張 靜，何凱輝，蔡超雄，張 娟，張宇紅

（佛山市第二人民醫(yī)院口腔科，廣東佛山528000）

慢性瘺管型根尖周炎是一種常見的牙體牙髓根尖周疾病，由于根管內(nèi)長期感染導(dǎo)致的一種慢性感染性病變，臨床表現(xiàn)為患牙叩疼、根尖部牙齦腫脹、瘺管口溢膿、且反復(fù)發(fā)作難以愈合［1］，其常規(guī)治療方法是根管治療。傳統(tǒng)的根管治療術(shù)一般分多次完成，待瘺管及臨床癥狀消失后再做根管充填，耗時長，隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展和口腔醫(yī)用材料的進(jìn)步，慢性瘺管型根尖周炎可行一次性根管治療來治愈。現(xiàn)將我科近年慢性瘺管型根尖周炎的治療方法比較如下。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

選擇2013年1月至2014年9月到佛山市第二人民醫(yī)院口腔科就診的慢性瘺管型根尖周炎患者265例，所有患者牙周情況良好，且均無心臟、肝臟、腎臟及其他重要臟器的嚴(yán)重病變。其中男145例，女120例；年齡17～58歲，平均43.8歲；患牙306顆，前牙218顆，前磨牙88顆，患者就診時均無自發(fā)性疼痛?；佳懒腥胍螅貉浪鑹乃溃佳栏鈪^(qū)對應(yīng)牙齦有瘺管，輕叩痛或叩診不適，X線片顯示根尖周有低密度透射影，周圍骨質(zhì)較疏松，且根尖周透射區(qū)直徑不超過1.0 cm，兩組患牙中前磨牙牙根均較直，無明顯根管變異。將患者隨機(jī)分為治療組140例，165顆患牙，行一次性根管治療術(shù)；對照組125例，141顆患牙，行傳統(tǒng)多次性根管治療術(shù)。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。

1.2 材料選擇

ProTaper鎳鈦器械、根尖定位儀、AH-PLUS根管封閉劑、大錐度牙膠（Dentsply公司，瑞士），VDW熱牙膠根管充填（VDW公司，德國），可樂麗菲露復(fù)合樹脂（森田公司，日本），2.5%次氯酸鈉溶液，0.9%生理鹽水及甲硝唑注射液。

1.3 治療方法

術(shù)前拍攝X線片以了解根管長度、彎曲度及根尖周組織破壞情況，排除較大根尖囊腫及肉芽腫。對患牙行開髓術(shù)，揭髓室頂，抽髓，由根尖定位儀確定根管工作長度，使用機(jī)用Protaper鎳鈦器械采用根向技術(shù)預(yù)備根管，預(yù)備過程中采用2.5%次氯酸鈉溶液作為沖洗液。根管預(yù)備完善后，用注射器抽取0.9%生理鹽水及甲硝唑注射液交替沖洗瘺管。

治療組：隔濕患牙后用滅菌紙尖干燥根管，AH-Plus根管封閉，VDW熱牙膠連續(xù)波垂直加壓充填根管，玻璃離子水門汀墊底，光固化復(fù)合樹脂充填。

對照組：隔濕患牙后以滅菌紙尖干燥根管，氫氧化鈣糊劑根管封藥，2至4周定期換藥，至竇道完全消失后再行上述根管充填。

醫(yī)生操作無差異性。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 術(shù)后1周復(fù)查，根管治療后疼痛的評價標(biāo)準(zhǔn)參照Negm［2］標(biāo)準(zhǔn)分為四級：l級，完全無疼痛；2級，輕微疼痛，不影響咬合與進(jìn)食；3級，中度疼痛，影響咬合；4級，嚴(yán)重疼痛，不能咬合，甚至腫脹；1-2級認(rèn)為沒有出現(xiàn)術(shù)后急性反應(yīng)，3-4級認(rèn)為出現(xiàn)術(shù)后急性反應(yīng)。

1.4.2 術(shù)后6-12個月療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為成功、進(jìn)步、失敗3級，成功：無自覺癥狀，無叩痛，無瘺管或瘺管已閉合；患牙咀嚼功能正常；原有根尖透射區(qū)消失，牙周間隙恢復(fù)正常，硬骨板完整。進(jìn)步：無自覺癥狀，臨床各項檢查基本正常，患牙有咀嚼功能；原有根尖透射區(qū)已顯著縮小，或有恢復(fù)趨勢。失?。河凶杂X癥狀，有叩痛，有瘺管或原瘺管未閉合；患牙不能咀嚼；根尖周原有X線透射區(qū)不變或擴(kuò)大，原有根尖周無異常者出現(xiàn)X線透射區(qū)。在療效評定時，成功和進(jìn)步均屬有效病例。失敗包括觀察期間出現(xiàn)癥狀而需重新治療者。

1.5 數(shù)據(jù)處理

計數(shù)資料用組間χ2檢驗，等級資料用Ridit分析，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1周復(fù)診，治療組患牙出現(xiàn)術(shù)后急性反應(yīng)6例，對應(yīng)組患牙出現(xiàn)術(shù)后急性反應(yīng)9例，兩者之間無統(tǒng)計學(xué)意義，p>0.05，見表1。術(shù)后6-12個月復(fù)查，兩組患者臨床療效比較，治療組共治愈161顆患牙，占97.58%；對照組共治愈129顆患牙，占95.74%，治療組療效優(yōu)于觀察組，但兩組患者治愈率相比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，p>0.05，見表2。

