邊 燕，楊 玲，金 萍

（上海市交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

小兒先天性心臟病介入術(shù)后阿司匹林服藥依從性的管理

邊 燕，楊 玲，金 萍

（上海市交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

目的探討抗凝藥物服藥監(jiān)測和隨訪機(jī)制對(duì)于先天性心臟病患兒服藥依從性的影響。方法采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照方法，將120例先天性心臟病患兒及家屬分為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組予常規(guī)藥物健康宣教，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用服藥監(jiān)測和隨訪機(jī)制。術(shù)后半年，比較兩組阿司匹林認(rèn)知程度及服藥依從性的差異。結(jié)果干預(yù)組阿司匹林認(rèn)知程度和服藥依從性明顯高于對(duì)照組，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論設(shè)計(jì)并應(yīng)用藥物服用監(jiān)測記錄表，完善并增加電話隨訪和復(fù)診，可提高先天性心臟病介入術(shù)后阿司匹林服藥依從性，減少不良反應(yīng)。

小兒先天性心臟?。唤槿敕舛滦g(shù)；服藥監(jiān)測；依從性

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是指胎兒期心臟血管發(fā)育異常所致心血管畸形，是小兒時(shí)期最常見的心臟病，也是當(dāng)今世界各國兒童致殘致死的主要原因之一，發(fā)病率約為0.8%，居出生缺陷之首[1-2]。我國是世界上先天性心臟病發(fā)病率較高的國家之一，隨著醫(yī)療器材的不斷改進(jìn)，介入治療已經(jīng)進(jìn)入成熟階段，先天性心臟病的介入治療成為現(xiàn)實(shí)[3]。國內(nèi)長期使用的封堵裝置是國產(chǎn)金屬不可吸收封堵器，存在植入后血栓形成的可能，故室間隔缺損及房間隔缺損介入封堵術(shù)后的患兒，常規(guī)給予阿司匹林口服抗凝治療半年[4]?？鼓幱盟幰缽男允侵富純簢?yán)格遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有決定性影響，良好用藥依從性，不僅是患兒也是醫(yī)護(hù)人員與家庭成員共同努力的目標(biāo)[5]。筆者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外學(xué)者未對(duì)小兒先天性心臟病術(shù)后用藥依從性進(jìn)行系統(tǒng)研究，本院設(shè)計(jì)藥物服用監(jiān)測記錄表，完善隨訪機(jī)制，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選擇2012年1月—2013年12月在本院小兒心血管內(nèi)科接受心臟介入治療的120例患兒，采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，其父母作為研究對(duì)象，每例患兒僅選擇1名家屬，該家屬負(fù)責(zé)患兒的服藥監(jiān)督工作。患兒的納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為室間隔缺損或房間隔缺損；介入治療成功，需服用阿司匹林抗凝藥物。120例患兒中干預(yù)組60例，其中男28例，女32例，年齡（6.21±1.60）歲，室間隔缺損 31例，房間隔缺損 29例；對(duì)照組60例，其中男29例，女31例，年齡（5.98±1.90）歲，室間隔缺損 27名，房間隔缺損 33名。兩組患兒基本資料及病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；純杭覍俚募{入標(biāo)準(zhǔn)：家庭中專門負(fù)責(zé)患兒服用阿司匹林的監(jiān)督工作；對(duì)本研究知情同意；意識(shí)清楚，具有自我表達(dá)能力，身體健康。120名家屬中干預(yù)組60名，其中男28名，女32名，年齡（32.33±4.98）歲，初中及以下21名，高中及以上39名；對(duì)照組60名，其中男29名，女31名，年齡（31.92±5.12）歲，初中及以下23名，高中及以上37名。兩組患兒家屬基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 住院期間兩組均給予系統(tǒng)的阿司匹林服藥健康教育，對(duì)照組按常規(guī)出院1個(gè)月以后來門診復(fù)查，醫(yī)生根據(jù)患兒病情調(diào)整阿司匹林的用藥劑量。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用藥物服用監(jiān)測記錄表，進(jìn)一步完善隨訪機(jī)制。

2.1.1 設(shè)計(jì)并應(yīng)用藥物服用監(jiān)測記錄表 在查閱先天性心臟病介入治療相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室特點(diǎn)，由主治醫(yī)師、護(hù)士長及高年資護(hù)士共同設(shè)計(jì)《藥物服用監(jiān)測記錄表》，內(nèi)容包括：服用的藥物名稱、服藥時(shí)間、并注明藥物常見不良反應(yīng)及服藥注意事項(xiàng)。出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士將監(jiān)測記錄表發(fā)給家屬，并進(jìn)行使用方法的培訓(xùn)（見圖1、圖2）。

