孫卓雅汪曉東綜述 李立#審校

川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，成都610207

川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心，成都610041

直腸肛管惡性黑色素瘤是一種具有侵襲性的惡性腫瘤，其診治難度大且預(yù)后較差?，F(xiàn)階段對直腸肛管惡性黑色素瘤的研究較少。因此，本文對直腸肛管惡性黑色素瘤的診治現(xiàn)狀作一綜述。

1 直腸肛管惡性黑色素瘤的臨床表現(xiàn)

直腸肛管惡性黑色素瘤臨床表現(xiàn)范圍較大，癥狀嚴(yán)重，存活率低，目前研究難度大。它是一種少見的惡性腫瘤[1]，其中肛管黑色素瘤僅占所有肛門惡性腫瘤的4%[2]，但是卻是僅次于皮膚黑色素瘤和眼睛黑色素瘤而位居第3位的惡性黑色素瘤[3]。其中發(fā)生于肛緣及肛周的惡性腫瘤難以控制[4]，所以皮膚、陰囊是其最常見的實(shí)質(zhì)器官惡性腫瘤發(fā)病部位[3]。

直腸肛管惡性黑色素瘤常見的臨床癥狀為便血、肛門腫塊疼痛、皮膚瘙癢及排便習(xí)慣改變等[3]，并且腫瘤容易向腹股溝淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)、髂淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、肝、肺、皮膚和大腦等部位轉(zhuǎn)移[3]?；颊咄憩F(xiàn)出消瘦、貧血、乏力、盆腔腫塊，甚至腸梗阻等癥狀[3]，以及皮膚色結(jié)節(jié)和多臟器受累的表現(xiàn)[5]。直腸肛管惡性黑色素瘤患者死亡率高，目前沒有Ⅱ期和Ⅲ期患者長期存活的記錄[6]。研究表明[3]，患者發(fā)病年齡跨度大，29歲至91歲人群均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡為55歲。另外，直腸肛管惡性黑色素瘤以美國紐約和新西蘭部分地區(qū)為常見發(fā)病區(qū)域，但是目前并沒有證據(jù)表明直腸肛管惡性黑色素瘤與皮膚黑色素瘤的發(fā)病一樣有明顯的人種差異[3]。由于研究參與人數(shù)少，呈單一中心限制并且預(yù)后差，所以直腸肛管惡性黑色素的研究難度很大[7]。

2 直腸肛管惡性黑色素瘤的診斷

2.1 直腸肛管惡性黑色素瘤診治難度大

Cuffy等[8]發(fā)現(xiàn)多數(shù)直腸癌和肛門惡性腫瘤的病理類型是腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，但是由于醫(yī)生不熟悉其診斷、分期、控制方法及病理特點(diǎn)，所以往往難以確診。

2.1.1 直腸肛管黑色素瘤容易被誤診 由于直腸肛管黑色素瘤往往缺少色素[1，3]，而且患者不能及時(shí)觀察到病灶[3]，所以醫(yī)生在診斷時(shí)，往往不會(huì)首先考慮黑色素瘤[1]，甚至?xí)J(rèn)為其是良性腸道疾病[1]。因此，雖然大多數(shù)病變的顏色、外觀，以及出現(xiàn)的不規(guī)則潰瘍、小息肉等臨床表現(xiàn)有典型的特點(diǎn)，不應(yīng)該被誤診為外痔，但卻依舊常被病理醫(yī)生診斷為痔瘡，并按痔瘡進(jìn)行常規(guī)切除手術(shù)[1]。

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2..1.2直腸肛管黑色素瘤往往被延遲診斷 由于患者無法看到無癥狀的病灶，也不能夠自己判斷癥狀的急迫性，所以患者本身常常匯報(bào)延遲的發(fā)病時(shí)間。另外，由于直腸肛管惡性黑色素瘤臨床表現(xiàn)不明顯，所以患者也經(jīng)常被延遲診斷，因難以及時(shí)確診而導(dǎo)致疾病呈晚期表現(xiàn)[3]。

2.2 直腸肛管惡性黑色素瘤的診治方案

直腸肛管惡性黑色素瘤的臨床診斷難度大，所以現(xiàn)在有一部分學(xué)者對此給出了一些較為有效的解決方案。針對肛管直腸惡性黑色素瘤容易出現(xiàn)誤診且容易延遲診斷這兩個(gè)問題，再綜合考慮到大多數(shù)直腸肛管惡性黑色素瘤在沒有任何肛門或者皮膚病變的情況下，病變不會(huì)出現(xiàn)在直腸里，而往往表現(xiàn)出其他直腸腫瘤的癥狀，如便秘、便血和大便口徑改變等癥狀[3]。因此，有學(xué)者建議[1-3，10]腸道疾病需要進(jìn)行仔細(xì)的腸道檢查,如目視檢查或者肛門鏡檢，或者及時(shí)進(jìn)行大腸癌篩查以檢測有關(guān)疾病，也可以建立數(shù)據(jù)集來統(tǒng)計(jì)胃腸血管周上皮樣細(xì)胞分化腫瘤的特性，如核分裂、浸潤性邊界及腫瘤分期等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑的病灶潰瘍或者腫塊來進(jìn)行活檢，以便于早期診斷，使患者獲得一個(gè)良好的預(yù)后。同時(shí)有學(xué)者指出[11]，發(fā)生于小腸和大腸的黑色素瘤往往是由皮膚惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移而來，其原發(fā)性黑色素瘤極為罕見。盡管有少數(shù)小腸原發(fā)性黑色素瘤的個(gè)案報(bào)道，但結(jié)腸孤立原發(fā)性黑色素瘤最為少見。所以小腸原發(fā)性惡性黑色素瘤往往由大腸的病變轉(zhuǎn)移而來，在診斷時(shí)必須要和其他腸道惡性腫瘤相鑒別，從而排除其是從較為常見的原發(fā)部位轉(zhuǎn)移而來的可能性。

