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糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療

夏磊1，陳洪宇2

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州310007)

[關(guān)鍵詞]

糖尿病腎??；消渴；中醫(yī)藥療法

糖尿病腎病作為糖尿病微血管病變的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者除心腦血管疾病以外最主要的死亡原因，同時也已成為我國血液透析患者的最主要的病因之一[1]。目前尚無西藥能夠治愈糖尿病腎病，血糖及起居飲食的合理控制是延緩糖尿病腎病進(jìn)展的基礎(chǔ)治療，但糖尿病腎病患者進(jìn)入終末期腎臟病的百分率仍在逐步上升。而多項研究[2-3]證實，中醫(yī)中藥在治療糖尿病腎病方面具有一定的療效。

糖尿病腎病根據(jù)不同的臨床癥狀，相當(dāng)于中醫(yī)的“消渴”“水腫”“關(guān)格”等病范疇，現(xiàn)亦有稱之為“消渴腎病”。而關(guān)于其病因病機(jī)，雖然各家看法不一，但眾多醫(yī)家還是傾向于糖尿病日久遷延不愈，加上痰、濕、瘀等誘發(fā)因素共同作用所致[4]。消渴病久，耗氣傷陰，加之風(fēng)濕內(nèi)擾，致腎氣虧乏，下元不固，使精微物質(zhì)下泄，則見蛋白尿；腎失開闔，水道失暢，加之膀胱氣化不利，水液內(nèi)聚，再加上痰濁、水濕、瘀血之邪內(nèi)生則見水腫；肝腎不足，肝陽上亢，則見血壓升高；脾虛失運(yùn)，腎氣虧虛，則津液不得輸布，加上久病必瘀，水瘀互結(jié)，濕濁之邪蓄于體內(nèi)，則見血肌酐及尿素氮升高，腎功能開始減退。正如明代醫(yī)家戴元禮在《證治要訣》中指出：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，有浮在溺面如豬脂，此精不禁。”其認(rèn)為消渴病日久可并發(fā)水腫、蛋白尿等癥狀，與糖尿病腎病現(xiàn)代認(rèn)識相一致。故本病主要病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛為氣陰兩虛、陰損及陽或陰陽兩虛；標(biāo)實則為痰濁、水濕、瘀血等誘發(fā)因素。其病位在腎，同時涉及到脾、肝、肺。

現(xiàn)將近年來糖尿病腎病的中醫(yī)藥臨床治療作一綜述。

1控制血糖為基礎(chǔ)

有關(guān)研究表明，血糖的波動在一定程度上促進(jìn)了糖尿病腎病的進(jìn)展[5]。對于糖尿病腎病患者來說，控制血糖，減少血糖波動，使患者血糖處于全面達(dá)標(biāo)的狀態(tài)尤為重要。所以在對糖尿病腎病患者的治療上，將其血糖控制在接近生理狀態(tài)范圍是最為理想的。

除西藥降糖之外，中醫(yī)中藥在控制血糖方面也具有一定的獨(dú)特優(yōu)勢。有研究[6]證明，黃芪對血糖具有雙向調(diào)節(jié)的作用，能升高低血糖，降低高血糖，是控制血糖的首選藥物。另外，人參、絞股藍(lán)、黃連、地骨皮等中藥也具有很好的輔助降糖功效[7]。

2健脾益腎要先行

消渴病病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，主要病變于肺脾腎，治法當(dāng)以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為主。藥用麥冬、生地黃、五味子、枸杞子、南沙參、北沙參等養(yǎng)陰潤燥，以黃連、知母、天花粉等清熱生津。

使用黃連等苦寒之品時，常配以人參、黃芪、太子參、黨參、白術(shù)、山藥之類健脾益胃，勿使苦寒之品誤傷脾胃。亦有不少醫(yī)家從腎虛著手，漢代張仲景首創(chuàng)腎氣丸治療消渴，開補(bǔ)腎治法之先河，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”現(xiàn)代研究表明，金匱腎氣丸對糖尿病腎病具有顯著療效。何少霞[8]運(yùn)用金匱腎氣丸治療糖尿病腎病46例，其中肝腎氣陰兩虛型15例，脾腎陽虛型26例，陰陽兩虛型5例。何氏以腎氣丸為主，加益母草、當(dāng)歸、牛膝、水蛭為基本方，肝腎氣陰兩虛型者加女貞子、天麻；脾腎陽虛型者加黨參、白術(shù)；陰陽兩虛型者加冬蟲夏草、補(bǔ)骨脂等，獲得較好療效。

