吳麗萍 ，陳 蓉 ，何 仲 ，馬 迪 ，張思嘉

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 a.護(hù)理學(xué)院；b.繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100730）

【健康管理】

健康信念模式教育對社區(qū)圍絕經(jīng)期婦女血脂的影響

吳麗萍1a，陳 蓉2，何 仲1b，馬 迪1a，張思嘉1a

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 a.護(hù)理學(xué)院；b.繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100730）

目的探討健康信念模式教育對社區(qū)圍絕經(jīng)期婦女血脂的影響。方法便利選擇符合入組條件的北京某三級甲等醫(yī)院所轄社區(qū)每年定期隨訪體檢的40～60歲圍絕經(jīng)期健康婦女100例，隨機分為干預(yù)組（n=53）和對照組（n=47），干預(yù)組采用一對一健康信念模式教育，發(fā)放并講解教育手冊，樹立健康信念，采取健康的生活方式，并定期進(jìn)行隨訪；對照組不進(jìn)行干預(yù),僅在入組后6個月和12個月分別返回醫(yī)院測量血脂。在基線、干預(yù)后6個月和12個月兩組分別測定血總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。結(jié)果干預(yù)后6個月與基線相比，干預(yù)組血總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇降低（P<0.05），對照組無變化；干預(yù)后12個月與基線相比，兩組各血脂指標(biāo)均無變化，兩組干預(yù)后12個月與基線差值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)是血總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。結(jié)論健康信念模式教育可有效降低社區(qū)圍絕經(jīng)期婦女血脂水平。

健康信念模式教育；社區(qū)；圍絕經(jīng)期；血脂

隨著婦女年齡增長和卵巢功能衰退，雌激素水平波動，卵泡刺激素水平升高，婦女出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律或可變性增加，進(jìn)入圍絕經(jīng)期[1]。由于性激素失衡和雌激素水平明顯波動引起代謝改變，常常出現(xiàn)血脂異常等現(xiàn)象[2-3]。血脂代謝異常是導(dǎo)致動脈粥樣硬化并進(jìn)而引發(fā)心血管疾病的主要病理基礎(chǔ)[4]。國內(nèi)外研究表明婦女絕經(jīng)與血總膽固醇 （total cholesterol,TC）、甘油三酯（triglycerides,TG）、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)的升高有密切關(guān)系[5]，需要通過早期干預(yù)控制血脂來減少圍絕經(jīng)期婦女心血管疾病的發(fā)生[6]。健康信念模式是健康促進(jìn)常用的理論模式之一，是最有影響且廣泛應(yīng)用在預(yù)測、解釋、修正健康行為方面的社會心理學(xué)方法，為行為改變提供了理論框架。由于健康信念模式能夠成功地解釋各種社會心理因素對行為的影響，特別是分析影響人們遵從醫(yī)學(xué)建議的因素，因此在預(yù)防保健、護(hù)理研究等領(lǐng)域得到應(yīng)用和發(fā)展，研究人群包括健康人群、慢性病患者[7-11]。國內(nèi)針對社區(qū)圍絕經(jīng)期婦女血脂管理的干預(yù)很少，因此本研究運用健康信念模式，在2011—2013年對100名北京社區(qū)40～60歲圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行一對一的健康教育并隨訪12個月，觀察健康教育對圍絕經(jīng)期婦女血脂的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年12月—2012年5月，便利選擇在北京某三級甲等醫(yī)院所轄社區(qū)每年定期隨訪體檢的40～60歲圍絕經(jīng)期社區(qū)健康婦女，均符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)并自愿參加研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)最近1年月經(jīng)日記判斷處在圍絕經(jīng)期；在研究選定社區(qū)內(nèi)繼續(xù)居住至少1年以上；可以閱讀和理解中文，簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重肝功能不全、惡性腫瘤、腎功能衰竭等；入組時服用降脂藥、降壓藥、降糖藥、精神類藥物者，采用激素治療者；有肌肉關(guān)節(jié)疾病妨礙進(jìn)行中等強度運動者。在隨訪過程中需要采用降脂藥、降壓藥、降糖藥治療者予以剔除。采用隨機分組法，參加隨訪的婦女來源于4個居委會，以居委會為單位，按照抽簽方式隨機分為干預(yù)組和對照組，該居委會符合標(biāo)準(zhǔn)的婦女納入干預(yù)組或?qū)φ战M。

