龐洪波 費(fèi)世早 陳宗勝 韋 濤 葛 靚 王 磊

急性腦梗死靜脈溶栓治療的臨床分析

龐洪波 費(fèi)世早 陳宗勝 韋 濤 葛 靚 王 磊

目的：通過對急性腦梗死靜脈溶栓病例分析，探究阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓的有效率及其影響因素。方法：回顧性分析發(fā)病6小時(shí)內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者26例，分析其療效的影響因素。結(jié)果：26例溶栓病例的總有效率達(dá)65.38%；2h內(nèi)、2～4.5h及4.5～6h內(nèi)溶栓有效率分別為100%、53.3%及66.6%。溶栓前NIHSS評分4～10分者有效率為100%，11～20分者有效率為50%，20分以上者均無效（0%）；超過80歲溶栓有效率為60%；總的腦出血并發(fā)癥發(fā)生率為11.53%。結(jié)論：急性腦梗死患者，溶栓時(shí)間窗越早，溶栓前NIHSS評分越低，預(yù)后越好；高齡不是靜脈溶栓絕對禁忌癥；溶栓后腦出血發(fā)生率較低。

急性腦梗死 靜脈溶栓

急性腦梗死超早期時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療是目前經(jīng)循征醫(yī)學(xué)征實(shí)的有效治療方法之一，但溶栓治療效果與溶栓開始時(shí)間、溶栓途徑、溶栓藥物劑量、梗死的面積、梗死發(fā)病機(jī)制、起病時(shí)神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度等因素有關(guān)?，F(xiàn)將我院近兩年來26例發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死靜脈溶栓經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2011年7月～2014年2月發(fā)病6小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓急性腦梗死患者共26例，男18例，女8例，醒后卒中1例。所有患者均基本符合急性腦梗死溶栓適應(yīng)證，無明顯溶栓禁忌癥。患者年齡47～96歲，平均年齡（69.69±11.33）歲，其中40～50歲1例，51～60歲5例，61～70歲6例，71～80歲9例，81～90歲4例，超過90歲1例。溶栓開始時(shí)間2h內(nèi)開始溶栓3例，2～4.5h內(nèi)開始溶栓14例，4.5～6h內(nèi)開始溶栓9例。溶栓前NIHSS評分8例4～10分，10例11～20分，8例20分以上。

1.2 溶栓藥物及方法 選擇德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)的阿替普酶（rt-PA）50mg，溶于自配的50ml生理鹽水中，先抽取10%劑量（5ml）靜脈推注，余90%（45ml）劑量1小時(shí)內(nèi)靜脈泵入，溶栓過程中密切觀察意識、血壓、全身出血等情況，溶栓24小時(shí)內(nèi)禁用抗栓、抗凝藥物。

1.3 臨床效果評價(jià)方法 以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為臨床療效客觀評價(jià)指標(biāo)，每例患者入院時(shí)、溶栓后3h、12h、24h、72h、1周、2周、出院時(shí)給予NIHSS評分，觀察溶栓前后不同時(shí)間段NIHSS評分變化，評價(jià)溶栓療效（NIHSS評分下降＞4分為有效）。

2 結(jié)果

2.1 臨床總有效率 本研究26例溶栓病例中17

3 討論

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死，多個(gè)大樣本隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)其為目前有效降低急性腦梗死病死率、致殘率的治療方法[1]。但溶栓治療嚴(yán)格的時(shí)間窗使得絕大多數(shù)患者失去了治療機(jī)會，由于不同患者的血管基礎(chǔ)病變、側(cè)支循環(huán)、血流儲備以及缺血耐受性不同，在相同的時(shí)間窗內(nèi)，其缺血半暗帶不盡相同。2008年歐洲協(xié)作性急性卒中研究（ECASSⅢ試驗(yàn)）將急性腦梗死的rt-PA靜脈溶栓時(shí)間窗從最初的3h擴(kuò)展到4.5h，并得到了學(xué)術(shù)界的一致肯定[2～3]，同時(shí)多模式磁共振DWI和PWI的不匹配來確定缺血半暗帶指導(dǎo)溶栓方法的開展[4]，使適當(dāng)延長臨床溶栓治療時(shí)間窗成為可能，另外，即使在有效時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療，不同類型腦梗死臨床預(yù)后、并發(fā)癥情況也不盡相同。

