董梅，葛培培，張真真，李留東

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥一例

董梅，葛培培，張真真，李留東

1 臨床資料

患者，女，71歲，2014-10-19因“突發(fā)胸痛1 h”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷：急性前壁心肌梗死，入院查血小板計(jì)數(shù)正常范圍。急診行冠狀動(dòng)脈造影檢查示左冠狀動(dòng)脈前降支中段狹窄病變，未置入支架。術(shù)中應(yīng)用普通肝素5000 U，術(shù)后給予低分子量肝素0.4 ml（5000 IU/支），1次/12 h，皮下注射，共7天。2014-10-30患者胸痛緩解出院。此后活動(dòng)時(shí)仍時(shí)有胸痛發(fā)作，2014-11-20為進(jìn)一步診治入我院。既往無(wú)血小板減少癥及其他引起血小板減少的病史。

入我院后查血小板計(jì)數(shù)減少，結(jié)合病史，考慮肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），停用肝素、氫氯吡格雷，改為磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg 皮下注射（1次/天）抗凝治療及阿司匹林、替格瑞洛抗血小板治療。2014-11-24血小板計(jì)數(shù)開(kāi)始恢復(fù)，2014-12-01恢復(fù)正常。2014-12-03行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)并置入支架1枚，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用比伐盧定。術(shù)后給予磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg 皮下注射（1次/天）和華法林、阿司匹林、替格瑞洛口服，2014-12-08停用磺達(dá)肝癸鈉，病情好轉(zhuǎn)出院?；颊哐“逵?jì)數(shù)變化情況見(jiàn)表1。

表1 患者血小板計(jì)數(shù)變化情況

2 討論

HIT的發(fā)生與肝素種類、暴露時(shí)間、創(chuàng)傷類型、嚴(yán)重程度及性別等有關(guān)，其發(fā)生率為＜0.1%～5%。HIT死亡率高達(dá)9%～22%，但是目前尚無(wú)統(tǒng)一、明確的HIT診斷標(biāo)準(zhǔn)和便捷、有效的檢查手段，HIT的診斷需要臨床醫(yī)師提高警惕和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的進(jìn)一步完善。有肝素接觸史患者出現(xiàn)以下任何情況時(shí)均應(yīng)考慮HIT的可能性：血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L或血小板比例較前下降＞50%；其他原因不能解釋血小板減少癥；肝素注射部位出現(xiàn)皮膚病變；應(yīng)用肝素后出現(xiàn)急性全身性過(guò)敏反應(yīng)癥狀。

HIT治療包括立即停用肝素類藥物、應(yīng)用非肝素類抗凝藥物抗凝、急性期避免應(yīng)用華法林等，但對(duì)于抗凝治療時(shí)間尚存在爭(zhēng)議，血小板輸注的安全性仍不明確。伴有血栓栓塞的HIT的抗凝療程一般為3個(gè)月，但有學(xué)者建議抗凝治療6個(gè)月。無(wú)血栓栓塞的HIT的抗凝療程為4個(gè)周，有專家認(rèn)為不應(yīng)短于1個(gè)月。既往認(rèn)為輸血小板可能增加血栓形成，不建議常規(guī)輸血小板治療。2010年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，出血患者輸血小板并沒(méi)有增加血栓形成。血栓彈力圖可以全方面評(píng)估血小板活性和血液高凝狀態(tài)，可能是指導(dǎo)HIT治療、協(xié)助判斷抗凝療程和是否輸血小板的有效方法。

該患者應(yīng)用肝素后血小板計(jì)數(shù)顯著減少，停用肝素類藥物后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。本文提示，要加強(qiáng)對(duì)HIT的認(rèn)識(shí)，肝素暴露后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療HIT，改善HIT患者臨床預(yù)后。

2014-12-14）

（編輯：朱柳媛）

264000 山東省煙臺(tái)市，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 心內(nèi)科

董梅 博士研究生 研究方向?yàn)樾募∪毖俟嘧p傷、心肌微循環(huán) Email: dongmei0212@126.com

李留東Email: evadm0212@live.com

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1000-3614（2015）05-0504-01