七年制本碩醫(yī)學(xué)生骨科臨床見(jiàn)習(xí)帶教的探索與實(shí)踐

董福龍

·醫(yī)學(xué)教育·

七年制本碩醫(yī)學(xué)生骨科臨床見(jiàn)習(xí)帶教的探索與實(shí)踐

董福龍

根據(jù)七年制本碩醫(yī)學(xué)生骨科臨床見(jiàn)習(xí)的特點(diǎn)，培養(yǎng)良好的人文素質(zhì)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，從規(guī)范醫(yī)療文書(shū)及病歷的書(shū)寫(xiě)、準(zhǔn)確采集病史、規(guī)范骨科查體、正確閱讀影像學(xué)資抖、掌握基本技能操作等方面強(qiáng)化骨科學(xué)基本功的訓(xùn)練，加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng)，從而達(dá)到提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。

骨科學(xué)；臨床見(jiàn)習(xí)；教學(xué)方法

進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)模式加速?gòu)膯渭兊纳镝t(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床教育提出了更高的要求[1]。目前，國(guó)內(nèi)外實(shí)行的多年制醫(yī)學(xué)教育使得醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)顯著提高，使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作面臨更大的挑戰(zhàn)。骨科學(xué)是一個(gè)重要的臨床學(xué)科之一，臨床見(jiàn)習(xí)在骨科的臨床教學(xué)過(guò)程中占有重要地位，在骨科的臨床醫(yī)學(xué)教育中起著承上啟下的作用[2]。由于骨科涉及系統(tǒng)較多，見(jiàn)習(xí)教學(xué)任務(wù)較重，加之臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間相對(duì)較短，學(xué)生們?cè)谝?jiàn)習(xí)時(shí)易于出現(xiàn)適應(yīng)障礙，難以融入到臨床工作中去，同時(shí)帶教老師也感到很難保質(zhì)保量地完成教學(xué)任務(wù)。作為全國(guó)較早試點(diǎn)七年制的院校，安徽醫(yī)科大學(xué)從2002年開(kāi)始招收七年制本碩專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生，其臨床見(jiàn)習(xí)階段大部分都在第一附屬醫(yī)院中進(jìn)行，在七年制醫(yī)學(xué)生骨科臨床見(jiàn)習(xí)帶教中進(jìn)行了有益的探索與實(shí)踐，取得了良好的教學(xué)效果。

1 骨科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)的特點(diǎn)

骨科臨床見(jiàn)習(xí)最大特點(diǎn)是直觀性與復(fù)雜性并存。臨床見(jiàn)習(xí)一般是在住院部病房完成，也有部分內(nèi)容可在門(mén)診進(jìn)行，其教學(xué)目的是使醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生對(duì)骨科初步的感性認(rèn)識(shí)，也是對(duì)課堂上所學(xué)知識(shí)的進(jìn)一步驗(yàn)證和補(bǔ)充。與理論課的教學(xué)相比，骨科的臨床見(jiàn)習(xí)有著自身的特點(diǎn)，見(jiàn)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容更加形象、生動(dòng)，更加貼近生活，這是吸引學(xué)生的最主要原因。骨科學(xué)的研究對(duì)象不僅包括骨骼，還包括全身的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，例如：關(guān)節(jié)、肌肉肌腱、周?chē)苌窠?jīng)等。骨科的專(zhuān)科體檢較多，手法復(fù)位及內(nèi)固定治療更是種類(lèi)繁多，這些都很容易讓剛剛步入臨床的醫(yī)學(xué)生感到無(wú)所適從。另外，骨科疾患的診斷治療往往牽涉到眾多部位的局部解剖學(xué)知識(shí)，而大多數(shù)學(xué)生對(duì)系統(tǒng)解剖比較熟悉而對(duì)局部解剖學(xué)感到比較陌生難懂。上述特點(diǎn)都給骨科的臨床見(jiàn)習(xí)帶來(lái)困難，導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性不高。因此，在臨床見(jiàn)習(xí)帶教中要注意引導(dǎo)學(xué)生由表及里、由外而內(nèi)，透過(guò)疾病的表象看到疾病的本質(zhì)。

