胡海峰 陶一勤 李道航

食管癌術(shù)后吻合口瘺的診斷和治療分析

胡海峰 陶一勤 李道航

目的探討食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的診斷和治療方法。方法回顧分析2005年1月至2014年5月行食管癌根治術(shù)750例患者臨床資料，出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺28例，其中頸部吻合口瘺4例，左胸入路胸內(nèi)吻合口瘺19例(弓上13例，弓下6例)，Ivor Lewis術(shù)后吻合口瘺5例。所有吻合口瘺患者均采用禁食、胃腸減壓、胸腔內(nèi)引流、縱隔膿腔沖洗以及放置空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療。結(jié)果頸部吻合口瘺患者均治愈出院，3例胸腔內(nèi)瘺患者死亡，其余胸腔內(nèi)瘺患者均經(jīng)積極治療后痊愈出院，包括1例食管內(nèi)置入支架患者。結(jié)論吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、早處理是食管癌術(shù)后的吻合口瘺治療的關(guān)鍵。積極的保守治療是處理食管癌術(shù)后吻合口瘺的有效措施。

食管癌；吻合口瘺；并發(fā)癥；食管碘油造影；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，目前的治療方式仍以手術(shù)根治為主。隨著胸外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下食管癌根治術(shù)開(kāi)展越來(lái)越普及，腔鏡手術(shù)所占比例越來(lái)越大，但由于吻合技術(shù)沒(méi)有根本性的改變，食管癌術(shù)后吻合口瘺仍是不可避免的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至導(dǎo)致死亡。本文回顧分析我院行食管癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺28例患者臨床資料，分析吻合口瘺的診療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2014年5月我院共行食管癌根治術(shù)患者750例，其中女性128例，男性622例；年齡39～84歲，平均(65.5±13.4)歲；年齡≥70歲229例，<70歲521例；行三切口頸部吻合41例，左胸入路手術(shù)582例(弓上吻合380例，弓下吻合202例)，Ivor Lewis手術(shù)127例。所有胸內(nèi)吻合患者均采用機(jī)械吻合，頸部吻合行機(jī)械吻合33例，手工吻合8例。術(shù)后病理示鱗癌745例，鱗腺癌4例，小細(xì)胞癌1例。本組共出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺患者28例，男性24例，女性4例，年齡56～79歲，平均66歲，吻合口瘺發(fā)生率為3.6%。其中頸部吻合口瘺4例，左胸入路胸內(nèi)吻合口瘺19例(弓上13例，其中1例合并吻合口氣管瘺；弓下6例，2例合并吻合口氣管瘺)，Ivor Lewis 術(shù)后吻合口瘺5例。術(shù)后住院時(shí)間20～126 d，平均(30±3)d。頸部吻合口瘺無(wú)破入胸腔病例。術(shù)后4天內(nèi)出現(xiàn)吻合口瘺共5例，術(shù)后5～12 d的出現(xiàn)吻合口瘺共20例，12天后出現(xiàn)吻合口瘺共3例。其中頸部吻合口瘺發(fā)生率為7.94%，胸內(nèi)吻合發(fā)生率為3.27%。

1.2 術(shù)后吻合口瘺診斷 術(shù)后吻合口瘺確診主要包括以下幾個(gè)方面：①臨床表現(xiàn)：胸內(nèi)瘺患者多數(shù)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、氣喘、心慌、全身一般情況變差，甚至出現(xiàn)感染性休克；胸腔閉式引流出現(xiàn)引流液異常，如食物殘?jiān)?、氣體，此時(shí)口服亞甲基藍(lán)，見(jiàn)胸管有藍(lán)色液體引出則可確診。氣管瘺的患者主要以突發(fā)劇烈咳嗽為主，痰中帶有黃綠色的膽汁樣液；胸部聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音減低或消失，心率增快。頸部吻合口瘺患者可見(jiàn)頸部切口紅腫、滲液，切口有膿液、消化液以及食物殘?jiān)鞒?。②輔助檢查：胸內(nèi)吻合口瘺患者查胸片或CT可顯示胸腔積液、液氣胸、縱隔包裹性積液，大部分患者經(jīng)食管碘油造影可確診，并且可以了解瘺口的大小及瘺道情況。而對(duì)于高齡及營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者雖無(wú)吻合口瘺表現(xiàn)，但在進(jìn)水、進(jìn)食前我科常規(guī)術(shù)后第5～8天行食管碘油造影檢查，檢查出5例吻合口瘺患者。

