劉利 王鵬

(黑龍江省哈爾濱市胸科醫(yī)院 150056)

赫氏(Herxheimer s)反應(yīng)是指驅(qū)梅治療中病灶暫時性惡化的反應(yīng)。肺結(jié)核病人強化治療過程中，部分患者可出現(xiàn)類似赫氏反應(yīng)的現(xiàn)象，因此稱為類赫氏反應(yīng)(亦有稱為化療中的“初期惡化”，“暫時惡化”，化療中的矛盾反應(yīng)，化療反應(yīng)性結(jié)核病)。易被誤診為結(jié)核真正惡化或診斷錯誤，常中斷治療或更改治療方案［2］。文獻報道在短程化療應(yīng)用以前發(fā)生率為1% －4%，而短程化療應(yīng)用以來最高發(fā)生率最高可達8．91% －14%?；仡櫡治?005～2010年間收治的肺結(jié)核病人中出現(xiàn)的12例類赫氏反應(yīng)。，現(xiàn)將12例的臨床資料作一簡要介紹，并結(jié)合文獻對此反應(yīng)的機制、臨床表現(xiàn)特征、診斷及治療問題進行分析探討。

1 臨床資料

本組病例男9例，女3例，年齡16～38歲，均為初治肺結(jié)核。12例中;原發(fā)型肺結(jié)核2例，血行播散型肺結(jié)核1例，浸潤型肺結(jié)核7例(3 oA)，結(jié)核性胸膜炎2例。痰涂片結(jié)核菌陽性8例，陰性4例。所用化療方案均為2HRZA/4HRE。

2 類赫氏反應(yīng)臨床表現(xiàn)、病理改變及出現(xiàn)、消失時間

2．1 臨床表現(xiàn)12例出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)的肺結(jié)核病人中，5例結(jié)核病灶較治療前暫時增大、增多;3例同側(cè)出現(xiàn)胸膜炎;2例出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大;各有一例出現(xiàn)發(fā)熱、痰菌持續(xù)陽性和結(jié)核性腦膜炎;(見表1)。

表1 類赫氏反應(yīng)臨床表現(xiàn)

2．2 病理改變類赫氏反應(yīng)的病理改變主要為病灶中毛細血管擴張，中性粒細胞滲出，巨噬細胞和淋巴細胞聚集形成結(jié)節(jié)，甚至病灶壞死［3］，因而可解釋x線胸片的病灶增大、增多的原因。此反應(yīng)也可累及淋巴結(jié)和漿膜，故在臨床上可見淋巴結(jié)腫大和各種漿膜炎。

2．3 類赫氏反應(yīng)出現(xiàn)、消失時間 (1)出現(xiàn)時間:化療初期第一個月內(nèi)出現(xiàn)此反應(yīng)1例，占8．3%;第二個月內(nèi)出現(xiàn)7例，占58．3%;第三個月內(nèi)出現(xiàn)3例，占25%;三個月后1例，占8．3%。(2)消失時間:第一個月內(nèi)無消失;第二個月內(nèi)消失7例，占58．3%;第三個月內(nèi)消失4例，占33．3%;三個月后1例，占8．3%。

3 討論

結(jié)核病化療中類赫氏反應(yīng)的發(fā)生機制雖經(jīng)多年討論與爭論仍處于推理階段。有以下三種觀點(1)多數(shù)學(xué)者認為，由于病灶中敏感的結(jié)核桿菌在化療初期被異煙肼、利福平強效抗結(jié)核病藥物迅速大量殺死，死菌和游離菌體成份磷酯和蛋白質(zhì)作為一種抗原，使患者過敏性增高產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)所致［4］。但本人認為如果類赫氏反應(yīng)系變態(tài)反應(yīng)所致，殺滅的結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所引起的變態(tài)反應(yīng)均應(yīng)是局限的，顯然病灶暫時擴大占41．7%的發(fā)生率是相對高了些。所以認為系一些部位病灶有吸收，同時另一部分病灶可能出現(xiàn)惡化所致。(2)也有學(xué)者認為肺內(nèi)病灶增多與干酪性物質(zhì)吸入引起的異物性肺炎有關(guān)，也可出現(xiàn)病灶增大現(xiàn)象［5］。(3)有些學(xué)者認為化療中出現(xiàn)的類赫氏反應(yīng)與利福平的免疫抑制作用有關(guān)，但是利福平免疫抑制試驗報告并不支持。不少報道將化療中出現(xiàn)的腦結(jié)核瘤、結(jié)核性胸膜炎、胸壁結(jié)核、結(jié)核性膿胸、肺結(jié)核出現(xiàn)空洞、咯血、痰菌持續(xù)陽性，以及淋巴結(jié)結(jié)核軟化破潰等亦歸于類赫氏反應(yīng)，顯然有擴大診斷之疑。

因此肺結(jié)核強化治療類赫氏反應(yīng)的診斷標準應(yīng)嚴格界定。作者建議(1)在化療初3個月內(nèi)，癥狀改善，痰菌減少或轉(zhuǎn)陰。又出現(xiàn)以下之一者可診斷為類赫氏反應(yīng):A．病灶周圍炎;B、肺、縱隔淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)穿刺物中結(jié)核菌陰性;C、胸悶、心包炎癥反應(yīng)性滲出，積液中結(jié)核菌陰性;(2)原發(fā)熱者經(jīng)化療熱退，又復(fù)升者，并可除外流感樣綜合癥、感冒、感染者;(3)繼續(xù)原方案治療1～3個月癥狀及矛盾現(xiàn)象消失，并可排除肺炎、肺癌及真正惡化者。另外，也可以從以下兩方面加以鑒別(1)病灶“惡化”與臨床矛盾，即病灶惡化但癥狀好轉(zhuǎn)、減輕或消失，胸水減少，痰菌減少或轉(zhuǎn)陰;(2)經(jīng)激素治療“惡化”灶很快縮小，滲出液吸收，發(fā)熱消退。因此，結(jié)核抗結(jié)核治療中，尤其在強化期遇此情況，可短期試用激素，作為臨床治療及鑒別診斷。

［1］李敏超．肺結(jié)核強化治療期的類赫氏反應(yīng)．重慶醫(yī)學(xué)，2003，1，32，1:66 －67．

［2］彭衛(wèi)生．2003年中國醫(yī)藥科技出版社出版《新編結(jié)核病學(xué)》，473－474．

［3］翟文治．初浩肺結(jié)核強化治療中矛盾反應(yīng)19例報告．中華結(jié)核和呼吸疾病雜志，1996，9:91．

［4］粱思禮．結(jié)棱病化療期類赫氏反應(yīng)的表現(xiàn)．中國實用內(nèi)科雜志，1994．14:229．

［5］呂煥昌．結(jié)核病化療期類赫氏反應(yīng)．臨床薈萃，1995，10:149．