2 明確教學(xué)目的

在完成骨科理論課的教學(xué)工作后，帶教老師應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱的要求有針對(duì)性地做臨床見(jiàn)習(xí)的帶教準(zhǔn)備。在帶教準(zhǔn)備的過(guò)程中應(yīng)重視見(jiàn)習(xí)典型病例的選擇，應(yīng)盡量選擇臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，特別是骨科臨床的典型、重點(diǎn)病例。由于目前的醫(yī)患關(guān)系普遍較為緊張，加之患者隱私意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，導(dǎo)致在臨床見(jiàn)習(xí)的帶教過(guò)程中出現(xiàn)患者的不理解、不配合。因此，在臨床見(jiàn)習(xí)帶教前應(yīng)注意了解患者的具體病情，在發(fā)掘典型病例的同時(shí)盡量與患者及其家屬溝通，使其理解臨床醫(yī)學(xué)教育的特殊性，以取得患者的理解配合，以免患者在教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)不配合甚至反感情緒。骨科學(xué)的內(nèi)容是具體客觀的，有時(shí)候又是概括抽象的，臨床上常見(jiàn)的四肢骨折、脫位(如尺橈骨骨折、脛腓骨骨折、股骨干骨折等)大多比較形象直觀，通過(guò)典型的臨床表現(xiàn)和體格檢查以及影像學(xué)檢查大多可以明確發(fā)現(xiàn)病變部位并得出診斷。在臨床見(jiàn)習(xí)帶教前，帶教老師應(yīng)先通覽教學(xué)大綱的要求和教學(xué)目的，必要時(shí)可進(jìn)行簡(jiǎn)單的試講，以明確學(xué)生在骨科見(jiàn)習(xí)中應(yīng)掌握的重點(diǎn)內(nèi)容。

3 加強(qiáng)人文素質(zhì)、醫(yī)德培養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)

很多醫(yī)學(xué)生剛進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，由于角色還沒(méi)有完成轉(zhuǎn)變以及缺乏社會(huì)閱歷，在臨床工作中常常不知所措。在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，同學(xué)們將書(shū)本上的疾病和現(xiàn)實(shí)中的疾病結(jié)合起來(lái)，逐漸形成自己的臨床思維，并逐漸實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。因此，在見(jiàn)習(xí)的整個(gè)過(guò)程中，帶教老師都需要以身作則，耐心、細(xì)致地進(jìn)行臨床教學(xué)指導(dǎo)，幫助醫(yī)學(xué)生擺脫心理束縛，使他們盡快適應(yīng)臨床環(huán)境，熟悉各項(xiàng)臨床醫(yī)療工作。人是臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)的核心，因此，需要理論和實(shí)踐很好地結(jié)合。在教學(xué)中要使學(xué)生明白救死扶傷是醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)，健康所系、性命相托是我們對(duì)生命的承諾，既要尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)，又要保護(hù)患者的隱私權(quán)。帶教老師自身的醫(yī)德會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的影響。所以，在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)該以德育德，這對(duì)帶教者本身也是一種提高[3]。

現(xiàn)今很多醫(yī)療投訴和糾紛常常是由于醫(yī)患之間溝通不暢造成的。而醫(yī)學(xué)生常對(duì)如何處理好醫(yī)患關(guān)系感到茫然，容易忽視患者的心理訴求，常常在不經(jīng)意間使自己成為醫(yī)療投訴和糾紛的對(duì)象。因此，在醫(yī)學(xué)生剛剛開(kāi)始接觸臨床時(shí)就應(yīng)指導(dǎo)他們重視培養(yǎng)溝通能力以及形成和諧的人際關(guān)系，強(qiáng)調(diào)職業(yè)道德與人文關(guān)懷，充分考慮到患者在就醫(yī)過(guò)程中的困難，做到換位思考。要讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到，具備豐富專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并且具有良好醫(yī)德和人文關(guān)愛(ài)精神的醫(yī)務(wù)工作者，才是社會(huì)和患者需要的好醫(yī)生。