1.3 術(shù)后吻合口瘺治療 所有病例均未行手術(shù)治療，予以保守治療。治療中絕對(duì)禁食，在充分的營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)控制局部及全身的感染，維持水電解質(zhì)平衡?？赏ㄟ^(guò)術(shù)中留置或者術(shù)后造影置入的空腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺管給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)根據(jù)患者身體狀況經(jīng)靜脈補(bǔ)給適量的葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素。對(duì)于胸腔及縱隔的感染的處理主要方法：充分有效的膿腔引流及沖洗，有效的胃腔減壓能減少消化液進(jìn)入膿腔，在治療中根據(jù)胸部CT或X線片檢查情況對(duì)各引流管做適當(dāng)調(diào)整；對(duì)于胸腔內(nèi)積氣積液較少者采用單純雙套管，邊沖洗邊引流。積氣積液較多者我們一般采用低位置放置較粗胸腔引流管，在第2或第3肋間放置較細(xì)的沖洗管，每天行1～2次胸腔內(nèi)沖洗，一般1～2周內(nèi)胸腔感染可控制，同時(shí)保持感染切口清潔。對(duì)于較小的包裹性膿腔可用抗菌藥物多次反復(fù)沖洗控制局部感染。鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)胸液排出。在早期予以大劑量廣譜、高效抗菌藥物以控制感染，合并肺部感染行痰培養(yǎng)+藥敏，合并切口感染的患者通過(guò)提取切口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，后選擇敏感抗菌藥物。對(duì)于頸部吻合口瘺的患者，診斷明確后立即打開(kāi)切口，給切口清潔換藥，并紗條引流，保持切口干燥，控制局部感染，其余治療與胸內(nèi)瘺者相同。1例胸內(nèi)吻合口氣管瘺患者因病程較長(zhǎng)，考慮瘺口難以自愈，予放置食管帶膜支架后治愈。所有患者在治療期間監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，及時(shí)復(fù)查肝腎功能，了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

2 結(jié)果

28例食管癌術(shù)后吻合口瘺患者中，3例胸腔內(nèi)瘺患者死亡，其中1例左進(jìn)胸弓下吻合患者在術(shù)后28天因消化道大出血死亡；1例胸腔感染嚴(yán)重而繼發(fā)肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭死亡；1例胸腔感染嚴(yán)重、全身狀況差，放棄治療后自動(dòng)出院死亡。其他胸腔內(nèi)瘺患者均經(jīng)積極治療后痊愈出院，其中2例左進(jìn)胸弓下吻合者出現(xiàn)吻合口氣管瘺，1例保守治療1個(gè)半月治愈，1例近3個(gè)月未愈，后胃鏡下置入食管內(nèi)覆膜支架，治愈出院。其中1例左進(jìn)胸弓上吻合者出現(xiàn)吻合口-縱隔-氣管瘺，經(jīng)保守治療4個(gè)月余治愈。4例頸部瘺患者都出現(xiàn)不同程度的頸部切口感染，無(wú)繼發(fā)縱隔及胸腔感染，皆治愈出院。24例胸內(nèi)瘺患者中有18例出現(xiàn)胸腔及縱隔不同程度感染，包括1例吻合口-縱隔-氣管瘺患者、2例吻合口氣管瘺患者及3例死亡患者，其中除4例(1例為氣管瘺)因癥狀、體征明顯在進(jìn)食前檢查出為吻合口瘺，其余14例皆在進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀及體征，繼而診斷明確。6例胸內(nèi)瘺患者未出現(xiàn)明顯的胸腔或者縱隔感染，其中1例術(shù)后第2天因胸引流液異常確診，余下5例患者無(wú)吻合口瘺癥狀，但由于年齡大或者身體狀況差在進(jìn)食前常規(guī)行食管碘油造影檢查發(fā)現(xiàn)為吻合口瘺。