鑒于東西方人體型上的差異，本樣本選擇阿替普酶50mg/例給予靜脈溶栓，結(jié)果顯示，時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓療效確切，臨床總有效率可達(dá)65.38%，高于ECASSⅢ研究結(jié)果(52.4%)[5]，其中2例2h內(nèi)溶栓均有效，15例2～4.5h內(nèi)溶栓8例有效，9例4.5～6h溶栓6例有效，且4.5h內(nèi)溶栓有效病例3h后NIHSS評分即下降，說明溶栓時(shí)間窗越早，NIHSS評分下降越早，預(yù)后越好，即使超過4.5h溶栓，部分病例也有效，所以，“時(shí)間就是大腦”，對于急性腦梗死，只要條件允許，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）應(yīng)作為首選的溶栓藥物，時(shí)間越早療效越佳。從本研究還可看出，起始NIHSS評分與溶栓療效也相關(guān)，7例4～10分全部有效，10例11～20分5例有效，8例20分以上均無效，說明溶栓前NIHSS評分越低，預(yù)后越好，且NIHSS評分超過20分，溶栓效果欠佳。本研究超過80歲溶栓5例，3例有效（包括1例96歲患者），NIHSS評分均在20分以內(nèi)，說明超過80歲不是溶栓絕對禁忌癥，但一定要告知家屬、簽字。26例發(fā)生腦出血并發(fā)癥為3例，均于3.5～4.5h內(nèi)溶栓，發(fā)生率為11.53%，略高于報(bào)道的5%～10%[6]，可能是樣本量較少，選擇病例較重有關(guān)。從本研究看出，溶栓開始越早，出血發(fā)生率越低。另外，3例并發(fā)腦出血病例均為栓塞性腦梗死，其中2例存活（1例出血性梗死保守治療，1例血腫開顱手術(shù)），1例死亡（血腫保守治療），因此，一旦并發(fā)顱內(nèi)血腫，手術(shù)治療可能挽救生命，同時(shí)栓塞性腦梗死溶栓并發(fā)腦出血風(fēng)險(xiǎn)更大。26例有5例死亡（腦出血1例，并發(fā)肺部感染等4例），總病死率為19.23%，僅1例腦出血是溶栓直接死亡因素，占總?cè)芩ú±?.33%，而肺部感染不是溶栓的直接死亡因素。另外，所有9例溶栓愈后不良患者（包括腦出血、死亡病例）均伴冠心病或房顫，同時(shí)為大面積腦梗死，提示栓塞性腦梗死、大面積腦梗死靜脈溶栓愈后不良，值得臨床重視。本研究中1例患者為晨起發(fā)生腦梗死，開始溶栓為發(fā)現(xiàn)癥狀3h，起始NIHSS評分17分，溶栓后癥狀改善不佳，提示確切發(fā)病時(shí)間不明的醒后卒中，需行多模式磁共振指導(dǎo)溶栓[4]。

本研究的不足之處是樣本量較小，可能還有其他影響rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死預(yù)后的因素，這需行大樣本的研究作進(jìn)一步探討。

1 YWeintraub MI．Thrombolysis(tissue plasminogen activator)in stroke：a medicolegal guagmire[J]．Stroke，2006，37：1917．

2 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146～153．

3 Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et a1．Thrombolysis withalteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke[J]．NEngl J Med，2008，359(13)：1317～1329．

4 廖曉凌,王伊龍,王擁軍．急性缺血性腦卒中超早期核磁影像的研究進(jìn)展[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2007,24 (1):126～128．

5 HACKLE W，KASTE M，BLUHMKI E，et al．Thrombolysiswith Alteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemiestroke[J]．NEngIJmed，2008，359(13)：1317～1329．

6 Hacke W，Domm G，F(xiàn)ieschi C,et al．ATLANTIS Trials Imestigators；ECASS Trials Imestigators；NINDS rt-PA Study Group A Imestigators．Association of outcotrt with carIv stroke treatment:pooled analysis of AILANIIS,ECASS andt NINDS rt-PA stroke trials．Lancet,2004,363:768～774．

/（編審：劉付平 施仲賦）

The clinical analysis of intravenous thrombolysis therapy in acute cerebral infarction patients

The Second People's Hospital of Wuhu,Wuhu 241000,Anhui PANG Hong-bo,FEI Shi-zao,CHEN Zong-sheng,et al

Objective:Analyze the intravenous thrombolysis therapy in acute cerebral infarction patient,and explore the effective rates of alteplase (rt-PA)intravenous thrombolysis in acute cerebral infarction patients and its influencing factors.Methods:There were 26 cases of patients with acute cerebral infarction in 6 hours were retrospectively analyzed,and the influence factors were analyzed.Results:The total effective rates of thrombolysis was 65.38%in 26 cases,the effective rate of thrombolysis within in 2 hours，2～4.5 hours and 4.5～6 hours was 100%, 53.3%and 66.6%respectively,the effective rate of thrombolysis with 4 to 10 points,11 to 20 points,≥20 points NIHSS cores before thrombolysis was 100%,50%,and 0%respectively,the effective rate of thrombolytic was 60%in patients more than 80 years old;the rate of cerebral hemorrhage after thrombolytic was 11.53%.Conclusion:The earlier the thrombolytic and the lower the NIHSS score before thrombolysis,the better the long-term outcomes in acute cerebral infarction patients.Elderly patient is not the absolute contraindications of venous thrombolysis.The incidence of intracerebral hemorrhage is low after intravenous thrombolysis.

Acute cerebral infarction；Intravenous thrombolysis

R743．33

A

1671-8054（2015）06-0041-02

蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安徽 241000

2015-09-16收稿，2015-10-27修回例有效，9例無效，總有效率達(dá)65.38%。

2.2 溶栓開始時(shí)間與預(yù)后 2例2h內(nèi)溶栓均有效（100%），15例2～4.5h內(nèi)溶栓8例有效(53.3%)，9例4.5～6h溶栓6例有效(66.6%)；其中4.5h內(nèi)8例有效病例溶栓3h后NIHSS評分即下降。

2.3 起始NIHSS評分與預(yù)后 8例4～10分全部有效（100%），10例11～20分5例有效（50%），8例20分以上均無效。

2.4 年齡超過80歲溶栓情況 超過80歲溶栓5例，3例有效（包括1例96歲患者），2例無效，有效病例NIHSS評分均在20分以內(nèi)。

2.5 溶栓并發(fā)癥等情況 26例3例發(fā)生腦出血并發(fā)癥，發(fā)生率為11.53%，均于3.5～4.5h內(nèi)溶栓，無全身出血并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 溶栓并發(fā)腦出血病例情況及溶栓總病死率3例并發(fā)腦出血病例均為栓塞性腦梗死，其中2例存活（1例出血性梗死保守治療，1例血腫開顱手術(shù)），1例死亡（血腫保守治療）。26例有5例死亡，總病死率為19.23%。

2.7 溶栓病死情況及溶栓預(yù)后不良因素 病死病例中腦出血1例，肺部感染4例。所有9例溶栓愈后不良患者（包括腦出血、死亡病例等）均伴冠心病或房顫、均為大面積腦梗死。