李銀才

制度結構視角下的分級診療形成機制改革

李銀才

為探索具有自動實施特征的分級診療機制，作者運用制度分析方法，發(fā)現(xiàn)轉型時期我國醫(yī)療保障等制度與分級診療相沖突。只有從制度結構視角提升相關醫(yī)療衛(wèi)生制度的質量，分級診療才能落地生根。

醫(yī)療衛(wèi)生改革 醫(yī)療衛(wèi)生制度 分級診療機制 制度結構

一、引言

看病難、看病貴是一個偽命題，因為居民到基層醫(yī)療機構看病既不難也不貴?？床‰y、看病貴，其實質是到大醫(yī)院看病既難也貴。居民對醫(yī)療服務需求，集中于大醫(yī)院，因而大大超過其醫(yī)療服務供給能力，形成難和貴這一矛盾現(xiàn)象并存的局面。也就是說，居民的越級診療行為，是形成到大醫(yī)院看病難、看病貴的重要原因。居民為什么要涌向大醫(yī)院？為什么不就近接受更便宜且等候時間很短的醫(yī)療服務？哪些因素使分級診療機制難以實施？

為尋求破解大醫(yī)院看病難、看病貴的難題之策，2003年，衛(wèi)生部提出構建分級診療制度的設想。2013年中共十八屆三中全會的決定中要求“完善合理分級診療模式”，2014年《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務》，明確提出形成“基層首診、分級診療、雙向轉診”的就醫(yī)秩序?？梢姺旨壴\療體系建設，引起了黨和政府的高度重視。近年來，學術界有關分級診療的討論逐漸成為熱點，集中于基層首診和雙向轉診制度建構的緊迫性和實現(xiàn)路徑方面。如認為分級診療和雙向轉診，是控制新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付風險的重要方法。有的學者認為，雙向轉診是分級診療的基礎，關鍵在于解決雙向轉診實踐中存在的問題，即上轉容易下轉難。針對居民就醫(yī)行為向上集中的現(xiàn)象，有學者建議建立就醫(yī)約束機制，病人在首診時應選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構。在建構我國分級診療體系的路徑選擇上，又有政府主導路線和市場主導路線之爭。

從制度結構視角看，正式制度與非正式制度的互補性、制度安排與制度環(huán)境（如憲法、基本經(jīng)濟制度、相關法律法規(guī)等）的互補性、具體制度安排之間的互補性，決定著制度的實施效率和制度變遷的績效。從制度融合與沖突視角看，有效率的制度安排能夠實現(xiàn)制度結構中具體制度安排之間的融合，促使制度有效地實施，能充分發(fā)揮制度變遷的潛在效率。分級診療制度的質量，是其具有自動實施特征的前提條件。而分級診療制度的質量，取決于它與相關制度是否融合。綜合發(fā)揮政府和市場作用，來構建科學的分級診療體系，才能使分級診療制度落地生根。上述研究，側重于分析個別具體制度對分級診療制度的影響。事實上，醫(yī)療保險制度、基本藥物制度、醫(yī)療機構之間的競爭制度、醫(yī)療糾紛調處制度等，均左右著分級診療制度的實施。只有從制度結構的視角，分析相關制度對分級診療制度的影響，解決相關制度與分級診療制度的相容性問題，才能建構具有自動實施特征的分級診療制度。

二、計劃經(jīng)濟時期分級診療機制的特征

計劃經(jīng)濟時期，我國實行碎片化的醫(yī)療保障制度，包括農(nóng)村合作醫(yī)療制度、職工勞保醫(yī)療制度、公費醫(yī)療制度，幾乎覆蓋了全部人群。這些醫(yī)療保障制度，嚴格建立了定點醫(yī)院制度和逐級轉診制度。

建國后，在農(nóng)村建立了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)。農(nóng)民首先必須到農(nóng)村合作醫(yī)療站看病。若合作醫(yī)療站技術上無法處理，則轉向公社衛(wèi)生院。在城市，工廠、學校等基層組織，也建立了醫(yī)務室。工人及其家屬首先必須到醫(yī)務室看病，病情嚴重的再轉向高一級別的醫(yī)院?；鶎邮自\和分級診療機制，內化于各類醫(yī)療保障制度之中，居民無法越級診療。