表1 兩組術(shù)后1周復(fù)診出現(xiàn)術(shù)后急性反應(yīng)比較

表2 兩組患牙術(shù)后6-12個月臨床療效比較

下圖為瘺管型慢性根尖周炎的一次性治療過程，圖一為患牙頰側(cè)瘺管膠尖示蹤，顯示瘺管來源為根尖慢性炎癥，圖二為根管充填前的試尖片，圖三為一次性根管治療后8個月，顯示根尖陰影區(qū)密度接近正常骨組織，愈合良好。

3 討論

慢性瘺管型根尖周炎是根管內(nèi)由于長期有感染物及病原刺激存在，根尖周組織呈現(xiàn)慢性炎癥，反應(yīng)加重至根尖膿腫形成破壞牙槽骨穿通黏膜，反復(fù)發(fā)作形成瘺管［3］。如果除去根管內(nèi)的感染物及病原刺激物，則可以修復(fù)受損的根尖周組織。目前治療慢性瘺管型根尖周炎最有效的方法是根管治療，其目的是為了使患牙能夠長期保留并行使其功能。

傳統(tǒng)根管治療的多次法治療中，經(jīng)根管預(yù)備、沖洗、消毒等步驟，待根管內(nèi)無明顯滲出、瘺管口閉合后方可行根管充填。在此過程中，療程較長，就診次數(shù)多，術(shù)者操作程序較繁瑣，給患者和術(shù)者帶來極大不便。一次性根管治療在一次治療中即可完成根管預(yù)備、沖洗和充填，避免因根管消毒藥物刺激而造成的化學(xué)性根尖周炎。并且，可降低暫封過程中冠方材料微滲漏及根方瘺管口一口腔通道造成根管再感染的風(fēng)險，以避免感染物二次進(jìn)入根管產(chǎn)生再次激惹引發(fā)感染病變的可能。同時，根管預(yù)備過程中對根管管壁的無機(jī)物、有機(jī)物、殘屑和微生物的清除，能夠減少根管治療過程中再次急性疼痛的發(fā)生［4］。

根管治療中根管預(yù)備和根管消毒均不能完全保證根管內(nèi)細(xì)菌及其毒素完全消除，同時根管不需要在消毒到無菌后方才充填，根管充填成功與否，主要與根管預(yù)備到位和根管充填是否嚴(yán)密有關(guān)［5］。本次試驗中所選患牙均為根管條件相對較好，無明顯根管變異者，根管治療的難度相應(yīng)較小，故采用一次法根管治療有效率較高。同時采用機(jī)用Protaper鎳鈦根管系統(tǒng)，根管預(yù)備對根管壁的機(jī)械處理更加徹底，并且熱牙膠連續(xù)波垂直加壓技術(shù)使根管充填嚴(yán)密彌補(bǔ)根管消毒時間不足。規(guī)范細(xì)致的臨床操作對一次法根管治療的成功與否具有決定性作用，要求無菌操作，在根管預(yù)備時用電子根管長度測量儀確定長度，盡量避免將根管內(nèi)物質(zhì)推出根尖孔，在用次氯酸鈉溶液沖洗根管時，注意不要加壓，以免將根管內(nèi)物質(zhì)壓出根尖孔。充填前試尖片，不僅可以測試牙膠尖是否到達(dá)工作長度，而且還可以測試主尖尖端的寬度、錐度是否合適，是否存在“嵌塞感”，以保證根管的三維充填。因此，術(shù)前要充分了解根管解剖，準(zhǔn)確測量根管長度，并嚴(yán)格根管治療技術(shù)，盡可能進(jìn)行三維充填，有效充填根管及側(cè)枝根管，以提高一次法根管治療的成功率，減少患者痛苦。

根管治療中最為常見的并發(fā)癥是術(shù)中、術(shù)后疼痛的發(fā)生，有研究表明：根管治療術(shù)后疼痛的大小與殘存的細(xì)菌及細(xì)菌增生密切相關(guān)，但隨著鎳鈦器械、消毒藥物和充填方式的不斷研發(fā)應(yīng)用與進(jìn)步，使得以往一次性根管治療術(shù)術(shù)后劇烈疼痛得以很大程度上的解決［6］。本次試驗亦如此，無論在治療效果還是治療后并發(fā)癥方面，一次性根管治療術(shù)和多次性根管治療術(shù)未表現(xiàn)出顯著差異，這同近年來許多臨床資料結(jié)果相符［7-9］。

本次試驗中一次法根管充填可成功用于根管系統(tǒng)較為簡單的前牙和前磨牙瘺管型慢性根尖周炎的治療，具有高治愈率，同時，具有減少患者就診次數(shù)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)生工作量等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。本實驗療效觀察期為6-12個月，只能作為初步療效觀察，需要更長時間觀察資料更有價值。同時一次性根管治療磨牙或復(fù)雜根管系統(tǒng)前牙、前磨牙的瘺管型慢性根尖周炎效果的評價也待進(jìn)一步的試驗觀察。

［1］李閱.有瘺型慢性根尖周炎一次性根充治療的療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥,2011,6（13）:115-6.

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