干預(yù)前共收入圍絕經(jīng)期婦女100例，其中干預(yù)組53例，對照組47例。干預(yù)組年齡（50.62±3.92）歲，大專及以上文化程度者占40%，飲食習(xí)慣隨意者占38%，有意識注意飲食者占62%，每周運動次數(shù)＜3次者占40%，≥3次者占45%，不能規(guī)律運動者占15%;對照組年齡（49.06±4.30）歲，大專及以上文化程度者占36%，飲食習(xí)慣隨意者占60%，有意識注意飲食者占40%，每周運動次數(shù)＜3次者占32%，≥3次者占42%，不能規(guī)律運動者占26%。兩組婦女干預(yù)前文化程度、飲食運動情況，基線血脂水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后6個月隨訪85例，干預(yù)后12個月隨訪82例，總失訪率18%，其中干預(yù)組失訪9例，對照組失訪9例，失訪主要原因是婦女工作忙不愿返回醫(yī)院來檢查（14例），家人生病或子女考大學(xué)需要陪伴沒有時間來醫(yī)院檢查（2例），因骨質(zhì)疏松需要進(jìn)行激素治療剔除（1例），因需要進(jìn)行卵巢囊腫手術(shù)剔除（1例）。完成隨訪的兩組一般資料和基線血脂水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），失訪對研究沒有造成影響，兩組具有可比性。

1.2 方法 干預(yù)組婦女采用健康信念模式教育，由1名具有15年工作經(jīng)驗的社區(qū)圍絕經(jīng)期婦女保健博士研究生提供。研究者在婦女體檢結(jié)束后發(fā)放“一對一”講解教育手冊，根據(jù)圍絕經(jīng)期婦女特點提供詳細(xì)的健康指導(dǎo)，進(jìn)行持續(xù)督導(dǎo)并定期隨訪12個月。對照組婦女不進(jìn)行健康信念模式教育，在入組后6個月和12個月分別返回醫(yī)院抽血測量血脂，并將血脂檢查結(jié)果及時電話通知婦女。

1.2.1 健康信念模式教育

1.2.1.1 感知教育 本研究根據(jù)健康信念模式的要求設(shè)計教育內(nèi)容，首先向圍絕經(jīng)期婦女介紹心血管疾病的易患性及其嚴(yán)重性，圍絕經(jīng)期伴隨性激素之間的失衡及雌激素水平明顯的波動，容易出現(xiàn)血脂異常，需要采取健康生活方式，然后介紹進(jìn)行健康生活方式的必要性及其方法。教育采用一對一方式，在婦女體檢結(jié)束后發(fā)放并講解健康教育手冊，教育手冊由研究者根據(jù)文獻(xiàn)資料整理，經(jīng)臨床營養(yǎng)、婦科、內(nèi)分泌和護(hù)理專家修改審核。主要內(nèi)容包括圍絕經(jīng)期婦女的生理特點，既往飲食運動習(xí)慣的評估，進(jìn)行飲食運動指導(dǎo)的必要性及方法，平衡飲食的基本指導(dǎo)原則，個體化飲食指導(dǎo)（每日主食及熱量的控制，油、鹽的攝入量，肉蛋奶的選擇以及蔬菜水果攝入等），鼓勵婦女根據(jù)個人興趣每日或隔日進(jìn)行中等強度的有氧運動，30～60 min/d，運動后最大心率120次/min。教育手冊采用彩色印刷，配上生動形象的插圖，婦女通過閱讀健康教育手冊，與研究者的討論，加之自己的既往親身經(jīng)歷可以感知到心血管危險因素對自身的威脅，并有了采取預(yù)防行動的可能，在掌握了相關(guān)的知識和信息基礎(chǔ)上，意識到心血管疾病的危險，形成健康的信念，增強了執(zhí)行飲食控制和運動的自信心，相信自己有能力改變不良的生活方式。

