曾尚干

[摘要] 目的 探討肺大皰胸腔鏡手術(shù)治療過程中不同胸膜固定術(shù)的效果。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月胸腔鏡肺大皰手術(shù)治療患者83例的臨床資料，根據(jù)術(shù)中胸膜固定方法分為胸膜摩擦組（21例）、滑石粉組（23例）及聯(lián)合組（39例）。分析三組的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間最長，其次為胸膜摩擦組，滑石粉組手術(shù)時(shí)間最短，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；胸膜摩擦組術(shù)后住院時(shí)間顯著長于滑石粉組和聯(lián)合組（P<0.05）；聯(lián)合組體溫38℃以上的比例顯著高于胸膜摩擦組和滑石粉組（P<0.01）；聯(lián)合組腸外鎮(zhèn)痛藥物需求例次顯著多于胸膜摩擦組和滑石粉組（P<0.01）。胸膜摩擦組總的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于滑石粉組與聯(lián)合組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 滑石粉和胸膜摩擦法均為有效的胸膜固定方法，滑石粉方法具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；肺大皰切除術(shù)；胸膜固定術(shù)；胸膜摩擦法

[中圖分類號] R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0033-03

Application effect of different pleurodesis in thoracoscopic resection of bullae

ZENG Shanggan

Thoracic Surgery Department， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330000， China

[Abstract] Objective To discuss application effect of different pleurodesis in thoracoscopic resection of bullae. Methods Clinical data of 83 cases with thoracoscopic resection of bullae from Jan 2012 to Dec 2014 were respectively analyzed， and all cases were divided into pleural friction group（21 cases）， talc group（23 cases） and combination group （39 cases） according to different pleurodesis. Clinical efficacy and postoperative complications were analyzed. Results Operation time of combination group was longest， followed by pleural friction group， and talc group was shortest， which showed significant difference（P<0.01）； Postoperative hospital stay of pleural friction group was longer than talc group and combination group（P<0.05）； The cases above 38℃ of combination group were more than friction group and talc group （P<0.01）. Parenteral analgesics needs of combination group were higher than pleural friction group and talc group（P<0.01）. The overall complication rate of pleural friction group was higher than talc group and combination group（P<0.01）. Conclusion Pleural friction and talc both are effective pleurodesis methods， but talc for pleurodesis shows shorter operative time， shorter postoperative hospital stay time and lower complication rate.

[Key words] Thoracoscopic； Resection of bullae； Pleurodesis； Pleural friction

自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。原發(fā)性氣胸多發(fā)生在體型瘦高的青少年，多看不到明確病灶。繼發(fā)性氣胸多發(fā)生在中老年人群，多有原發(fā)病灶，原發(fā)病灶發(fā)生破裂所導(dǎo)致。難治性自發(fā)性氣胸大多需要手術(shù)治療，而胸腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[1，2]。目前臨床上首選的推薦手術(shù)方法是胸腔鏡肺大皰切除+胸膜固定手術(shù)治療?；凼桥R床上常用的化學(xué)硬化劑，但是有學(xué)者認(rèn)為其在臨床上的應(yīng)用，可導(dǎo)致近期及長期副作用[3，4]。胸膜摩擦法是胸膜固定的方法之一。本研究旨在比較胸膜摩擦法、滑石粉法及胸膜摩擦法+滑石粉法進(jìn)行胸膜固定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2014年12月在我院手術(shù)治療的自發(fā)性氣胸患者83例的臨床資料。所有患者均采用胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療，根據(jù)胸膜固定方法進(jìn)行分組。其中21例患者采用胸膜摩擦法進(jìn)行胸膜固定為胸膜摩擦組，23例患者采用滑石粉進(jìn)行胸膜固定為滑石粉組，39例患者采用胸膜摩擦法聯(lián)合滑石粉進(jìn)行胸膜固定為聯(lián)合組。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 全麻下手術(shù)，健側(cè)臥位，單肺通氣?；紓?cè)后外側(cè)低3、6、7肋間分別于腋前線、中線和后線3個(gè)小切口，植入胸腔鏡以及操作鉗。探查胸腔，切除可見肺大皰，對直徑1 cm以下的肺大皰結(jié)扎或局部電凝。

