踇長屈肌的臨床解剖學研究

李壽田 吳小艷

1（遵義醫(yī)學院 人體解剖學教研室，遵義563099）

2（遵義醫(yī)學院附院 急診科，遵義563099）

踇長屈肌是小腿深層肌，起于腓骨后面，止于趾遠節(jié)趾骨底，主要功能是屈踝關節(jié)和屈 趾。慢性骨髓炎是臨床常見疾病，其病程漫長，不易治療，容易復發(fā)［1］。臨床已開展用 長屈肌瓣填塞脛骨遠端慢性骨髓炎病灶清除后殘留骨腔來治療慢性骨髓炎，但存在切斷肌腱后導致大 指屈曲力量減弱等并發(fā)癥［2］。本實驗在已有研究的基礎上對 長屈肌進行亞部化研究，為臨床外科對 長屈肌的“半肌”移位手術提供解剖學資料。

1 材料與方法

1．1 大體解剖法

經(jīng)10%甲醛固定2年以上的尸體10具（20歲～50歲），其中男尸7具，女尸3具。完整取下雙側長屈肌，仔細解剖 長屈肌，觀察 長屈肌的位置、形狀、肌纖維與肌長軸的關系和肌內(nèi)腱板的位置。測量 長屈肌肌長、肌寬、肌厚（肌腹中點），肌內(nèi)腱板長以及其近、中、遠點（近點為肌內(nèi)腱的近端，遠點為肌內(nèi)腱的遠端）的寬和厚。

1．2 肌構筑法［3］

經(jīng)10%甲醛固定2年以上的尸體10具（20歲～55歲），其中男尸7具，女尸3具。完整取下雙側長屈肌，仔細去除肌淺表面的筋膜和脂肪組織，將每塊踇長屈肌按亞部（脛側部和腓側部）分離。分別測量脛側部和腓側部下列構筑指數(shù)：①肌重（Muscle Weight，MW）；②肌長（Muscle Length，ML）：兩亞部上、中、下肌腹長的均值；③肌纖維長（Fiber Length，F(xiàn)L）：分離兩亞部上、中、下肌腹部單根肌纖維，測量均值；④羽狀角（Pennation angle，θ°）；⑤生理橫切面積（Cross Sectional Area，CSA），按公式計算：CSA＝［肌重（g）×cosθ］／［纖維長（cm）×肌密度（g／cm3）］，肌密度為假定值1．056g／cm3。為避免固定尸體時踝關節(jié)角度對肌纖維長度的影響，用標準化肌節(jié)長2．2μm校正肌纖維長，從而有利于 長屈肌脛側亞部和腓側亞部之間的比較。

1．3 改良Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法［4］

經(jīng)10%甲醛固定2年以上的尸體5具（25歲～55歲），仔細去除 長屈肌表面筋膜。按下列步驟進行改良Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色：①除色素 肌在流水下浸泡過夜，然后置入3%氫氧化鉀100ml＋3%過氧化氫0．2ml液體中，每3天換液一次，約4周；②脫鈣 肌在流水下浸泡1小時后置入Sihler’sⅠ液（1份冰醋酸、2份丙三醇和12份1%水合三氯乙醛）進行脫鈣，每周換液一次，約6周；③染色 肌在流水下浸泡1小時后，浸入Sihler＇sⅡ液（1份Ehrlich蘇木素液、2份丙三醇和12份1%水合三氯乙醛）染色，每周換液一次，約3周；④脫色 重置Sihler’sI液脫染，此過程約需8小時；⑤中和0．05% 碳酸鋰中和1小時；⑥透明 逐級甘油梯度（40%、60%，80%，100%）透明，每梯度1周，約4周。整個過程歷時約5月以上，最后在X線閱片箱和解剖顯微鏡下仔細觀察 長屈肌肌內(nèi)神經(jīng)分支分布并攝片和繪圖。

1．4 統(tǒng)計方法

因該資料服從正態(tài)分布，故結果均用±s形式予以描述。

2 結果

2．1 大體解剖

長屈肌呈羽狀，肌纖維較短，整肌較長。肌中間有一塊較長的矢狀位肌內(nèi)腱板將 長屈肌分為脛側半和腓側半，腱板兩側的肌纖維分別從內(nèi)上和外上向下連于肌內(nèi)腱板上。 長屈肌大體解剖數(shù)據(jù)見（表1、2）。