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2..2.1手術(shù)治療 治療直腸肛管黑色素瘤的成功率低，手術(shù)依舊是治療的基礎(chǔ)手段[1，3]。針對這一治療方式，Homsi等[12]提出術(shù)前進(jìn)行分期有助于制訂手術(shù)方案。但是目前手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍沒有很好的界定，不能夠確定究竟是采用WLE還是APR。另外，也沒有明確的試驗(yàn)證明APR或WLE使患者的長期生存率更好[13]，所以目前爭議較大[3]。

有學(xué)者[2]在文章中報(bào)道了第1例接受腹腔鏡治療的直腸肛管惡性黑色素瘤的患者，該患者在接受了完全腹腔鏡APR后恢復(fù)良好，且結(jié)腸鏡檢無臨床復(fù)發(fā)。所以建議醫(yī)生在制訂患者的未來治療方案時(shí)可考慮采用腹腔鏡的方法[2]。有同樣想法的是Homsi等[12]，他研究了H.Lee Moffitt癌癥研究院1987年至2004年間十余例的肛門黑色素瘤患者的資料，其中有12例患者被確診，90%的患者為女性，平均年齡為67歲；4例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例有骨轉(zhuǎn)移；5例接受了APR，6例接受了WLE，并接受放療和干擾素進(jìn)行輔助治療。11例患者中有5例在診斷的第1年內(nèi)復(fù)發(fā)或者死亡（4例WLE，1例APR）。平均復(fù)發(fā)時(shí)間為6.5個(gè)月（4～31個(gè)月）。只有1例WLE后并給予干擾素輔助治療的患者在54個(gè)月內(nèi)沒有復(fù)發(fā)跡象。由于APR對控制疾病有很好的療效，所以Homsi等認(rèn)為APR是醫(yī)生在考慮給患者進(jìn)行局部切除時(shí)的首選方案。支持這一論斷的還有Murrell等[13]，認(rèn)為APR是治療晚期炎癥性腸道疾病及肛門惡性腫瘤的很好的選擇，適用于緩解患者癥狀（如較大的腫瘤塊、括約肌潰瘍出血、頑固性疼痛、尿失禁或阻塞）[1]。而也有一部分學(xué)者持與上述不同的觀點(diǎn)，他們認(rèn)為WLE更適合直腸肛管黑色素瘤。Wietfeldt等[9]發(fā)現(xiàn)肛緣及肛周皮膚惡性腫瘤包括惡性黑色素瘤難以控制，而WLE可用于早期腫瘤的治療，可以據(jù)此來進(jìn)行徹底的局部控制。Meguerditchian等[3]也提出了類似的觀點(diǎn)，WLE可在不進(jìn)行永久性結(jié)腸造瘺的同時(shí)又避免患者發(fā)病的機(jī)會(huì)，但是肛管黑色素瘤經(jīng)常會(huì)在復(fù)發(fā)早期即出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以這種手術(shù)治療的預(yù)后一般較差。雖然WLE有較高的局部復(fù)發(fā)率，但是通常不會(huì)引起較嚴(yán)重的局部癥狀，故采用WLE并且進(jìn)行密切監(jiān)控或許是一個(gè)合理的選擇，以便減少疾病的局部復(fù)發(fā)。

相反，Kiran等[7]卻認(rèn)為APR及WLE兩種方法對患者的生存率沒有任何影響。他們進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的研究，以人群數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)來探討肛門黑色素瘤患者接受手術(shù)之后的生存期。共納入了1982～2002年間接受APR或者WLE的肛門肛管黑色素瘤患者160例進(jìn)行生存期檢測，其中109例有詳細(xì)信息的可研究患者中有69例（63%）接受WLE，患者的年齡普遍較大（73.5～65.1歲，p＜0.001），49例（45%）接受APR的患者感染范圍較廣（73.5%vs 16.7%，p＜0.001）。研究者還發(fā)現(xiàn)兩組患者的中位生存期相似（APR vs WLE為17∶28個(gè)月，P＝0.3）。最后發(fā)現(xiàn)，無論患者有怎樣的局限性或者區(qū)域節(jié)段性疾病，接受WLE和APR的肛腸黑色素瘤患者的生存率相似。