1.2.2 實(shí)施胸膜固定術(shù) （1）胸膜摩擦法采用無菌紗布，均勻摩擦壁層胸膜，直至有點(diǎn)狀出血。（2）滑石粉法：將5 g無菌滑石粉溶于50 mL生理鹽水中，均勻噴灑在胸腔內(nèi)，避免直接噴灑到肺門。（3）胸膜摩擦聯(lián)合滑石粉：先行胸膜摩擦，然后均勻噴灑滑石粉混懸液。術(shù)畢，分別在腋前線以及腋中線放置引流管，關(guān)閉切口。引流管連接普通胸瓶，如果有肺不張、肺持續(xù)漏氣、胸頂殘腔等并發(fā)癥情況下連接負(fù)壓吸引，指導(dǎo)肺完全膨脹。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后體溫超過38℃比例，術(shù)后使用腸外鎮(zhèn)痛藥情況。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括胸頂殘腔、胸腔積液、漏氣超過5 d、血胸、肺不張、肺炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，三組間計(jì)數(shù)資料比較采用行×列χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

見表2。聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間最長，其次為胸膜摩擦組，滑石粉組手術(shù)時(shí)間最短，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；胸膜摩擦組術(shù)后住院時(shí)間顯著長于滑石粉組和聯(lián)合組（P<0.05）；聯(lián)合組體溫38℃以上的比例顯著高于胸膜摩擦組和滑石粉組（P<0.01）；聯(lián)合組腸外鎮(zhèn)痛藥物需求例次顯著多于胸膜摩擦組和滑石粉組（P<0.01）。

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

見表3。胸膜摩擦組總的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于滑石粉組與聯(lián)合組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.535，P<0.01）。

3 討論

自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率較高，因此臨床治療指南上明確指出手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的必要性。手術(shù)治療的目的是修補(bǔ)漏氣和防止復(fù)發(fā)。肉眼所見的肺大皰切除、氣腫樣改變、肺臟胸膜下多孔樣胸膜肺組織切除術(shù)是修補(bǔ)漏氣的主要方法[5，6]。在第一步手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，采用一些措施，標(biāo)出臟層胸膜和壁層胸膜間的空隙是預(yù)防復(fù)發(fā)的有效方法。胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛較輕、術(shù)后住院時(shí)間較短等。

胸膜摩擦的方法是機(jī)械性胸膜固定術(shù)，滑石粉方法是化學(xué)性胸膜固定術(shù)[7，8]。既往的研究顯示，使用滑石粉噴灑行胸膜固定可以縮短手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[9，10]。隨著電視胸腔鏡在臨床上的應(yīng)用普及以及預(yù)防肺漏氣材料的應(yīng)用，氣胸的復(fù)發(fā)率有所下降。有研究顯示，滑石粉胸膜固定的成功率可達(dá)到85%～90%。滑石粉可用于繼發(fā)性氣胸，并且具有較好的臨床療效，但是臨床上，采用滑石粉用于胸膜固定術(shù)主要用于控制惡性胸腔積液[11，12]。有使用滑石粉后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的報(bào)道，考慮與滑石粉顆粒的大小有關(guān)，顆粒太小容易發(fā)生ARDS，一般認(rèn)為，分級滑石粉通常不會導(dǎo)致ARDS的發(fā)生[13，14]。嚴(yán)格滅菌后，滑石粉導(dǎo)致膿胸的發(fā)生率也顯著下降?；墼谂R床上應(yīng)用的另外一個(gè)顧慮是其可能對患者的肺功能造成影響以及可能具有潛在的致癌性。有學(xué)者研究隨訪術(shù)后5年患者的肺功能，結(jié)果顯示肺大皰切除后，患者加或者不加滑石粉，對長期肺功能沒有顯著的影響。還有一項(xiàng)更長期的研究觀察，滑石粉治療22～35年后，患者肺功能只有肺總量稍有下降，而肺活量以及FEV1沒有顯著改變。因此認(rèn)為滑石粉噴灑治療自發(fā)性氣胸對患者的肺功能影響較小。另外，使用無石棉雜志的滑石粉能夠消除肺癌、間皮瘤的發(fā)生。國外的一項(xiàng)研究，對滑石粉治療自發(fā)性氣胸患者隨訪觀察14～40年，并未發(fā)現(xiàn)滑石粉具有顯著的致癌性。