計劃經(jīng)濟時期，醫(yī)療機構是政府衛(wèi)生行政部門的附庸，財務上實行統(tǒng)收統(tǒng)支，沒有獨立的經(jīng)濟利益。醫(yī)院內部無自主分配權。醫(yī)生收入由上級人事部門核定，與其完成的工作量無干。無論是醫(yī)療機構還是醫(yī)生，都缺乏經(jīng)濟動機超越范圍診療，包括超診療范圍和超服務對象范圍診療。各級縱向與橫向醫(yī)療機構之間，均是分工協(xié)作關系，而非經(jīng)濟上的競爭關系。大醫(yī)院也沒有動力在門診和常見病、慢性病的住院服務方面，與下級醫(yī)療機構之間進行同業(yè)競爭。

計劃經(jīng)濟時期，黨和政府十分重視公共衛(wèi)生工作，大力開展愛國衛(wèi)生運動。醫(yī)療部門與防疫部門建立了疾病報告制度，醫(yī)防有機結合。這些措施，做到了疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少了大病的發(fā)生率，減少了上轉病人，從而減輕了大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。

在計劃經(jīng)濟體制下，分級診療制度內化于各類醫(yī)療保障制度之中。醫(yī)療供給體系內部的分工協(xié)作關系，使分級診療制度得到有效地落實。公共衛(wèi)生制度和上級醫(yī)療機構下派的醫(yī)療隊，進一步強化了基層的服務能力，大大減少了大病的發(fā)生率。計劃經(jīng)濟時期，醫(yī)療衛(wèi)生制度之間相融合，使分級診療制度具有自動實施的特征，我國以較少的投入，取得較大的健康產(chǎn)出。如新中國成立之初，我國傳染病、土源性寄生蟲病、血吸蟲病等疾病肆虐民眾。居民平均壽命不到35歲，嬰兒死亡率高達250‰。1980年我國嬰兒死亡率降至34.7‰，人均期望壽命1982年升至67.9歲。但1980年衛(wèi)生總費用占GDP的比重僅為3.17%。

三、轉型時期價格杠桿失靈與越級診療

我國目前醫(yī)療衛(wèi)生服務的費用支付方式，還是以服務項目支付方式為主體。其不僅存在項目成本測算不科學的問題，還使醫(yī)療機構基于醫(yī)療信息優(yōu)勢，人為地增加服務項目、分解收費項目、亂收費成為可能。醫(yī)療服務項目價格，不能綜合地反映居民醫(yī)療費用的實際負擔水平。以門診病人次均醫(yī)藥費用、出院病人人均醫(yī)藥費用這些綜合的價格指標，更能客觀表達各級醫(yī)療機構的價格及其價格差異。

各級醫(yī)療衛(wèi)生機構實際收取的服務價格，具有顯著性差異。2012年綜合醫(yī)院人均住院費用7403.5元，其中衛(wèi)生部屬綜合醫(yī)院18818.7元，省屬綜合醫(yī)院14369.8元，地市級屬綜合醫(yī)院9269.4元，縣級市屬綜合醫(yī)院5620.2元，縣屬綜合醫(yī)院3880.3元。當然，越是上級醫(yī)療機構，其診斷和治療的疾病的平均難度系數(shù)越大，費用越高。其診斷和治療疾病的難度，內含于價格之中，似乎難以比較。但同一病種，不同級別的醫(yī)療機構價格又如何呢？如云南大理闌尾切除術費用，鄉(xiāng)衛(wèi)生院996元，市醫(yī)院2365元，市醫(yī)院為鄉(xiāng)衛(wèi)生院2.4倍；孕婦正常生產(chǎn)費用，鄉(xiāng)醫(yī)院339元，縣醫(yī)院668元，市醫(yī)院1531元，市醫(yī)院為縣醫(yī)院2.3倍，市醫(yī)院為鄉(xiāng)衛(wèi)生院4.5倍。各級醫(yī)療機構價格如此懸殊，是否起到了分流患者的作用呢？

答案是否定的。大量患者還是涌向大醫(yī)院，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生資源處于閑置狀態(tài)，大醫(yī)院卻超負荷地運轉。如2012年三級醫(yī)院病床使用率104.5%，二級醫(yī)院病床使用率90.7%，一級醫(yī)院病床使用率60.4%。大醫(yī)院人滿為患，減少了醫(yī)生對每位病人的家族史、生產(chǎn)生活史、疾病史的問診時間，從而大大降低了疾病的診斷質量和治療方案的科學性，甚至因此造成誤診。小醫(yī)院門可羅雀，醫(yī)生無法積累必要的臨床經(jīng)驗，其處理常見病、多發(fā)病的能力不斷下降。問題是，許多常見病、多發(fā)病患者，本應在基層醫(yī)療機構就診，卻盲目步入大醫(yī)院，人為地加劇了大醫(yī)院的醫(yī)療擁擠和小醫(yī)院的服務能力過剩。如大醫(yī)院7成以上患者是“常、普、多”患者。據(jù)統(tǒng)計，目前在大醫(yī)院就診慢性病人中，有64.8%門診病人和61.6%住院病人可以分流到二級或一級醫(yī)院，由此可以分別節(jié)省40%和60%的醫(yī)療費用。

