李明輝 夏海波 李海峰 包國昌 高志明 王占華赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 赤峰 024000

保留盆腔自主神經(jīng)對TME術(shù)后老年男性直腸癌患者性功能和泌尿功能的影響

李明輝 夏海波 李海峰 包國昌 高志明 王占華
赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 赤峰 024000

目的 探討保留盆腔自主神經(jīng)（PANP）對直腸全系膜切除術(shù)（TME）后老年男性性功能及泌尿功能的影響。 方法 選取42例老年直腸癌男性患者為研究對象，分成觀察組和對照組，每組各21例，對照組采取TME治療，觀察組采取PANP聯(lián)合TME治療，對比2組治療后的性功能、泌尿功能及局部復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 觀察組患者性功能障礙、泌尿功能障礙例數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05），經(jīng)3a隨訪調(diào)查，觀察組生存率、局部復(fù)發(fā)率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 PANP聯(lián)合TME術(shù)治療老年男性直腸癌患者，可較好保護患者泌尿及性功能，而局部復(fù)發(fā)率并無增高，效果值得肯定。

保留盆腔自主神經(jīng)；直腸全系膜切除；泌尿功能；性功能；直腸癌

TME術(shù)可大幅度提高患者的生存期，該項術(shù)式是目前治療中低位直腸癌的推薦術(shù)式。但是TME實行的手術(shù)范圍較大，需切除全部直腸系膜，致患者盆腔自主神經(jīng)易受損，且有研究報道表示TME術(shù)后患者泌尿功能障礙發(fā)生率較高［12］。因此，本文探討保留盆腔自主神經(jīng)（PANP）對直腸全系膜切除術(shù)（TME）后老年男直腸癌性功能及泌尿功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2010-06—2011-06收治我院42例男性直腸癌患者均經(jīng)腸鏡病理活檢確診，符合中華人民共和國衛(wèi)生部的《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》診斷標準。年齡61～78歲，平均（65.8±3.2）歲，按照Dukes分期：A期22例，B期18例，C期2例。中低分化腺癌19例，黏液腺癌10例，高分化腺癌7例，腺瘤惡變6例。隨機分成觀察組和對照組，2組性別、年齡、Dukes分期等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標準 排除Dukes D期、術(shù)前射精功能及勃起功能障礙、泌尿功能障礙、合并嚴重內(nèi)外科其他疾病及失訪患者。

1.3 納入標準 符合Dukes分期，患者腫瘤距齒狀線距離5～10cm，不存在盆腔側(cè)壁廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不存有遠處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，無精神疾病史的患者。

1.4 治療方法 對照組行TME手術(shù)治療，在骶前間歇指示下實施銳性分離，同時應(yīng)保證臟層盆筋膜完整，切除的腸管和腫瘤遠端應(yīng)相距2cm，對于患者腫瘤遠端系膜的切除，不應(yīng)低于5cm。觀察組實行聯(lián)合術(shù)式治療，保留盆腔自主神經(jīng)（PANP）聯(lián)合直腸全系膜切除術(shù)（TME），腸系膜下動脈根部實施結(jié)扎切斷系膜下靜脈。Dukes A期應(yīng)切斷乙狀結(jié)腸，切斷后找尋下腹神經(jīng)內(nèi)側(cè)，位置確定后采取骶前神經(jīng)前方往下剝離，而肛提肌顯露后，可停止剝離；對于B期患者應(yīng)再在此基礎(chǔ)上進行骶前神經(jīng)剝離，骶前淋巴結(jié)、髂動脈內(nèi)側(cè)、主動脈分叉處行清掃術(shù)，并分離腹神經(jīng)，對于膀胱、前列腺等實行保護，不應(yīng)損傷到該器官，且好精囊分支，然后采取髂內(nèi)清掃及閉孔清掃，以及采取直腸中動脈根部淋巴結(jié)的清掃；對于C期患者的手術(shù)，應(yīng)再對患者髂總動脈外側(cè)、髂外淋巴結(jié)、膀胱間隙、腹主動脈周圍實行清掃。

1.5 評價指標 泌尿功能評價指標，1級表示患者不存在泌尿障礙現(xiàn)象。2級表示患者尿頻，或者存在輕度泌尿障礙，殘尿量＜50mL。3級表示中度泌尿障礙，殘尿量＞50mL。4級表示患者存在重度泌尿障礙，對于此種情況應(yīng)采取導(dǎo)尿治療。