在本次研究中，使用滑石粉進(jìn)行胸膜固定的患者手術(shù)時(shí)間顯著更短，術(shù)后住院時(shí)間顯著短于胸膜摩擦組患者，術(shù)后并發(fā)癥也顯著低于胸膜摩擦組，說明在胸膜固定方面，滑石粉方法優(yōu)于胸膜摩擦法。聯(lián)合兩種方法進(jìn)行胸膜固定，其手術(shù)時(shí)間顯著延長，而術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥情況與單用滑石粉法沒有顯著改善，而術(shù)后體溫38℃以上的比例、腸外鎮(zhèn)痛藥物需求例次顯著高于單用滑石粉法以及胸膜摩擦法，說明與單用滑石粉方法比較，聯(lián)合胸膜摩擦法并沒有顯著提高臨床效果，反而增加了術(shù)后發(fā)熱、疼痛情況。

綜上所述，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后，單用滑石粉進(jìn)行胸膜固定能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，與胸膜摩擦方法比較，顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，與聯(lián)合胸膜摩擦法比較，術(shù)后發(fā)熱比例顯著較低，腸外鎮(zhèn)痛藥需求例次顯著較低。因此，滑石粉用于自發(fā)性氣胸肺大皰切除術(shù)后胸膜固定術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬景華. 慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸的治療方式探討[J]. 臨床肺科雜志，2015，20（3）：478-480.

[2] 劉杰. 肺結(jié)核并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床治療體會[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（3）：161-162.

[3] 馮劍雄，鄢云平，邱丹丹，等. 單孔局麻內(nèi)科胸腔鏡下滑石粉噴灑結(jié)合負(fù)壓引流術(shù)治療頑固性胸腔積液25例[J].江西醫(yī)藥，2014，49（10）：1003-1004.

[4] 林殿杰，王茂芬，劉慶華，等. 經(jīng)胸腔鏡胸膜固定術(shù)對頑固性肝性胸腔積液的治療[J]. 中華消化內(nèi)科雜志，2001， 21（5）：19-320.

[5] 程輝，張雪梅，梁書增. 單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸與傳統(tǒng)三孔的比較研究[J]. 臨床肺科雜志，2015，20（2）：287-290.

[6] 李文魁，丁小峰，段寄平. 電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸41例體會[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2015，22（2）：185-186.

[7] 夏前明，劉自軍，周鵬程. 胸膜內(nèi)固定與難治性氣胸典型病例分析[J]. 中華肺部疾病雜志（電子版），2015，8（1）：4-6.

[8] 謝孔倫，李虹，張正炎，等. 胸腔鏡下胸膜粘連術(shù)治療惡性胸腔積液30例[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（20）：106.

[9] 張燕，孫耕耘. 胸膜固定術(shù)治療肺癌并發(fā)惡性胸腔積液的療效分析[J]. 中華肺部疾病雜志，2010，3（1）：10-14.

[10] 張?jiān)丛?，戴佳鴻，呂?qiáng)聲，等. 兩種胸膜固定術(shù)輔助治療肺大泡的臨床研究[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（10）：1246-1248.

[11] 黃平悅. 中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合滑石粉混懸液治療癌性胸腔積液131例療效分析[J]. 長江大學(xué)學(xué)報(bào)自然科學(xué)版：醫(yī)學(xué)（下旬），2014，11（8）：23-24.

[12] 王作培，韋海濤，張鋒，等. 滑石粉硬化材料在胸腔鏡胸膜固定治療頑固性惡性胸腔積液中的應(yīng)用[J]. 中國組織工程研究，2014，18（47）：7683-7688.

[13] 張梅春，鐘維農(nóng)，譚錦文，等. 胸腔鏡下單純滑石粉噴灑在惡性胸腔積液治療中的應(yīng)用[J]. 中國基層醫(yī)藥，2015， 22（1）：14-17.

[14] 韓敬泉，李吉堯，曹守強(qiáng)，等. 胸腔鏡滑石粉胸膜固定術(shù)延長惡性胸膜間皮瘤患者生存時(shí)間的臨床分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（8）：823-827.

（收稿日期：2015-07-01）