3 討論

我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，食管癌的治療目前仍以手術(shù)切除為主，而術(shù)后吻合口瘺是食管癌根治術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺因消化液進(jìn)入縱隔及胸腔可引起嚴(yán)重的感染[2], 此時(shí)患者感染中毒癥狀明顯，甚至引起感染性休克，如不及時(shí)治療，將導(dǎo)致全身衰竭死亡。部分患者由于感染包裹難以控制，形成慢性感染，營(yíng)養(yǎng)消耗較大，身體狀況差，可并發(fā)肺部感染、呼吸功能衰竭而死亡，我科2例患者因此死亡。少數(shù)吻合口瘺患者突然出現(xiàn)消化道大出血而死亡，考慮是由于縱隔感染引起瘺道旁大血管破裂而引起。少數(shù)弓下吻合的患者可能由于瘺后縱隔感染形成氣管瘺引起肺部嚴(yán)重感染，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因而我們認(rèn)為，吻合口瘺患者的死亡及預(yù)后與胸腔及縱隔的感染有重要的關(guān)系。如果患者出現(xiàn)術(shù)后典型的高熱、呼吸困難、身體狀況變差等癥狀，聽(tīng)診一側(cè)肺部呼吸音減低時(shí)，應(yīng)考慮到胸腔內(nèi)吻合口瘺的存在，應(yīng)及時(shí)給予食管碘油造影檢查即可明確診斷，結(jié)合CT檢查同時(shí)能了解吻合口瘺的大小及胸腔縱隔感染的情況，以便做出及時(shí)有效的治療，改善患者的預(yù)后。

食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷、早期治療非常重要，這也是治療關(guān)鍵。頸部吻合口瘺早期表現(xiàn)主要為頸部切口的紅腫、滲液合并發(fā)熱癥狀，此時(shí)應(yīng)立即拆除頸部切口縫線，敞開(kāi)引流，每日多次清創(chuàng)換藥，保持吻合口周圍干燥。有學(xué)者[3]在吻合口區(qū)域放置引流管行低負(fù)壓吸引，療效較好。同時(shí)給予禁食、胃腸減壓、控制感染、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療。吻合口周圍長(zhǎng)出健康肉芽時(shí)即可進(jìn)流質(zhì)，繼續(xù)每日多次換藥，保持吻合口干燥。這樣可以最大限度地改善患者一般情況，提高患者生活質(zhì)量。我們?cè)谥委燁i部吻合口瘺時(shí)均禁食至吻合口瘺愈合，主要通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并且常規(guī)胃管減壓，我們認(rèn)為進(jìn)食不利于吻合口的愈合，而禁食及有效的胃管減壓及切口的有效引流能縮短頸部吻合口瘺愈合的時(shí)間。食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的早期診斷對(duì)于預(yù)防及控制感染尤為重要，胸內(nèi)吻合口瘺可引起嚴(yán)重的胸腔、縱隔化膿性感染[2]，而嚴(yán)重的感染是導(dǎo)致患者死亡及影響預(yù)后的重要因素，早期明確診斷可以及時(shí)禁食及引流可防止感染的加重。胸內(nèi)吻合口瘺的早期診斷主要通過(guò)觀察患者出現(xiàn)典型的臨床癥狀及體征，觀察早期胸管引流液的情況，及時(shí)的食管碘油造影檢查對(duì)于早期診斷尤為重要。臨床上部分患者雖然有吻合口瘺存在但由于瘺口較小及有效的胃管引流而無(wú)吻合口瘺的癥狀及體征，但在進(jìn)食后由于大量的消化液及食物進(jìn)入胸腔而引起胸腔、縱隔感染，繼而出現(xiàn)臨床癥狀，此時(shí)再行碘油造影檢查確診已經(jīng)相對(duì)較晚，本組3例死亡患者均為胸腔內(nèi)吻合口瘺繼發(fā)縱隔感染病例，包括1例因感染腐蝕縱隔內(nèi)大血管導(dǎo)致致命性大出血。因而我科對(duì)年齡較大(大于70歲)或者營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者在進(jìn)食質(zhì)前常規(guī)行食管碘油造影，確診了部分無(wú)明顯臨床癥狀的吻合口瘺病例。因此，對(duì)于高齡及營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者在進(jìn)水、進(jìn)食前應(yīng)常規(guī)行食管碘油造影檢查，這是早期診斷潛在的吻合口瘺患者的重要措施。胸內(nèi)吻合口瘺一經(jīng)確診后早期及時(shí)的處理是治療的關(guān)鍵，目前的治療觀點(diǎn)及方法不一，主要包括外科治療及保守治療。有學(xué)者[4]認(rèn)為，早期的胸腔內(nèi)吻合口瘺(小于48 h)，可行手術(shù)治療，即開(kāi)胸探查，清除胸腔內(nèi)的壞死組織及消化液，減輕患者中毒癥狀，控制胸腔內(nèi)感染，甚至對(duì)于較小瘺口污染、水腫不嚴(yán)重的可行吻合口修補(bǔ)加固，或者切除原吻合口，游離新鮮食管再重新吻合。但再次手術(shù)死亡率高，選擇手術(shù)治療應(yīng)慎重。對(duì)于中后期吻合口瘺多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不宜手術(shù)，應(yīng)保守治療[5]。臨床上早期胸內(nèi)瘺的瘺口多較大，因術(shù)后胸膜多未發(fā)生粘連，瘺出液不易被包裹限制，往往中毒癥狀嚴(yán)重，很容易出現(xiàn)感染性休克甚至呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。中晚期的胸腔內(nèi)瘺的瘺口一般較小，瘺出液往往被包裹局限，感染中毒癥狀相對(duì)較輕。但如果治療不及時(shí)，最后導(dǎo)致患者慢性營(yíng)養(yǎng)消耗以致全身衰竭。故早期診斷和早期治療在降低胸內(nèi)吻合口瘺病死率中顯得尤為重要[6]。保守治療中傳統(tǒng)的“三管一禁”是基礎(chǔ)，即放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺管、胸腔閉式引流管和胃腸減壓管，禁食。保持三管通暢，才能達(dá)到治療效果。最近也有學(xué)者[7]采用新“三管”法治療食管胃吻合口瘺，即經(jīng)鼻-食管-瘺口-縱隔引流管、胸腔引流管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管?？v隔引流管可放在瘺的源頭，減少消化液的外滲。同時(shí)，引流管外接負(fù)壓吸引，吸盡瘺腔液后，肺在負(fù)壓下復(fù)張并貼緊胸壁，肺與胸壁即可相互粘連，并覆蓋瘺口，促進(jìn)瘺口愈合[8,9]。在縱隔及胸腔感染的治療中，我們認(rèn)為有效的引流、抗菌藥物的沖洗尤為重要，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療感染皆能控制，但少數(shù)瘺口大且感染嚴(yán)重者可能長(zhǎng)時(shí)間難以愈合，形成慢性感染及吻合口瘺道，對(duì)于此類患者我們建議選擇行食管植入帶膜支架封堵瘺口，這可減少胃液進(jìn)入胸腔，促進(jìn)吻合口愈合[10]。由于患者長(zhǎng)期禁食，營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡在治療中十分重要，而近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在治療中的重要性已成為共識(shí)，良好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)需求、組織愈合、機(jī)體免疫力的恢復(fù)尤為重要，全面的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及攝入活性腸道桿菌可以在患者禁食時(shí)保持腸道功能正常，有效防止因腸道功能紊亂引起的感染等并發(fā)癥，而大部分患者可逐漸適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并通過(guò)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滿足機(jī)體的需要。