轉型時期，我國醫(yī)療服務價格杠桿已經(jīng)嚴重失靈，無法引導患者合理就醫(yī)。為什么患者選擇醫(yī)療機構時，如此不理性，在價格上依然趨高避低？這說明存在制約分級診療機制實施的制度性障礙。在醫(yī)療衛(wèi)生制度設計時，并未考慮到如何激勵約束患者根據(jù)疾病嚴重程度，選擇相應級別的醫(yī)療機構就診。甚至在機制設計時，或出于部門利益，或政府規(guī)制設計能力不足，某些制度反而成為約束分級診療的罪魁禍首。

四、目前分級診療制度存在的問題

隨著計劃經(jīng)濟體制的解體，農(nóng)村實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，工廠實行承包經(jīng)營制，農(nóng)村合作醫(yī)療制度和職工勞保醫(yī)療制度，紛紛土崩瓦解。除少數(shù)公費醫(yī)療享受者外，廣大居民又暴露于醫(yī)療保障制度之外。與社會主義市場經(jīng)濟體制漸進建設相適應，政府探索性地重建城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在此過程中，居民很長時間處于自費醫(yī)療狀態(tài)。自費醫(yī)療，意味著患者有絕對的就醫(yī)選擇權，并形成就醫(yī)選擇的路徑依賴。即使實行了全民醫(yī)保，參保者依然追求就醫(yī)的自由選擇權。目前我國分級診療體系中存在的突出問題是，缺乏首診的有效約束機制，以及雙向轉診中的上轉容易下轉難，從而形成我國醫(yī)療資源不斷向上集中，無法下沉?；鶎臃肇摵刹蛔悖M一步導致服務能力不足，人為地形成了惡性循環(huán)。同時高級醫(yī)療機構過分擁擠，超負荷運轉。

要不要執(zhí)行強制首診制度？在自費醫(yī)療背景下，按照消費者主權原則，患者根據(jù)醫(yī)療機構和醫(yī)生的聲譽，有自由選擇醫(yī)生的權力。但在全民醫(yī)保的背景下，各種醫(yī)療保障制度均有政府的大量投入，政府完全可以據(jù)此約束患者的就醫(yī)權力，實行強制首診和嚴格的逐級轉診制度，防止盲目過度追求更高質量的醫(yī)療服務。

基層首診制度難以落實的根本原因在于全科醫(yī)生匱乏。改革開放以來，上級醫(yī)療機構幾乎沒有下派醫(yī)療隊到農(nóng)村和城市社區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生技術人員技術水平不足的問題凸顯，往往造成誤診，致使患者對其信任度大大降低。居民收入提高和交通的便利化，加劇了患者向上流動的趨勢。

醫(yī)療保障資金的運行方式，也是削弱基層首診制度的又一重要原因。中國的醫(yī)療保障資金跟著病人走，病人流動引致醫(yī)療資源流動。在英國，醫(yī)療保險基金是由簽約的全科醫(yī)生全權控制，這就激勵全科醫(yī)生鉆研技術，提高處理一般疾病的能力，盡量將病人留在基層。同時基于病情和?？漆t(yī)生的不同專業(yè)能力，有針對性地向上轉診。患者病情穩(wěn)定后，又及時聯(lián)系向下轉診。全科醫(yī)生擁有醫(yī)療保險基金的剩余索取權，使全科醫(yī)生服務能力得到充分地利用，同時又減輕了?？漆t(yī)生的壓力，結果提高了醫(yī)療服務供給體系的效率，降低了醫(yī)療服務供給體系的成本。

轉型時期，每個醫(yī)療機構都是獨立法人，有獨立的經(jīng)濟利益。經(jīng)濟利益的訴求，不僅體現(xiàn)在醫(yī)院層面，也通過院科兩級核算，傳導到科室和個人。醫(yī)療機構內部的運行機制，模擬公司制度。由于經(jīng)濟利益驅動，每個醫(yī)療機構盡量將病人留住。雙向轉診演變成單向轉診，使上轉容易下轉難的現(xiàn)象普遍化。如2010年4月到2011年3月，四川省人民醫(yī)院與成都地區(qū)21家社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉診情況顯示，需要轉到社區(qū)康復的2635病例，僅轉診50例，占1.9%；需要轉到醫(yī)院的1017病例，均全部轉入。

