病理檢查陰性者亦應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

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Clinicopathological analysis of asymptomatic endometrial thickening in obesity postmenopausal women*

Hai-bo WANG1,Jin-rong ZHAO1,Cai-hong LU1,Li-cai GAO1, Ai-qun ZHANG1,Hong-xia FU2,Guang-jun MA3
(1.Department of Obstetrics and Gynecology;2.Department of Pathology;3.Department of Medical Teaching,260th Hospital of People's Liberation Army,Shijiazhang,Hebei 050041,P.R.China)

【Objective】To explore the pathological conditions of asymptomatic endometrial thickening examined by transvaginal ultrasound in obesity postmenopausal women.【Methods】From January 2008 to November 2013, clinical data of 288 cases(observation group)asymptomatic endometrial thickening after menopause patients in our hospital were taken vaginal ultrasound examination,they also underwent hysteroscopy and pathological examination; compared with 399 cases(control group)of asymptomatic endometrial thickening patients in normal weight.【Results】Endometrial polyps(51.4%),complexity of endometrial hyperplasia(15.6%),endometrial simplex hyperplasia (10.8%)and small submucosal myoma of uterus(6.3%)were found in observation group.18 cases were diagnosed endometrial cancer(6.3%),13 cases of atypical hyperplasia of endometrium(4.5%);while in control group,endometrial polyps(53.4%),endometrial simplex hyperplasia(15.3%),complexity of endometrial hyperplasia(10.0%)and small submucous myoma of uterus(7.8%),endometrial cancer(2.8%),atypical hyperplasia(1.8%).The difference was statistically significant(χ2=16.4,P＜0.05).Endometrial thickness between 7 to 10 mm,constituent ratio of com-plexity hyperplasia,uterine endometrial carcinoma and atypical hyperplasia between the two groups have statistical significance(P＜0.05).Hyperplasia of endometrium＞10 mm,constituent ratio of complexity,atypical hyperplasia and endometrial carcinoma between the two groups have no statistical significance(P＞0.05).【Conclusion】Hysteroscopy may take as the first check choice for obesity patients with asymptomatic postmenopausal endometrial thickening≥5 mm and sentinel biopsy should be performed at the same time,follow-up also should strengthen on biopsy negative patients.

obesity women;menopause;endometrium;pathology;hysteroscopy

R711.32

B

1005-8982（2015）31-0088-04

2015-05-23

河北省2015年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題資助（No：20150369）