表1 20側 長屈肌的大體解剖數(shù)據(jù)（±s、cm）

表1 20側 長屈肌的大體解剖數(shù)據(jù)（±s、cm）

項目右左ˉx±s肌長21．12±1．86 20．56±2．30 20．84±2．08肌寬 2．34±1．08 2．18±1．16 2．26±1．12肌厚 1．18±0．64 1．06±1．08 1．12±0．86肌內(nèi)腱長15．82±2．32 15．22±2．28 15．52±2．30

2．2 各亞部的肌構筑學

長屈肌脛側亞部和腓側亞部的肌重、肌長、肌纖維長、羽狀角、生理橫切面積等構筑學指數(shù)見表3。

表2 20側長屈肌的肌內(nèi)腱觀測（±s、cm）

表2 20側長屈肌的肌內(nèi)腱觀測（±s、cm）

項目右左ˉx±s近 寬0．36±0．06 0．32±0．04 0．34±0．05厚 0．10±0．08 0．08±0．06 0．09±0．07中 寬 1．06±0．08 0．90±0．04 0．98±0．06厚 0．18±0．14 0．14±0．12 0．16±0．13遠 寬 0．78±0．12 0．66±0．08 0．72±0．10厚0．32±0．50 0．26±0．46 0．29±0．48

表3 20側長屈肌的構筑學指數(shù)（±s）

表3 20側長屈肌的構筑學指數(shù)（±s）

項目 脛側亞部 腓側亞部肌重 MW（g）28．56±2．46 21．92±2．32肌長 ML（cm） 20．04±3．32 21．64±1．72肌纖維長FL（cm） 4．06±0．12 4．18±0．24羽狀角θ（°） 14．5±0．26 14．1±0．32生理橫切面積CSA（cm2）6．39±0．18 4．77±0．16

2．3 Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色

如圖1所示， 長屈肌經(jīng)Sihler’s染色后，整肌三維結構完整，肌質半透明呈淡藍色，肌纖維走行明顯，肌內(nèi)腱清晰可見呈淺黑色，肌內(nèi)神經(jīng)主干及其分支均呈藍紫色。脛神經(jīng)發(fā)出肌支支配 長屈肌，神經(jīng)于 長屈肌內(nèi)側緣上段分成上下2支一級神經(jīng)入肌。上支細小，其向外側走行過程中發(fā)出大約4～5條小分支，主要分布于 長屈肌上1／4部，一級神經(jīng)分支與肌纖維約呈90°夾角。下支粗大，支配 長屈肌下3／4部，神級入肌后向外側行走，于肌內(nèi)腱板的上前方分成腓側支和脛側支，腓側支較細，在肌內(nèi)腱板外側與肌纖維約呈30°夾角向外下走行，沿途發(fā)出細小分支，主要分布于肌的外側下3／4部；脛側支較粗，在肌內(nèi)腱板內(nèi)側與肌纖維約呈20°夾角向內(nèi)下走行，沿途發(fā)出細小分支，主要分布于肌的內(nèi)側下3／4部；腓側支和脛側支分別在肌內(nèi)腱板兩側下行，但未見腓側支和脛側支間有吻合支。

圖1 長屈?。ㄗ髠龋㏒ihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色實物圖和簡圖（深面觀）

3 討論

3．1 長屈肌亞部的劃分

依據(jù)肌內(nèi)一級神經(jīng)支分布情況和肌內(nèi)腱板可對骨骼肌進行亞部劃分，骨骼肌的亞部與肺段和肝段相似，是一個相對獨立的功能單位［5］。本實驗通過大體解剖、肌構筑和Sihler＇s神經(jīng)染色均可見 長屈肌肌質中有一塊較長的矢狀位腱板，腱板長約為肌腹長度的2／3，沿肌內(nèi)腱矢狀位剖開可將 長屈肌分為脛側半和腓側半，脛側半和腓側半的肌纖維均與腱板約成14°夾角；Sihler’s神經(jīng)染色結果可見脛神經(jīng)發(fā)出脛側支和腓側支分別沿肌內(nèi)腱板長軸的兩側下行進入脛側半和腓側半。根據(jù)上述分析，可以把 長屈肌分成脛側亞部和腓側亞部。