綜上所述，早發(fā)現(xiàn)、早處理是食管癌術(shù)后吻合口瘺治療的關(guān)鍵，可改善預(yù)后及降低病死率[11]，進(jìn)食前食管碘油造影對(duì)吻合口瘺的早期診斷有重要的意義。吻合口瘺診斷明確后，應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主的綜合處理，可以有效增加治愈率，降低病死率。

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(2015-02-14收稿 2015-05-13修回)

Treatment of anastomotic leakage following surgery for esophageal cancer

HuHaifeng，TaoYiqin，LiDaohang

DepartmentofCardiothoracicSurgery,theAffiliatedChaohuHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Chaohu238000，China

Objective To explore the methods of diagnosis and treatment of anastomotic leakage after surgical operation for esophageal cancer. Methods A total of 750 patients underwent esophageal carcinoma resection from January 2005 to May 2014. Postoperative anastomic leakage occurred in 28 cases, and of them the neck anastomotic fistula in 4 cases, the left intrathoracic anastomotic fistula in 19 cases: anastomosis above the aortic arch in 13 patients, below the arch in 6 cases, and 5 cases after Ivor Lewis surgery. All the patients were treated by fasting, gastrointestinal decompression, intrathoracic drainage, mediastinal abscess cavity irrigation and nasojejunal feeding by enteral nutrition tube, parenteral nutrition, and so on. Results In 28 cases of anastomotic fistula after esophagectomy, all the patients with ervical anastomotic fistula were cured, and 3 cases of death occurred in patients with cavitas thoracis fistula. The rest of the intrathoracic esophagogastric anastomotic fistulas were cured after active treatment, including 1 case of esophageal stent placement in the patient. Conclusion Anastomotic leakage is a serious complication after esophagectomy, and early detection and treatment is the key step for these patients. Conservative treatment is effective treating method for anastomotic leakage after esophagectomy.

Esophageal carcinoma；Anastomotic leakage; Postoperative complications; Upper gastroenterography; Enteral nutrition

238000 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.019