4 注重教學(xué)方法，強(qiáng)化骨科學(xué)基本功

4.1 規(guī)范醫(yī)療文書(shū)及病歷的書(shū)寫(xiě) 在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中病歷具有獨(dú)特的重要作用，它既是臨床、教學(xué)和科研的重要資料，又是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)。實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后首先要面對(duì)的就是病歷、化驗(yàn)單、檢查單、醫(yī)囑單等各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。臨床基本功、臨床思維能力和實(shí)踐能力的提高都和醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)密不可分[4]。首先，帶教老師要針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的有關(guān)規(guī)定、專(zhuān)科特殊要求、易犯錯(cuò)誤等問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題的講座和培訓(xùn)。其次，對(duì)于怎樣寫(xiě)好骨科主訴、現(xiàn)病史，以及怎樣進(jìn)行全身體檢及骨科專(zhuān)科體檢，怎樣用正規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)來(lái)表達(dá)等問(wèn)題，帶教老師都應(yīng)該對(duì)學(xué)生進(jìn)行專(zhuān)門(mén)指導(dǎo)。由于骨科經(jīng)常涉及交通事故和工傷，可能需要進(jìn)行理賠、糾紛處理及傷殘鑒定，因此骨科病歷的書(shū)寫(xiě)要求更加嚴(yán)格，需力保準(zhǔn)確和客觀真實(shí)。對(duì)學(xué)生書(shū)寫(xiě)的病歷，帶教老師要認(rèn)真的進(jìn)行修改，找出其問(wèn)題所在，幫助改進(jìn)和提高，減少不必要的醫(yī)療糾紛和風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 準(zhǔn)確采集病史 在大學(xué)理論課學(xué)習(xí)階段，學(xué)生都經(jīng)過(guò)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)，對(duì)采集病史的基本步驟及方法等有了大致的了解，但是要想做到客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)地采集骨科專(zhuān)科病史還必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床訓(xùn)練。俗話(huà)說(shuō)的好“紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行”，因此，掌握這一技能的唯一辦法就是不斷實(shí)踐，通過(guò)實(shí)踐來(lái)學(xué)習(xí)和提高。帶教老師應(yīng)該鼓勵(lì)學(xué)生盡可能多的接觸患者，了解他們的訴求，并在臨床見(jiàn)習(xí)活動(dòng)的過(guò)程中注意觀察其他醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬的溝通交流、獲取信息的方法，從而掌握醫(yī)患溝通的技巧，提高問(wèn)診水平。在采集病史時(shí)要特別注意引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)結(jié)合各自專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)，注意對(duì)骨科專(zhuān)科情況的了解，這也是剛步入臨床的醫(yī)學(xué)生最容易犯的錯(cuò)誤。例如，對(duì)于一個(gè)臨床上常見(jiàn)的腰腿痛患者，不僅要詢(xún)問(wèn)患者的發(fā)病年齡、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、有無(wú)誘因、有無(wú)緩解、合并疾病，甚至要了解患者是否抽煙、發(fā)作是否有季節(jié)性這樣的細(xì)節(jié)問(wèn)題，這對(duì)診斷和鑒別診斷都將起到至關(guān)重要的作用。另外，在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)還要注意將醫(yī)學(xué)語(yǔ)言形象化、問(wèn)診語(yǔ)言通俗化，以便更好地與患者溝通。在臨床教學(xué)實(shí)踐中，帶教老師還可以為學(xué)生提供模擬逼真的臨床環(huán)境，以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，采取CBL(case-based learning)的教學(xué)方法發(fā)揮學(xué)生們的積極性、主動(dòng)性[5]。

4.3 規(guī)范骨科查體 骨科的專(zhuān)科檢查在骨科疾病的診斷和鑒別診斷中具有不可替代的作用，甚至有些體格檢查能直接確定診斷，例如外傷后如果合并畸形、異?；顒?dòng)或者骨擦音、骨擦感這些體征之一即可確診骨折。由于骨科專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，專(zhuān)科體格檢查較為繁雜，涉及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)各個(gè)方面，且很多專(zhuān)科檢查在診斷學(xué)教學(xué)中僅停留在書(shū)本階段，醫(yī)學(xué)生普遍缺乏感性認(rèn)識(shí)，掌握起來(lái)很難，因此必須加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)。我們探索的經(jīng)驗(yàn)是在臨床見(jiàn)習(xí)的帶教過(guò)程中強(qiáng)化以下幾點(diǎn)：首先，要求學(xué)生查體時(shí)按照一定的順序，即按照望、觸、動(dòng)、量、反射、特殊試驗(yàn)等順序進(jìn)行，應(yīng)注意兩側(cè)的對(duì)比；其次，在查體時(shí)要將患者的主動(dòng)檢查與被動(dòng)檢查相結(jié)合；再次，在帶教過(guò)程中老師首先要正確示范檢查的手法和注意事項(xiàng)，詳細(xì)講解某些特殊檢查的原理、陰性和陽(yáng)性的表現(xiàn)及其相應(yīng)的臨床意義，例如Thomas征陽(yáng)性是何種表現(xiàn)，陽(yáng)性提示髖關(guān)節(jié)病變，髖關(guān)節(jié)病變?nèi)绾螘?huì)影響到腰椎。

