許來青 鄭廣寧 羅晶晶 吳紅兵 劉媛媛 郭文豪

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院放射科（四川大學(xué)），成都 610041；2.中國人民解放軍總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

牙源性角化囊性瘤（keratocystic odontogenic tumor，KCOT）是一種常見的頜骨牙源性囊性病損，其傳統(tǒng)命名為“牙源性角化囊腫（odontogenickeratocyst，OKC）”，因其特殊的生物學(xué)行為和組織學(xué)表現(xiàn)，具有較高的增殖潛能、特殊的生長方式和術(shù)后容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，2005年WHO腫瘤新分類[1]中將其歸為良性牙源性腫瘤。臨床上KCOT復(fù)發(fā)較常見，而惡變少見。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院近來收治1例由KCOT惡變?yōu)樵l(fā)性骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌（primary intraosseous squamous cell carcinoma，PIOSCC）的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，男性，40歲，2014年9月以“發(fā)現(xiàn)左下頜包塊20年余，長大加速伴疼痛5個(gè)月”就診。

?？茩z查：患者面型不對(duì)稱，左面部明顯膨隆，口內(nèi)D1-D7區(qū)及左側(cè)下頜升支乙狀切跡可觸及一約10 cm×4 cm大小的包塊，向頰側(cè)膨隆明顯，質(zhì)硬不活動(dòng)，局部捫及乒乓感，輕微觸壓痛，包塊破潰有膿溢。雙側(cè)頜下及頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。

影像學(xué)檢查如下。1）曲面體層片示：右下頜C4區(qū)至左下頜升支中上份見一較大不規(guī)則混雜密度包塊影像，右下頜病變區(qū)呈囊性、與正常骨質(zhì)邊界清晰，周緣呈分葉狀；左下頜病變與正常骨邊界不清，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，病變區(qū)密度不均勻，左下頜骨后份見不規(guī)則團(tuán)片狀致密影及散在鈣化，D34根尖變鈍，D5-D7缺失、牙槽突骨質(zhì)吸收溶解，左下齒槽神經(jīng)管影像消失，頜骨膨脹明顯。左上頜B2、B3區(qū)見一單房囊性病變，與正常骨有邊界，B2、B3被推擠移位，B3向遠(yuǎn)中移位明顯（圖1）。2）錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）示：右下頜病變?yōu)閱畏?，邊界清晰呈分葉狀，中心密度透射均勻；下頜骨體及左下頜升支病變邊界不清晰、邊緣不光滑、密度不均勻，左下頜升支病變向頰舌側(cè)膨隆明顯，病變周緣骨質(zhì)見增生硬化，硬化區(qū)間雜大小不等低密度區(qū)，有散在鈣化，包塊內(nèi)及頰側(cè)軟組織見含氣腔隙；D3、D4根尖輕度吸收；左上頜骨B2-B4區(qū)單房囊性病損，遠(yuǎn)中邊界欠清晰（圖2）。3）螺旋CT平掃顯示：下頜骨病變區(qū)內(nèi)密度不均勻，病變頦部區(qū)CT值約6.2 HU，為水樣密度；左下頜病變區(qū)域CT值約51.1 HU，呈軟組織密度；左下頜病變區(qū)內(nèi)可見氣樣密度影，CT值約-50.3 HU；左上頜骨病變區(qū)中心密度不均勻，軟組織窗可見不均勻高CT值區(qū)（141.5 HU）（圖3）。4）胸片示心肺征象未見明顯異常。影像學(xué)診斷意見：上、下頜骨多發(fā)性病變，牙源性角化囊性瘤伴感染，左下頜骨病變不排除惡變。

入院后，全身麻醉下行“腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+右血管化腓骨瓣游離移植術(shù)+重建板植入術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果：“下頜骨鱗狀細(xì)胞癌（Ⅰ級(jí)），多系牙源性角化囊性瘤惡變”（圖4）。

