劉國生 藺暉琦 尹照成 周本濤 杜永強(qiáng)

廣東省東莞市清溪醫(yī)院外科，廣東東莞523660

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光肝膽管碎石56例臨床療效分析

劉國生 藺暉琦 尹照成 周本濤 杜永強(qiáng)

廣東省東莞市清溪醫(yī)院外科，廣東東莞523660

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光肝膽管碎石臨床治療效果。 方法 選取2011年1月～2014年11月我院肝膽外科收治的112例肝膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，分別采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光治療，比較兩組患者取石效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后結(jié)石殘留率為5.36%明顯低于對照組19.64%殘留率，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于對照組，各值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%明顯低于對照組17.86%的發(fā)生率，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光治療肝膽管結(jié)石具有較高的取石效果，能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膽道鏡；鈥激光；肝膽管

肝膽管為臨床結(jié)石高發(fā)部位，為肝膽外科最常見疾病之一，我國人群中發(fā)病率約為20%[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療肝膽管結(jié)石，對結(jié)石取凈率不高，易導(dǎo)致殘留、復(fù)發(fā)[2]。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝膽管結(jié)石已趨于成熟，配合膽道鏡鈥激光更有顯著臨床治療效果，為比較兩種手術(shù)方法臨床治療效果進(jìn)行本次研究，具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2014年11月我院肝膽外科收治的112例肝膽管結(jié)石患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組56例。觀察組中男30例，女26例，年齡23～67歲，平均（42.1±4.2）歲，肝右葉結(jié)石19例，肝左葉結(jié)石20例，左右肝膽管結(jié)石18例，病程1個(gè)月～5年，平均（2.1±0.8）年；對照組中男31例，女25例，年齡22～67歲，平均（42.5±4.3）歲，肝右葉結(jié)石18例，肝左葉結(jié)石23例，左右肝膽管結(jié)石15例，病程1個(gè)月～5年，平均（2.0±0.8）年。兩組患者在性別、年齡、疾病、病程等一般臨床資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分組具有可比性。所有患者及家屬在知情同意下簽署手術(shù)同意書和知情同意書，并自愿參加本次研究。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者入院后根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合腹部彩超、CT及相關(guān)輔助檢查明確診斷為肝膽管結(jié)石；（2）所有患者均有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)絕對禁忌證；（3）排除合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙患者；（4）排除合并有其他嚴(yán)重疾病患者；（5）排除有精神疾病、認(rèn)知功能障礙等不能配合完成治療患者。

1.3方法

觀察組：采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光治療，氣管插管全麻后，取仰臥位。臍部作長約1cm切口，穿入氣腹針充入CO2形成氣腹，維持壓力在14mm Hg。置入鏡頭探查腹腔情況，在鏡頭指引下作三個(gè)操作孔。解剖肝十二指腸韌帶后暴露膽總管和膽囊管，游離并切除膽囊，在膽總管前壁作長約1.5cm切口，先用取石鉗將膽總管里面結(jié)石取出，后置入纖維膽道鏡探查膽總管和肝內(nèi)膽管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入鈥激光光導(dǎo)纖維，調(diào)整輸出功率為10W，脈沖率為10P/s，脈沖能量為1.5J/P，對準(zhǔn)結(jié)石將結(jié)石粉碎。碎石過程要不斷沖水以保證視野清晰。采用高壓泵沖洗系統(tǒng)將粉碎結(jié)石沖出膽總管，放入收集袋取出。待結(jié)石取凈后，充分沖洗肝內(nèi)外膽管，放置T管和引流管后關(guān)閉腹腔。

對照組：采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，常規(guī)麻醉消毒后，開腹切除膽囊并切開膽總管，先用取石鉗取出結(jié)石，經(jīng)膽總管置入膽道鏡用取石鉗或取石網(wǎng)取出結(jié)石，沖洗腹腔后檢查未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)。放置T管和腹腔引流管，逐層關(guān)閉腹腔。 兩組患者術(shù)后常規(guī)適用抗生素抗感染，并密切觀察患者生命體征和病情變化，及時(shí)對癥處理。

1.4觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后經(jīng)腹部彩超觀察兩組患者殘留結(jié)石例數(shù)；（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生出血、感染、膽漏、肝功能異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者取石效果

觀察組術(shù)后結(jié)石殘留率為5.36%明顯低于對照組19.64%殘留率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1　兩組患者結(jié)石殘留比較

2.2兩組患手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

表2　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）觀察組對照組56 56 t P 122.5±21.1 139.4±23.4 4.0138 0.0001 35.2±4.4 78.1±9.2 31.4800 0.0000 6.3±1.2 9.4±2.1 9.5913 0.0000

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%明顯低于對照組17.86%的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3　討論