4.4 正確閱讀影像學(xué)資料 骨科疾病的診斷非常依賴(lài)包括X線、CT、MRI等影像學(xué)資料，閱讀影像學(xué)資料(即俗稱(chēng)的“閱片”)是骨科醫(yī)生必須熟練掌握的一項(xiàng)基本技能。因此，在骨科臨床見(jiàn)習(xí)中的一項(xiàng)重要任務(wù)就是要逐步培養(yǎng)學(xué)生閱讀影像學(xué)資料的能力。冰凍三尺非一日之寒，閱片能力的提高也是一個(gè)日積月累的過(guò)程。閱片要按照一定的規(guī)程，只有正確的閱讀方法才能獲得有價(jià)值的信息，不遺漏有用的信息。在臨床教學(xué)中，要指導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的閱片習(xí)慣和能力，要求學(xué)生對(duì)每張X線片的信息要盡可能的看全，不僅要看骨折及骨折塊的形狀，還要看到骨折的部位，可能的診斷和分型，還要考慮到骨折周?chē)彽闹匾馄式Y(jié)構(gòu)。特別要注意的是，要結(jié)合體檢情況來(lái)看影像學(xué)資料，做到相互印證。

4.5 掌握基本技能操作 骨科是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在臨床教學(xué)中，必須加強(qiáng)臨床基本技能的培訓(xùn)，提高動(dòng)手能力。在帶教老師的指導(dǎo)下，進(jìn)行一些必要的操作，要注意操作程序和步驟，盡可能規(guī)范操作，特別要注意無(wú)菌原則。使醫(yī)學(xué)生在掌握骨科專(zhuān)業(yè)知識(shí)的同時(shí)，兼顧外科基本技能方面的訓(xùn)練，從而為今后的職業(yè)生涯打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在操作過(guò)程中，學(xué)生由于不熟悉操作步驟或者有緊張情緒，可能會(huì)導(dǎo)致操作步驟不規(guī)范或者出現(xiàn)錯(cuò)誤，帶教老師要及時(shí)指出錯(cuò)誤和不足，逐步提高他們的臨床操作技能水平。

5 不斷更新知識(shí)，把握學(xué)科發(fā)展脈動(dòng)

一方面，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，很多與骨科相關(guān)的交叉邊緣學(xué)科，例如：材料科學(xué)、人體工程學(xué)、生物力學(xué)、分子生物學(xué)等相關(guān)學(xué)科都在飛速地發(fā)展。另一方面，骨科的新理論、新技術(shù)、新方法也在不斷涌現(xiàn)，教科書(shū)上的知識(shí)往往較陳舊，且滯后于臨床的實(shí)際發(fā)展情況，無(wú)法完全滿(mǎn)足臨床教學(xué)的需要。在見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中帶教老師可以適當(dāng)簡(jiǎn)單介紹一些骨科的發(fā)展簡(jiǎn)史，骨科理論的革新，技術(shù)的進(jìn)步，如新型的生物材料、3D打印技術(shù)等。這樣不僅能開(kāi)拓醫(yī)學(xué)生視野，拉近他們與臨床實(shí)踐的距離，而且可以提高帶教老師的水平，做到教學(xué)相長(zhǎng)。

總之，臨床見(jiàn)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育中的一個(gè)非常重要的階段，起著承上啟下、承前啟后的作用。通過(guò)近年來(lái)我們采取的上述措施，安徽醫(yī)科大學(xué)七年制本碩專(zhuān)業(yè)的骨科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量有了顯著提高，使他們能夠更好地融入到即將開(kāi)始的臨床實(shí)習(xí)，為以后的臨床學(xué)習(xí)工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，有力地促進(jìn)了臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。

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(2015-02-26收稿 2015-05-17修回)

安徽省自然基金面上項(xiàng)目(1508085MH151)

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.035