圖1 術(shù)前曲面體層片F(xiàn)ig 1 Panaramic image before operation

圖2 CBCTFig 2 CBCT

圖3 螺旋CT平掃Fig 3 Nonenhanced spiral CT

圖4 術(shù)后組織病理學(xué)表現(xiàn) HEFig 4 Histopathological images after operation HE

2 討論

KCOT惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌被歸為PIOSCC的一個(gè)亞類[1]——“源自牙源性角化囊性瘤的原發(fā)性骨內(nèi)型鱗狀細(xì)胞癌”，目前僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]。Bodner等[2]于2011年總結(jié)了1938—2010年報(bào)道的116例PIOSCC病例，其中16例來源于KCOT，占總病例的14%。KCOT惡變的病理發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者[5-6]推測長期的慢性炎癥刺激可能是KCOT上皮惡變的主要誘因，KCOT較其他良性腫瘤更易感染或復(fù)發(fā)。本病例中包塊破潰溢膿，影像表現(xiàn)上病變周緣見骨質(zhì)增生硬化，包塊軟組織見含氣腔隙，穿刺涂片、術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)炎癥。

影像學(xué)檢查對(duì)KCOT的診斷、分類以及了解病變的范圍、性質(zhì)及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系具有很重要的意義[7]。典型KCOT的影像[6,8]：單房或多房的囊性病變，邊界清晰、邊緣光滑，可呈分葉狀；多房者分隔較成釉細(xì)胞瘤均勻，沿頜骨長軸生長，腫瘤長大時(shí)向舌側(cè)膨隆較多見；有時(shí)可見上、下頜或雙側(cè)多發(fā)；鄰牙移位、根尖吸收、對(duì)下齒槽神經(jīng)管的推擠移位、病變區(qū)骨皮質(zhì)受壓變薄等與其他牙源性囊腫、良性腫瘤相似；KCOT出現(xiàn)鈣化少見[6]。本病例右下頜頦部及左上頜病變符合KCOT；左上頜病變區(qū)CT值增高可能與KCOT病變中含黃白色角化物有關(guān)[9]；左下頜骨病變中邊界不清晰、邊緣呈蟲蝕狀、骨皮質(zhì)斷裂、下齒槽神經(jīng)管破壞，左下磨牙區(qū)牙槽突骨質(zhì)破壞、軟組織包塊明顯等征象，以及近期長大加速的病史，提示惡變。

曲面體層片可以同時(shí)顯示雙側(cè)上、下頜骨的全貌，對(duì)牙源性角化囊性瘤等多發(fā)病變的診斷有重要意義，但二維影像的局限對(duì)于病變區(qū)細(xì)節(jié)的觀察不夠清晰；CBCT可以清晰顯示病變的邊界、范圍、與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、頜骨的膨隆方向；螺旋CT的CT值可以對(duì)病變區(qū)組織的不同密度進(jìn)行量化，對(duì)病變的鑒別診斷提供依據(jù)。

KCOT惡變與成釉細(xì)胞瘤惡變鑒別：病程較長的多房成釉細(xì)胞瘤近期長大加速，出現(xiàn)較大軟組織包塊，影像表現(xiàn)邊界不清晰，特別是手術(shù)后多次復(fù)發(fā)者應(yīng)考慮惡變[10]，但本病例上、下頜多發(fā)，病變區(qū)有鈣化影像可鑒別；與原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌鑒別：惡性腫瘤病程短，臨床表現(xiàn)為麻木和疼痛、感覺異樣，影像表現(xiàn)頜骨呈進(jìn)行性、侵蝕性、溶解性破壞，頜骨膨脹不明顯[11-12]，本病例的病程、臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)伴發(fā)邊界清晰的囊性改變、病變區(qū)見鈣化、周緣骨質(zhì)增生硬化、上下頜多發(fā)可資鑒別。

惡變的KCOT應(yīng)按惡性腫瘤的治療原則施治[13]，行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，必要時(shí)行根治性手術(shù)，術(shù)后可輔助放、化療。由于多數(shù)KCOT惡變病例均為個(gè)案報(bào)道，且隨訪資料不全，其預(yù)后評(píng)估有待進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)[14]報(bào)道KCOT惡變患者可發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，所以術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

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