對于腎陰不足、虛火上炎的患者，不宜使用腎氣丸，以防壯火食氣之弊。

3祛風(fēng)除濕是關(guān)鍵

脾為后天之本，主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化失常，水液內(nèi)停則體內(nèi)濕盛，與風(fēng)邪合并，內(nèi)擾于腎，加之消渴病久，耗氣傷陰，則常見精微下泄，出現(xiàn)蛋白尿。因此，在健脾益氣補(bǔ)腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，祛風(fēng)除濕甚為關(guān)鍵。雷公藤除具有祛風(fēng)濕作用之外，還具有活血通絡(luò)、消腫止痛、殺蟲解毒的功效。研究表明，雷公藤多苷能一定程度減少患者尿蛋白水平[9]，還具有抗炎鎮(zhèn)痛，抑制免疫系統(tǒng)的功用[10]。此外，常以威靈仙、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、路路通等祛風(fēng)寒濕；防己、桑枝、穿山龍、絲瓜絡(luò)等祛風(fēng)濕熱；五加皮、桑寄生、狗脊等祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨，還可加藿香、佩蘭、砂仁、蒼術(shù)等芳香化濕。

4活血化瘀貫始終

根據(jù)中醫(yī)氣血相關(guān)理論，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故對于風(fēng)濕擾腎的患者，在祛風(fēng)除濕之外，同時應(yīng)當(dāng)治血，使體內(nèi)氣血暢通，則風(fēng)邪自然消除。

消渴病久，久病必瘀，故當(dāng)輔以活血化瘀之法。初期應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣能生血，又能行血，故治療上可在健脾補(bǔ)氣基礎(chǔ)上加以四物湯，其中川芎行氣活血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，白芍養(yǎng)血斂陰。

此外，丹參也具有活血祛瘀之效，“一味丹參，功同四物”。有關(guān)研究[11]表明，丹參對冠心病、慢性腎炎、糖尿病末梢神經(jīng)炎等疾病具有良好療效。有研究[12]運(yùn)用丹參注射液治療糖尿病腎病，總有效率達(dá)71.8%，且治療組的白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8和腫瘤壞死因子-α水平較對照組顯著下降?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[13]證實，當(dāng)歸具有抗炎、抗動脈粥樣硬化、清除氧自由基、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用；紅花則以活血祛瘀為主；當(dāng)歸、丹參、紅花合用，可降低血黏度，改善微循環(huán)，改善腎臟血液流變性。同時也可選用乳香、郁金、姜黃之類的中藥行氣活血。

糖尿病腎病中期當(dāng)治以活血化瘀之品，可予以降香、紅花、桃仁、益母草、乳香、澤蘭之類；也可加活血通絡(luò)之品，以雞血藤、首烏藤、絡(luò)石藤、忍冬藤等為主。鬼箭羽作為活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的一味中藥，其主要成分是含衛(wèi)矛的強(qiáng)心苷類和降糖的草酰乙酸鈉。鬼箭羽中草酰乙酸鈉能刺激β細(xì)胞，加強(qiáng)胰島素的分泌，增加冠狀動脈血流量。故鬼箭羽具有降血糖、降血脂、抗氧化作用，可抑制自由基介導(dǎo)的蛋白非酶糖基化，減輕腎小球系膜增生，減少蛋白排泄。除了降糖作用之外，鬼箭羽還具有強(qiáng)心、擴(kuò)張冠狀動脈、降血壓的作用，因此其對于糖尿病腎病患者的心腦血管具有保護(hù)作用[14]。

孫樹良等[15]采用活血化瘀法治療糖尿病腎病48例，治療組選用桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、生地黃、益母草、牡丹皮、大黃、丹參等。氣陰兩虛者加用黨參、黃芪、山茱萸等；陰虛燥熱者加用石膏、天花粉、葛根、太子參等；陰陽兩虛者加用巴戟天、狗脊、熟地黃、黃精等；水腫加用桂枝、茯苓、豬苓、大腹皮、澤瀉等。結(jié)果顯示，以活血化瘀藥物為主配合西藥治療糖尿病腎病，能明顯延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，效果明顯優(yōu)于單用西藥治療糖尿病腎病。