圖1 《藥物服用監(jiān)測記錄表》正面

2.1.2 完善并增加電話隨訪和復(fù)診 由責(zé)任隨訪護(hù)士定期電話隨訪并記錄，出院后每2周電話隨訪1次，持續(xù)6個(gè)月，共12次。重點(diǎn)詢問患兒病情控制，評(píng)價(jià)遵醫(yī)囑服用阿司匹林情況。進(jìn)行規(guī)范使用阿司匹林重要性宣教，及時(shí)解答患兒家屬疑問，督促按時(shí)復(fù)診。出院3個(gè)月增加復(fù)診1次，檢查血常規(guī)、肝功能、心臟彩超，根據(jù)情況給予相應(yīng)健康教育和指導(dǎo)。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患兒出院半年后門診復(fù)查時(shí)，評(píng)價(jià)患兒家屬阿司匹林認(rèn)知情況、患兒阿司匹林服藥依從性和服藥不良反應(yīng)情況。調(diào)查時(shí)告知患兒及家屬問卷的詳細(xì)內(nèi)容，使被調(diào)查者充分了解調(diào)查的目的并理解每個(gè)問題的含義具體內(nèi)容，問卷回收率為100%。

圖2 《藥物服用監(jiān)測記錄表》反面

2.2.1 阿司匹林認(rèn)知情況調(diào)查 在文獻(xiàn)查閱和專家咨詢的基礎(chǔ)上，由研究者設(shè)計(jì)《阿司匹林認(rèn)知情況調(diào)查表》，問卷通過8個(gè)問題了解患兒家屬對(duì)阿司匹林的認(rèn)知程度，調(diào)查方式為研究者口頭詢問患兒家屬每個(gè)問題，研究者根據(jù)阿司匹林的專業(yè)藥理知識(shí)和醫(yī)生開出的服藥醫(yī)囑來判斷問題的正確性，回答正確則為“是”，回答錯(cuò)誤則為“否”。

2.2.2 阿司匹林服藥依從性調(diào)查 參考Morisky問卷表編制《阿司匹林服藥依從性調(diào)查表》[6]，評(píng)價(jià)患兒按次數(shù)服藥、按劑量服藥、按時(shí)服藥和堅(jiān)持長期服藥情況。

2.2.3 阿司匹林服藥不良反應(yīng)調(diào)查 設(shè)計(jì) 《阿司匹林服藥不良反應(yīng)調(diào)查表》，阿司匹林不良反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)、出血、血栓形成、肝功能異常，研究者根據(jù)門診化驗(yàn)結(jié)果及面對(duì)面交流了解患兒發(fā)生藥物不良反應(yīng)的情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用χ2檢驗(yàn)比較，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患兒家屬阿司匹林認(rèn)知程度的比較 干預(yù)組患兒家屬在阿司匹林作用、不良反應(yīng)、檢查項(xiàng)目、用藥劑量和復(fù)查方面的認(rèn)知優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患兒家屬對(duì)阿司匹林的認(rèn)知差異（名）

3.2 兩組患兒阿司匹林用藥依從性的比較 干預(yù)組患兒按次數(shù)、按劑量、按時(shí)服藥和堅(jiān)持長期服藥方面的依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 阿司匹林用藥依從性監(jiān)測項(xiàng)目比較

3.3 兩組患兒阿司匹林服藥不良反應(yīng)的比較 干預(yù)組患兒藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患兒阿司匹林服藥不良反應(yīng)的比較（例）

4 討論

4.1 設(shè)計(jì)并應(yīng)用藥物服用監(jiān)測記錄表，完善并增加電話隨訪和復(fù)診，可加強(qiáng)患兒家屬對(duì)阿司匹林的認(rèn)知 在臨床工作中患兒家屬反映對(duì)阿司匹林的認(rèn)知度不高，希望能建立一定的服藥監(jiān)測或隨訪機(jī)制，來共同提高對(duì)藥物的認(rèn)知，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。影響阿司匹林認(rèn)知度的因素主要有患兒家屬的年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況及文化程度，有研究表明年齡越大、文化程度越低、經(jīng)濟(jì)狀況越不好及無業(yè)的人群對(duì)阿司匹林服藥認(rèn)知度越差[7]。另一方面患兒家屬接受的健康指導(dǎo)不足也會(huì)影響其認(rèn)知，僅接受簡單的出院藥物宣教，家屬并不能在長期服藥過程中準(zhǔn)確、及時(shí)督促患兒用藥，尤其是處理藥物引起的不良反應(yīng)。通過服藥監(jiān)測和隨訪機(jī)制，兩組患兒家屬對(duì)阿司匹林的認(rèn)知度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明干預(yù)組家屬對(duì)藥物的認(rèn)知度較高，干預(yù)組家屬能夠更好地掌握阿司匹林的作用、不良反應(yīng)、監(jiān)測項(xiàng)目，能記住阿司匹林的服藥劑量，并按照要求定期到醫(yī)院隨訪。