3．2 長屈肌亞部構筑學特征

本實驗分別對 長屈肌的脛側亞部和腓側亞部進行了肌構筑學研究（表3）。結果顯示脛側亞部的肌重和生理橫切面積數(shù)值均比腓側亞部大，而兩亞部的肌長、肌纖維長和羽狀角數(shù)值相近；脛側亞部的生理橫切面積是腓側亞部的1．33倍，由此可推測脛側亞部產(chǎn)生肌張力的潛能應該要比腓側亞部多33%，說明在 長屈肌收縮過程中脛側亞部提供的肌力較大。

3．3 長屈肌亞部的臨床應用

脛骨遠端創(chuàng)傷后易發(fā)骨髓炎，且易轉變成慢性骨髓炎，慢性骨髓炎主要以骨膿腫的形式表現(xiàn)，骨膿腫多合并竇道存在，膿液從竇道流出，遷延不愈。其治療困難在于脛骨遠端外側周圍只有皮膚和肌腱包繞，皮下軟組織少，不像其他部位的慢性骨髓炎，周圍有豐富的肌肉組織可以利用［2］。 長屈肌能充分達小腿前內(nèi)側的下1／3，且供應此肌的血管入肌位置較高［6］。根據(jù)以上原因和 長屈肌亞部特點，可以利用 長屈肌腓側亞部填塞竇道清理后的死腔來治療脛骨遠端創(chuàng)傷后骨髓炎。取小腿跟腱外后側縱行切口，切開筋膜后將跟腱向內(nèi)側拉，在跟腱深處辨認清楚 長屈肌和腓骨短肌，于兩肌間暴露脛骨下段，用骨鑿鑿穿骨皮質，進入死腔，徹底清除病灶；將 長屈肌與其他小腿后群肌分離，向內(nèi)牽拉其他小腿后群肌，充分暴露 長屈肌，在 長屈肌肌腹后面中間清晰可見矢狀位肌內(nèi)腱板，沿腱板中間縱行切開，將腓側亞部肌肉下端與肌腱銳性分離，根據(jù)死腔的體積確定腓側亞部肌肉向上游離的長度，注意腓側亞部肌肉向上游離的長度最多到達肌內(nèi)腱上端，這樣可以避免切斷支配腓側亞部的腓側支神經(jīng)，形成的腓側亞部肌瓣即可填充脛骨死腔。肌肉瓣填塞不但能消滅死腔，還能與新鮮骨創(chuàng)面迅速建立血液循環(huán)，為藥物進入病灶創(chuàng)造良好條件。本方法的優(yōu)點是：腓側亞部可轉位修復小腿創(chuàng)面，脛側亞部可保持 長屈肌屈踝關節(jié)和屈 的功能；這樣既滿足了臨床需要，又使對該肌功能的影響降至最小程度，即二者兼顧。此術式為復雜多變的小腿組織缺損提供了一種確切有效的修復方法。

［1］ 宋元，于曉雯，戚曉冬．負壓封閉引流聯(lián)合抗生素植骨治療慢性骨髓炎的臨床療效［J］．武漢大學學報，2014，35（5）：804-807．

［2］ 劉如真．長屈肌瓣填塞法治療脛骨遠端慢性骨髓炎病灶清除后殘留骨腔［J］．安徽醫(yī)科大學學報，1994，29（4）：276-277．

［3］ 李壽田，吳小艷，唐謙，等．腘肌肌構筑和肌內(nèi)神經(jīng)的研究［J］．中國臨床解剖學雜志，2013，31（2）：147-149．

［4］ Won SY，Kim DH．Clinical and anatomical approach using Sihler＇s staining technique［J］．Anat Cell Biol，2011，44（1）：1-7．

［5］ Letbetter WD．Influence of intramuscular nerve branching on motor unit organization in medial gastrocnemius muscle［J］．Anat Rec，1974，178（5）：402-405．

［6］ 葛兆茹，谷方，王慶保，等．小腿后群肌的應用研究［J］．泰山醫(yī)學院學報，1998，19：288-290．