5利水消腫多法治

水腫是糖尿病腎病患者的另一重要臨床表現(xiàn)，其主要病機(jī)是精微下漏，陰液耗損致脾腎虧虛，津液輸布失常，聚而為水為腫。對于此類患者的水腫治療，單純利水消腫往往治標(biāo)不治本。應(yīng)采用“塞因塞用”之法，使用澀精秘氣之品將精微物質(zhì)留于體內(nèi)，避免耗傷陰液?？蛇x用金櫻子、五味子等酸澀收斂之品，也可加芡實收斂固澀、健脾益腎。在固澀收斂的基礎(chǔ)上，再加以健脾益腎之品，加強(qiáng)脾臟運(yùn)化、腎臟納水之功效，使津液得以輸布全身，可輔以利水消腫之茯苓、薏苡仁、豬苓、冬瓜皮、玉米須等。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》指出，“血不利則為水，血行則水行”，明確指出血瘀也可致水腫，故治療上應(yīng)采用活血化瘀之法，以助消腫。另外，水濕痰飲的形成與發(fā)展，與氣機(jī)阻滯密不可分。肺氣阻滯則肺失宣降，無以通調(diào)水道，則水濕聚于體內(nèi)成腫。故患者伴喘促胸滿，小便不利等癥狀時，可仿丹溪之法，“提壺揭蓋”，開宣肺氣。運(yùn)用人參、白術(shù)補(bǔ)中益氣，升麻提升陽氣，紫蘇葉、防風(fēng)、桔梗、杏仁等開宣肺氣，肺氣通則小便暢。

張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》提出：“小便不利者，有水氣，其人渴煩，栝樓瞿麥丸主之?！狈街需闃歉鶟櫾锷?，附子溫陽化氣，山藥健脾，瞿麥、茯苓淡滲利水。諸藥合用，溫陽不傷津，潤燥不礙陽，淡滲不劫陰，溫潤利并行不悖，既利水消腫，又緩解消渴癥狀[16]。

楊玉蘭等[17]用中西藥結(jié)合治療糖尿病腎病水腫患者75例，藥物選用當(dāng)歸、地龍、茯苓、車前子、白茅根、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、牛膝、赤小豆、桑白皮。有腹水者加大腹皮，有胸水者加白芥子、葶藶子，腹脹納呆者加檳榔、枳實、萊菔子。結(jié)果顯示，總有效率達(dá)97.36%，療效明顯優(yōu)于對照組。

6隨癥加減療效佳

除上述主癥之外，不同患者往往伴有不同的兼癥。常有患者易怒傷肝，肝氣郁結(jié)則犯脾胃，故健脾益胃之余佐以疏肝理氣，藥用陳皮、枳殼、佛手、綠梅花、砂仁等。而肝火旺盛、肝陽上亢致頭暈頭痛者，應(yīng)治以平肝潛陽、熄風(fēng)止痛，藥用天麻、煅牡蠣、石決明、僵蠶之類?？诖礁稍?、大便秘結(jié)難下者，實為津液虧虛，方用增液湯，以玄參、麥冬、生地黃增液潤燥、養(yǎng)陰生津之余，可輔以知母、蘆根、天花粉等清熱生津；或以黨參、太子參等補(bǔ)氣生津；亦可加用南沙參、北沙參、玉竹、石斛等養(yǎng)陰生津。大便稀薄不成形者，當(dāng)以烏梅、五倍子、石榴皮等澀腸止瀉，體虛偏寒者，當(dāng)加用干姜、桂枝、飴糖等溫中補(bǔ)虛；偏濕熱者，當(dāng)加用黃連、黃芩、秦皮等清熱利濕。胃納不佳者加炒谷芽、炒麥芽健脾和胃；胃脹者加山楂、神曲、萊菔子等消食和胃；胸悶者加枳殼、瓜蔞、薤白、半夏、厚樸等理氣寬中；腹脹腹痛者加陳皮、香附、甘松等行氣止痛，亦可加芍藥甘草湯酸甘化陰、緩急止痛。夜寐不佳者可輔以酸棗仁、夜交藤、合歡皮、柏子仁等養(yǎng)心安神，也可加少許煅龍骨、琥珀等重鎮(zhèn)安神。腰酸不適者常加杜仲、桑寄生、牛膝、仙茅、女貞子、墨旱蓮等滋補(bǔ)肝腎為主。石淋伴腰痛者可加金錢草、雞內(nèi)金、海金沙、石韋等利尿通淋排石。熱淋伴尿急尿頻尿痛者治以清泄下焦?jié)駸釣橹?，加以黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁。不同兼癥選用不同治法，合理加減用藥，則可諸癥皆除，取得良好療效。

7結(jié)語

近年來，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病取得一定進(jìn)展，在控制好血糖的基礎(chǔ)上，辨證使用健脾益腎、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、利水消腫等治法治療糖尿病腎病患者的主癥之余，再隨癥加減兼顧次癥，標(biāo)本兼顧，療效獨(dú)特，表明中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。

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收稿日期：(2014-09-25；編輯：張倩)

作者簡介：夏磊(1989-)，男，碩士研究生

基金項目：浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目(2014ZQ022)

[中圖分類號]R587.2[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.01.030