所以，總體來說，APR局部控制率高，而WLE手術(shù)切除后影響更小[6，8]。但是至今仍缺少足夠的證據(jù)來證明兩者之間的優(yōu)勢，所以未來的研究方向要專注于此。

肝是惡性黑色素瘤最常見的復(fù)發(fā)部位[12]，有學(xué)者[14-15]對其病變進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肝切除治療對直腸癌包括黑色素瘤轉(zhuǎn)移有較好的效果[14]，且認(rèn)為腹腔鏡下射頻消融可以有效、安全地治療不尋常腫瘤類型的肝轉(zhuǎn)移[15]。

2.2..22輔助治療 在以手術(shù)為主的治療手段中，輔助療法常被用于治療更嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性病變，其控制局部病變的效果很成功[4]。干擾素和放療也有一定的幫助[3，6]。但是目前放療和化療作為比較傳統(tǒng)的輔助療法對于黑色素瘤的作用仍不夠清楚，并且聯(lián)合化療的效果也很差。因此，有學(xué)者建議[3]可以利用CT檢測來作為化療和放療的評估工具。另外，Meguerditchian 等[3]和 Koketsu 等[17]都證明了免疫療法可能對患者有一定的幫助；Meguerditchian等[3]還認(rèn)為前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)在很大程度上已成為中間層皮膚黑色素瘤的治愈手段；而生物化療和疫苗等方法可作為輔助方法治療晚期肛腸癌或者轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者；前哨淋巴結(jié)活檢和分子靶點(diǎn)（如酪氨酸激酶突變）也被應(yīng)用于臨床檢測，但是目前沒有數(shù)據(jù)指導(dǎo)治療[1，3]。

3 小結(jié)

未來應(yīng)有更多的研究針對直腸肛管惡性黑色素瘤的診斷、分期、控制方法及病理特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從而為醫(yī)生更快、更準(zhǔn)確作出臨床診斷提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí)也希望有更多關(guān)于直腸肛管惡性黑色素瘤的相關(guān)治療研究，以期盡快探討出APR、WLE這兩種不同手術(shù)方式的適用情況及各自的優(yōu)勢，并進(jìn)一步探索不同的輔助治療手段。

［1］Hillenbrand A,Barth TFE,Henne-Bruns D,et al.Anorectal amelanotic melanoma[J].Colorectal Disease,2008,10(6):612-615.

［2］Breukink S,Pierie J,Wiggers T.Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2014:4.

［3］Meguerditchian AN,Meterissian SH,Dunn KB.Anorectal melanoma:diagnosis and treatment[J].Dis Colon Rectum,2011,54(5):638-644.

［4］Schiessel R,Karner-Hanusch J,Herbst F,et al.Intersphincteric resection for low rectal tumours[J].Br J Surg,1994,81(9):1376-1378.

［5］Ghosh SK,Bandyopadhyay D,Barma KD,et al.Metastatic melanoma from an unknown primary site presenting as skin-colored nodules and multiple visceral involvement[J].Skinmed,2011,10(6):396-399.

［6］Cooper PH,Mills SE,Allen Jr MS.Malignant melanoma of the anus[J].Dis Colon Rectum,1982,25(7):693-703.

［7］Kiran RP,Rottoli M,Pokala N,et al.Long-term outcomes after local excision and radical surgery for anal melanoma:data from a population database[J].Dis Colon Rectum,2010,53(4):402-408.

［8］Cuffy M,Abir F,Longo WE.Management of less common tumors of the colon,rectum,and anus[J].Clin Colorectal Cancer,2006,5(5):327-337.

［9］Wietfeldt ED,Thiele J.Malignancies of the anal margin and perianal skin[J].Clin Colon Rectal Surg,2009,22(2):127-135.

［10］Foeukink S,Pierie J,Wiggers T.Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal canprognosis[J].Magy Seb,2005,58(5):337-340.

［11］Avital S,Romaguera RL,Sands L,et al.Primary malignant melanoma of the right colon[J].Am Surg,2004,70(7):649-651.

［12］Homsi J,Garrett C.Melanoma of the anal canal:a case series[J].Dis Colon Rectum,2007,50(7):1004-1010.

［13］Murrell ZA,Dixon MR,Vargas H,et al.Contemporary indications for and early outcomes of abdominoperineal resection[J].Am Surg,2005,71(10):837-840.

［14］Perry WB,Connaughton JC.Abdominoperineal resection:how is it done and what are the results?[J].Clin Colon Rectal Surg,2007,20(3):213-220.

［15］Berber E,Ari E,Herceg N,et al.Laparoscopic radiofrequency thermal ablation for unusual hepatic tumors:operative indications and outcomes[J].Surg Endosc,2005,19(12):1613-1617.

［16］Kim HO,Hwang SI,Hong HP,et al.Radiofrequency ablation for metachronous hepatic metastases from gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(3):208-212.

［17］Koketsu S,Watanabe T,Kazama S,et al.What type of colorectal cancer overexpress the MAGE protein?[J].Hepatogastroenterology,2004,51(60):1648-1652.