對于性功能評價指標，其按照勃起功能國際障礙指數(shù)問卷、射精功能分級來評價，1級表示無性功能障礙，可以正常勃起、性交及射精。2級表示可以勃起及性交，但無精液射出。3級表示可以勃起，但是陰莖未達到性交硬度。4級表示陽痿。3a隨訪調(diào)查，無1例失訪，調(diào)查患者局部復(fù)發(fā)率及3年生存率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（％）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 泌尿功能及性功能障礙 由表1可見，觀察組泌尿功能障礙例數(shù)顯著低于對照組（χ2＝9.992，P＝0.002），觀察組性功能障礙例數(shù)顯著低于對照組（χ2＝59.754，P＝0.000 01），2組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者泌尿功能障礙及性功能障礙對比 （n）

2.2 3a 生存率及局部復(fù)發(fā)率 由表2可見，2組患者3a生存率、局部復(fù)發(fā)率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組3a生存率及局部復(fù)發(fā)率對比［n（％）］

3 討論

3.1 盆腔自主神經(jīng)對泌尿及性功能的影響 盆腔自主神經(jīng)可控制排尿，同時具有支配性功能的作用，主要包括交感神經(jīng)、骨盆神經(jīng)、副交感神經(jīng)。神經(jīng)可從直腸內(nèi)側(cè)韌帶走行，其分支支配直腸、膀胱、精囊等［3-4］，若發(fā)生神經(jīng)損傷則可能造成泌尿、性功能障礙。該病術(shù)后泌尿功能障礙及性功能障礙發(fā)生率較高，其原因包括：（1）直腸癌術(shù)后，因切除直腸造成患者的膀胱缺乏支撐作用，在日?；顒又锌蓪?dǎo)致膀胱位移而引發(fā)膀胱頸梗阻。（2）該項傳統(tǒng)術(shù)式可導(dǎo)致患者的泌尿功能神經(jīng)缺損，從而造成泌尿功能障礙。（3）術(shù)后患者可出現(xiàn)膀胱周圍水腫、纖維化，也可引發(fā)周圍炎癥，從而導(dǎo)致膀胱收縮力降低，故造成泌尿障礙。有文獻報道［5-6］，腫瘤手術(shù)后患者發(fā)生性功能障礙的主要影響因素有病理分型、腫瘤部位、手術(shù)方式等，這些因素與術(shù)直腸癌術(shù)中清掃范圍有相關(guān)，且與自主神經(jīng)破壞有一定程度關(guān)聯(lián)性。其次，因手術(shù)造成的血管損傷可引發(fā)性功能障礙，而術(shù)后患者心理負性情緒較多、焦慮抑郁等情緒同樣可引發(fā)輕度性功能障礙，且有多數(shù)報道證實盆腔自主神經(jīng)損傷或缺失，其可以造成泌尿及性功能障礙［7-8］。

3.2 PANF聯(lián)合TME對老年男性直腸癌的影響 在目前直腸癌PANP術(shù)治療中多報道＜60歲，而本文選取的病例均為＞60歲的老年男性患者，篩選出術(shù)前無泌尿、性功能障礙的患者，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，以TME治療為對照，TME聯(lián)合PANP術(shù)治療老年直腸癌男性患者，術(shù)后患者的性功能障礙發(fā)生率、泌尿障礙發(fā)生率均低于TME治療組。在PANP的手術(shù)指征來看，在目前有各自不同觀點，但多數(shù)的原則保證治療的根除性，以此前提下實施保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)，具體的保留措施為：（1）保留患者全部盆腔自主神經(jīng)；（2）切除患者腹下神經(jīng)叢，保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)叢；（3）切除付下神經(jīng)叢而保留患者單側(cè)盆腔神經(jīng)叢；（4）切除所有盆腔神經(jīng)叢，手術(shù)選擇應(yīng)按照病變大小和部位，考慮周圍浸潤轉(zhuǎn)移度，選擇符合患者實際情況的術(shù)式。

從本文研究結(jié)果 來看，TME聯(lián)合PANP治療的觀察組3a生存率及復(fù)發(fā)率，其與TME治療的對照組相比，并無顯著差異，再聯(lián)合性功能障礙及泌尿功能障礙的結(jié)果 來看，可以說明PANP聯(lián)合TME不僅可保護老年直腸癌男性患者的性功能及泌尿功能，而患者生存率、局部復(fù)發(fā)率未有增高，與常規(guī)全系膜切除不存在顯著差異，故PANP聯(lián)合TME治療老年直腸癌患者的效果值得肯定，可行推廣應(yīng)用。

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（收稿2014-03-11）

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1673-5110（2015）02-0105-02