肝膽管結(jié)石與膽汁淤積、膽道寄生蟲及肝內(nèi)外感染有關(guān)，病情復(fù)雜，發(fā)病率較高，為臨床常見結(jié)石之一，傳統(tǒng)手術(shù)方法治愈率低，術(shù)后極易復(fù)發(fā)[3]。約有50%肝膽管結(jié)石患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需要再次行手術(shù)治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。目前臨床上碎石方法較多，包括超聲碎石、等離子碎石、液電碎石等，但碎石時(shí)間長、效率低、易發(fā)生并發(fā)癥，不被臨床所接受[5-6]。肝膽管結(jié)石常規(guī)開腹后在膽道鏡下利用取石鉗或取石網(wǎng)取石，受術(shù)者操作、結(jié)石部位等因素影響，造成結(jié)石殘留率較高[7]。

鈥激光碎石效果顯著，常用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石、肝膽結(jié)石等，通過光纖維傳輸，操作簡便具有下列特點(diǎn)：（1）鈥激光方向性好，可被術(shù)者正確掌握，且穿透性強(qiáng)、穿透深度淺，其發(fā)出95%的能量可被5mm結(jié)石全部吸收，極大減小對周圍組織損害，使用非常安全[8]；（2）鈥激光為纖維導(dǎo)管傳輸能量，可在膽道鏡下直視操作，提高碎石效果。碎石過程中可將較大結(jié)石粉碎，通過取石網(wǎng)可有效取出[9]；（3）鈥激光具有止血效果，在取石過程中如發(fā)現(xiàn)有出血點(diǎn)，可及時(shí)予以止血[10]；（4）鈥激光較高的取石效果應(yīng)用于臨床，提高結(jié)石取凈率，避免再次手術(shù)[11]。但在取石過程中還應(yīng)操作仔細(xì)、熟練，盡可能減少對肝膽刺激，手術(shù)過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征。取石過程中應(yīng)充分判定結(jié)石性狀與硬度，調(diào)整好最佳鈥激光能量、脈沖率技術(shù)處功率，以提高碎石效果[12]。由于鈥激光和膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用取石，在取石過程中應(yīng)注意防止損傷膽道鏡，應(yīng)選取可彎曲，直徑小的膽道鏡，控制鈥激光接觸結(jié)石時(shí)應(yīng)對準(zhǔn)結(jié)石中心部位，以免碎石過程損傷膽道鏡，控制鈥激光光線頭離膽道鏡大于1.6cm，每項(xiàng)操作應(yīng)在直視下完成[13-14]。

腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡鈥激光取石效果顯著，通過本次研究得出，觀察組術(shù)后結(jié)石殘留率為5.36%明顯低于對照組19.64%的殘留率，說明鈥激光可對肝膽管內(nèi)常規(guī)取石鉗和取石網(wǎng)不易取出結(jié)石進(jìn)行粉碎后再取出，可有效提高取石效果。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于對照組，以最小創(chuàng)傷達(dá)到有效治療效果，提高手術(shù)效率。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率同樣為評價(jià)手術(shù)效果重要指標(biāo)，觀察組通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%明顯低于對照組17.86%的發(fā)生率。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，直接在腹腔內(nèi)操作，引起刺激較為明顯，易造成術(shù)后出血、感染、肝功能異常等。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石具有取石率高，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床治療效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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Clinical curative effect analysis of the holmium laser in the treatment of 56 cases of hepatolithiasis through laparoscopy combined with choledochoscope

LIU Guosheng LIN Huiqi YIN Zhaocheng ZHOU Bentao DU Yongqiang
Department of Surgery, Qingxi Hospital, Dongguan 523660, China

Objective To explore the clinical curative effect of the holmium laser in the treatment of hepatolithiasis through laparoscopy combined with choledochoscope. Methods 112 patients with hepatolithiasis who were admitted to the department of hepatobiliary surgery of our hospital from January 2011 to December 2014 were randomly allocated to control group and observation group that was treated with traditional laparotomy and the holmium laser through laparoscopy combined with choledochoscope respectively. Stone-free effect, duration of operation, intraoperative blood loss, length of stay and occurrence of complications of two groups were compared. Results Calculi residual rate of observation group was 5.36%, which was significantly lower than 19.64% of control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Duration of operation, intraoperative blood loss and length of stay were all shorter and fewer than those of control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). The occurrence rate of complication of observation group was 5.36%, which was significantly lower than 17.86% of control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion The holmium laser in the treatment of hepatolithiasis through laparoscopy combined with choledochoscope has great stone-free effect including shortening duration of operation and length of stay, reducing intraoperative blood loss and lower the occurrence rate of complication, which is worthy of clinical promotion and application.

Laparoscopy; Choledochoscope; Holmium laser; Hepatic biliary duct

R657.4

B

2095-0616（2015）12-102-03

廣東省東莞市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（201210515015122）。

（2015-03-31）