1.2.1.2 行為益處教育 婦女僅僅認(rèn)識到心血管疾病的危害性、嚴(yán)重性還不夠，重要的是知曉健康行為的益處和障礙。結(jié)合教育手冊在一對一教育時，重點向婦女介紹采取健康行為的益處，在隨訪時鼓勵婦女持之以恒，讓婦女感知到執(zhí)行健康行為對血脂的控制是有效的，實施健康行為所獲得的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于所付出的代價，將干預(yù)后6個月血脂檢查結(jié)果與干預(yù)前比較，用科學(xué)的數(shù)字使之感受到健康生活方式的益處。

1.2.1.3 持續(xù)督導(dǎo) 入組后1個月每2周到婦女社區(qū)隨訪時強化干預(yù) 1次，每次30 min。入組后2～6個月每月隨訪1次，每次30 min。入組后7～12個月電話隨訪每月1次，每次15～20 min，共隨訪12個月。隨訪時研究者詢問婦女飲食運動情況及在實施過程中遇到的問題，主要針對婦女的情況幫助其樹立和鞏固健康信念，發(fā)現(xiàn)影響婦女不愿進(jìn)行健康生活方式的障礙，使婦女自覺認(rèn)真采取生活方式調(diào)整的各種措施，即平衡飲食和規(guī)律運動，并在干預(yù)后6個月和12個月分別再次進(jìn)行血脂檢查以幫助婦女維持健康的生活方式。

1.2.2 評價指標(biāo)及測量工具 一般資料采用自行設(shè)計的問卷進(jìn)行調(diào)查，包括年齡、文化程度、飲食運動情況等。血脂測定取清晨空腹血，測量前要求婦女近2周內(nèi)飲食習(xí)慣沒有大的變化，由北京某三級甲等醫(yī)院檢驗科生化室專門實驗人員完成。使用Olympus AU5400，AU2700自動生化分析儀及相應(yīng)試劑測定血總膽固醇（totalcholesterol,TC）、甘油三酯（triglycerides,TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）；酶法（血清總膽固醇測定試劑盒）測定血總膽固醇，直接一步法測定高密度脂蛋白膽固醇。低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)采用Friedewald公式[12]計算。即低密度脂蛋白膽固醇=血總膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇-甘油三酯/2.2。

1.2.3 資料收集方法 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的婦女納入研究，在研究者指導(dǎo)下填寫一般資料問卷，抽血測量血脂，然后干預(yù)組按照健康信念模式教育內(nèi)容實施干預(yù)措施，對照組不進(jìn)行干預(yù)。在干預(yù)后6個月和12個月分別請兩組婦女返回醫(yī)院抽血測量血脂。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，兩組一般資料、基線血脂水平采用±S或頻數(shù)百分比描述，采用兩獨立樣本均數(shù)比較t檢驗或χ2檢驗進(jìn)行比較，采用配對t檢驗分別比較干預(yù)后6個月、干預(yù)后12個月和基線自身的變化，采用兩獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗或Mann-Whitney U檢驗比較兩組干預(yù)后與基線差值的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后6個月與基線血脂的比較 干預(yù)組干預(yù)后血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇與基線相比均下降（P<0.05），對照組干預(yù)后6個月與基線差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明干預(yù)組經(jīng)過6個月的干預(yù)血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平降低。見表1。

表1 兩組干預(yù)后6個月與基線血脂的比較（±S，mmol/L）

表1 兩組干預(yù)后6個月與基線血脂的比較（±S，mmol/L）

干預(yù)組（n=44） 對照組（n=41） 干預(yù)前后差值基線 干預(yù)后6個月 t P 基線 干預(yù)后6個月 t P 干預(yù)組 對照組 統(tǒng)計量 P血總膽固醇 5.29±0.75 5.09±0.76 2.075 0.044 5.37±1.07 5.43±0.97 0.532 0.598-0.19±0.62 0.06±0.72 t=1.754 0.083甘油三酯 1.36±0.72 1.35±0.75 0.124 0.902 1.34±0.81 1.47±1.06 1.028 0.310-0.01±0.73 0.13±0.83 Z=0.163 0.871高密度脂蛋白膽固醇 1.44±0.30 1.42±0.31 0.650 0.519 1.52±0.48 1.49±0.35 0.534 0.596-0.01±0.15-0.03±0.37 Z=1.095 0.273低密度脂蛋白膽固醇 3.23±0.69 3.06±0.74 2.018 0.049 3.24±1.02 3.27±0.88 0.222 0.826-0.17±0.57 0.03±0.85 Z=1.187 0.235指標(biāo)