4.2 設(shè)計(jì)并應(yīng)用藥物服用監(jiān)測記錄表，完善并增加電話隨訪和復(fù)診，可提高患兒阿司匹林的服藥依從性 抗凝藥用藥依從性是指患兒嚴(yán)格遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度，其結(jié)果對(duì)于患兒預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有決定性影響。良好用藥依從性，不僅是患兒，也是醫(yī)護(hù)人員與家庭成員共同努力的結(jié)果。服藥監(jiān)測機(jī)制中對(duì)干預(yù)組患兒家屬實(shí)施反復(fù)健康教育，逐步改善患兒家屬對(duì)阿司匹林的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，使其認(rèn)識(shí)到阿司匹林服藥依從性的重要性，提高自我保護(hù)意識(shí)，從而使服藥依從性由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣。研究結(jié)果表明，干預(yù)后依從性4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目（按次數(shù)服藥、按劑量服藥、按時(shí)服藥、堅(jiān)持長期服藥）干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組，說明服藥監(jiān)測和隨訪機(jī)制在提高阿司匹林服藥依從性方面效果顯著。

4.3 設(shè)計(jì)并應(yīng)用藥物服用監(jiān)測記錄表，完善并增加電話隨訪和復(fù)診，可減少阿司匹林服藥不良反應(yīng)的發(fā)生 阿司匹林是抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物，是臨床應(yīng)用最早、最多的第一代抗血小板藥物，常見的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、凝血障礙、過敏反應(yīng)等[8]。室間隔缺損和房間隔缺損介入封堵術(shù)后的患兒，常規(guī)給予阿司匹林口服抗凝治療半年，治療周期長導(dǎo)致術(shù)后用藥依從性隨訪困難，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防工作令人擔(dān)憂。通過服藥監(jiān)測和隨訪機(jī)制，一方面，每次服用藥物之后，患兒家屬在《藥物服用監(jiān)測記錄表》做好服藥記錄，能更好地協(xié)助患兒家屬自我監(jiān)督，減少記憶偏差引起的藥物漏服現(xiàn)象，規(guī)范用藥。另一方面，在電話隨訪時(shí)能主動(dòng)向護(hù)士說明患兒的情況以及自身的顧慮，以獲得進(jìn)一步的藥物指導(dǎo)。在服藥過程中，嚴(yán)格按照要求去做，有些自己不能判斷的情況，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通。另外，定期的門診隨訪，可以監(jiān)測患兒血常規(guī)指標(biāo)，并面對(duì)面交流，了解患兒服藥過程中存在的不良反應(yīng)，并針對(duì)具體問題進(jìn)行指導(dǎo)。研究結(jié)果表明干預(yù)組患兒未發(fā)生阿司匹林藥物不良反應(yīng)，對(duì)照組有4例患兒出現(xiàn)了不良反應(yīng)，其中胃腸道反應(yīng)2例，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)1例，肝功能異常1例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明服藥監(jiān)測和隨訪機(jī)制可減少阿司匹林服藥不良反應(yīng)的發(fā)生。

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Anti-clotting Drug Surveillance and Follow-up on Medication Compliance and Therapeutic Effect of Children with Congenital Heart Disease

BIAN Yan,YANG Ling,JIN Ping
(Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicne,Shanghai 200092,China)

ObjectiveTo study the effect of anti-clotting drug surveillance and follow-up on medication compliance and therapeutic effect of children with congenital heart disease (CHD).MethodsBy prospective randomized controlled trials,120 children with CHD and their family members were divided into control group with conventional medication health education and intervention group with medication surveillance and follow-up.After half a year,the differences of cognition degree and medication compliance for aspirin were compared.ResultsThe level of cognition degree and medication compliance in intervention group were higher than those in control group （P＜0.05）and the incidence of adverse drug reaction in intervention group was significant lower that in control group.ConclusionPositive scientific medication surveillance and follow-up can improve the medication compliance and postoperative medication safety and avoid the occurrence of thrombosis.

pediatric congenital heart disease;transcatheter closure;medication surveillance;compliance

2014-10-31

上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院護(hù)理科研基金資助（11YJ026）

邊 燕（1983-），女，上海人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

楊 玲（1981-），女，上海人，本科學(xué)歷，護(hù)師，護(hù)士長。

R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.070

吳 倩]