2.2 兩組干預(yù)后12個月與基線血脂的比較 干預(yù)組和對照組干預(yù)后12個月與基線差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組干預(yù)后12個月與基線差值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)是血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，說明經(jīng)過12個月的干預(yù)兩組血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇改變水平有差異。見表2。

表2 兩組干預(yù)后12個月與基線血脂的比較（±S，mmol/L）

表2 兩組干預(yù)后12個月與基線血脂的比較（±S，mmol/L）

干預(yù)組（n=44） 對照組（n=38） 干預(yù)前后差值基線 干預(yù)后12個月 t P 基線 干預(yù)后12個月 t P 干預(yù)組 對照組 統(tǒng)計量 P血總膽固醇 5.35±0.73 5.28±0.65 0.803 0.426 5.35±1.05 5.38±1.03 0.053 0.958-0.07±0.56 0.03±1.13 Z=2.004 0.045甘油三酯 1.35±0.72 1.49±0.80 1.881 0.067 1.38±0.83 1.46±0.71 0.980 0.333 0.15±0.53 0.08±0.50 t=0.595 0.552高密度脂蛋白膽固醇 1.44±0.29 1.43±0.28 0.733 0.468 1.50±0.48 1.45±0.32 0.988 0.329-0.02±0.15-0.06±0.36 t=0.686 0.495低密度脂蛋白膽固醇 3.30±0.71 3.18±0.66 1.630 0.110 3.23±1.04 3.24±0.75 0.068 0.946-0.13±0.50 0.01±1.07 Z=2.283 0.022指標(biāo)

3 討論

3.1 健康信念模式教育對降低社區(qū)圍絕經(jīng)期婦女血脂的效果分析 國內(nèi)外研究表明，絕經(jīng)與婦女血脂的升高關(guān)系密切[3，12-15]。血脂異常是心血管疾病發(fā)生的重要危險因素之一，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測圍絕經(jīng)期婦女血脂水平，在絕經(jīng)前開始進(jìn)行干預(yù)以應(yīng)對絕經(jīng)本身造成的不利改變[6]。社區(qū)護(hù)士的工作內(nèi)容包括促進(jìn)健康，預(yù)防和管理高血壓、高血脂等慢性疾病，因此在圍絕經(jīng)期婦女中早期進(jìn)行教育是促進(jìn)社區(qū)婦女健康的重要工作。本研究結(jié)果顯示：健康信念模式教育有效降低社區(qū)圍絕經(jīng)期婦女血脂水平，與國外研究結(jié)果一致，國外多項研究表明通過飲食控制和增加運動，可減輕圍絕經(jīng)期婦女的血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇[14，16-17]。本研究通過健康信念模式教育干預(yù)對降低血脂的效果主要體現(xiàn)在血總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇上（P<0.05）。干預(yù)組干預(yù)6個月比基線血總膽固醇降低0.19 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇降低0.17 mmol/L，干預(yù)12個月時盡管干預(yù)組和對照組血脂4項指標(biāo)從統(tǒng)計學(xué)分析上都沒有顯著降低，但干預(yù)組和對照組比較，干預(yù)后12個月和基線的差值血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇仍有差異（P<0.05）。

本研究采用健康信念模式教育，重點強調(diào)健康生活方式的重要性，鼓勵婦女認(rèn)真采取生活方式調(diào)整的措施，即平衡飲食和規(guī)律運動。飲食對血脂水平的影響已被大量實驗研究、流行病學(xué)調(diào)查和臨床膳食實驗所證實[4]。飲食控制旨在減少膳食脂肪的攝入，增加植物蛋白、膳食纖維及維生素的攝入，從而延緩葡萄糖和脂肪的吸收，促進(jìn)膽固醇的分解代謝，避免脂肪沉積，是治療血脂異常的基礎(chǔ)，也是社區(qū)人群的最優(yōu)選擇，而且經(jīng)濟(jì)、安全，可行性高。通過平衡飲食可以很好地控制血脂水平，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，對降低低密度脂蛋白膽固醇的作用最直接，效果最明顯，也最容易做到。有氧運動可促使導(dǎo)致動脈硬化的血脂指標(biāo)如膽固醇、甘油三脂和低密度脂蛋白等[18]下降，而使抗動脈硬化的保護(hù)因素水平如高密度脂蛋白增加，尤其是可通過增加膽固醇酞基轉(zhuǎn)移酶的活性，使高密度脂蛋白膽固醇水平增加，減少患心血管疾病的危險[18]。

3.2 本研究存在的問題和局限性 本研究的人群主要針對社區(qū)健康圍絕經(jīng)期婦女，研究對象中超過2/3的婦女血脂在正常范圍內(nèi)，而且為了減少降脂藥對研究結(jié)果的干擾，在入選標(biāo)準(zhǔn)中排除了服用降脂藥的婦女，由于絕經(jīng)與血脂升高關(guān)系密切，對于圍絕經(jīng)期婦女來說降低血脂是十分困難的，本研究的飲食運動指導(dǎo)著重強調(diào)控制正常范圍的血脂水平不增長，因此婦女血脂的下降幅度不如國外研究明顯?？煽紤]今后的研究中專注于血脂異常的婦女，或增加樣本量，分層分析對血脂異常婦女的效果。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)干預(yù)效果最顯著的時間點是干預(yù)后6個月，提示教育是一項需要持之以恒的工作，應(yīng)加強6個月后的干預(yù)力度，繼續(xù)隨訪觀察教育干預(yù)在社區(qū)婦女中的長期效果，并注重干預(yù)的持續(xù)性。最后，本研究沒有設(shè)立健康信念以及健康行為改變的指標(biāo)，建議在今后研究中加以補充。本研究針對100名社區(qū)健康圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行為期12個月的健康信念模式教育，有效降低了血總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。在今后的研究中，希望能夠延長隨訪時間進(jìn)一步觀察干預(yù)的長期效果。

[致謝]本文在收集資料過程中得到北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌科和婦女保健中心的大力支持，特此感謝！

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Effects of Health Belief Model Education on Serum Lipids in Perimenopausal Women

WU Li-ping1a,CHEN Rong2,HE Zhong1b,MA Di1a,ZHANG Si-jia1a
(1a.School of Nursing;1b.School of Continuing Education,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730,China;2.Dept.of Obstetrics and Gynecology,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China)

ObjectiveTo test the efficacy of health belief model education on serum lipids in perimenopausal women in China.MethodsA total of 100 community-based healthy perimenopausal women aged from 40 to 60 were randomly assigned to receive either health belief model education(intervention group,n=53)or usual care(control group,n=47).Women in intervention group were provided with a booklet and interview one by one and encouraged to followed healthy diet and increased their aerobic activity.Women in control group continued their normal habits.Total cholesterol(TC),high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C)and lowdensity lipoprotein cholesterol(LDL-C),and triglycerides(TG)were assessed at baseline,the sixth months,and the twelfth month during the follow-up.ResultsThe data from biophysical outcome measures supported the efficacy in intervention group, with significant decreases in women’s TC and LDL-C. At the sixth month, there were significant decreases in TC and LDL-C in intervention group(P<0.05).At the twelfth month,there were significant changes in TC and LDL-C between intervention group and control group.ConclusionThe health belief model education can decrease serum lipids in perimenopausal women in China.

health belief model education;community;perimenopause;serum lipids

2014-11-03

2014年中華醫(yī)學(xué)會護(hù)理青年教師科研基金（13-168-201406）

吳麗萍（1974-），女，河南焦作人，博士，副教授。

何 仲（1966-），女，北京人，博士，教授，院長。

R473.2；R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.066

吳 倩]