近年來，基層醫(yī)療機構由于實行績效工資，反而加劇了內部分配的平均化趨勢。醫(yī)生干多干少，在經(jīng)濟待遇上沒有拉開顯著的差別。基層醫(yī)療機構骨干醫(yī)生的積極性受挫，紛紛將病人推向上級醫(yī)療機構，進一步加劇了病人向大醫(yī)院集中的趨勢。

五、約束分級診療機制實施的制度束

一系列具體的醫(yī)療衛(wèi)生制度，形成制度束或制度結構，它們之間，相互作用和影響。其它的具體醫(yī)療衛(wèi)生制度，是如何影響分級診療機制實施呢？其作用路徑如圖1所示。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生制度對分級診療制度的影響

1.醫(yī)療機構間競爭機制

我國醫(yī)療服務供給體系，由一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院組成，各級醫(yī)院分別被政府衛(wèi)生行政部門賦予了相應的職責。一級醫(yī)院主要負責常見病、多發(fā)病的診斷和治療，以及居民的公共衛(wèi)生服務工作。二級醫(yī)院負責中等程度疾病的診斷和治療，以及一般外科手術。三級醫(yī)院負責重大疾病、疑難雜癥的診斷和治療，以及難度系數(shù)大的外科手術等。各級別醫(yī)療機構職能分工明確，無論是門診服務還是住院服務，理論上沒有交叉地帶。不在其職能范圍的患者或患者的某一治療階段，必須向上或向下轉診。也就是說，從技術層面而言，各級別醫(yī)療機構之間是分工協(xié)作關系，而非競爭關系。

轉型時期，我國醫(yī)療服務供給體系內部競爭機制全面取代分工合作機制。隨著政府甩包袱式改革方式的推進，以及用經(jīng)濟辦法管理醫(yī)院的指導思想的形成，醫(yī)院淪落為經(jīng)濟利益最大化的追求者。醫(yī)院業(yè)務收入總額成為政府部門考核醫(yī)院的主要指標，甚至唯一指揮棒。追求更多的業(yè)務收入，成為醫(yī)院行為的關鍵動機。在缺乏成本控制的理念和方法的背景下，要獲得更多的收入，就必須服務更多的病人，而不管患者的疾病是否屬于本醫(yī)院的治療范圍。由于醫(yī)療技術力量差異，更為普遍的是上級醫(yī)療機構兼容下級醫(yī)療機構的診療業(yè)務。尤其是三級醫(yī)院在常見病的門診和住院服務方面，與一、二級醫(yī)院展開激烈的同業(yè)競爭，超范圍診療成為常態(tài)。

在業(yè)務收入指揮棒考核下，醫(yī)院設計出院科兩級核算的分配制度，將創(chuàng)收的壓力層層分解和層層傳導。醫(yī)生之間競爭，不僅局限于醫(yī)院內部，也溢出到縱向和橫向醫(yī)院之間。小醫(yī)院甚至出現(xiàn)對介紹病人就診者，支付介紹費的現(xiàn)象。醫(yī)生之間過度競爭病人的結果，導致分級診療體系名存實亡。

2.醫(yī)療保障制度

轉型時期，我國醫(yī)療保障制度依然呈現(xiàn)碎片化的特征。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，在定點醫(yī)院選擇、醫(yī)保定額制度以及報銷比例差距方面，設計不科學，約束了分級診療制度的實施。

在定點醫(yī)院選擇方面，盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為定點醫(yī)院，來約束農(nóng)民的首診選擇權，有利于“強基層”。但不可否認，許多村衛(wèi)生室技術水平更強，收費水平更低，是老百姓公認的醫(yī)療服務合格提供者。但由于不姓“公”，被歧視性地排除于定點醫(yī)院之外，無法獲得定點醫(yī)院的資格。也就是說，它們才是合格的更基層的首診地點。不僅如此，筆者調查發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔了大量本應由村衛(wèi)生室負責的公共衛(wèi)生職能。來自政府的公共衛(wèi)生收入，構成其總收入的重要來源，這就從經(jīng)濟動力上弱化了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處理常見病的意愿。實行績效工資制度后，業(yè)務收入多了也不能多發(fā)，并且事實上在醫(yī)院內部分配上更加平均主義化，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生處理常見病的意愿進一步減弱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不是積極處理常見病和提升處理常見病的能力，而是把本應由其負責處理的病人，人為地“介紹”到上級醫(yī)院，首診醫(yī)療機構“無心”首診。要增強首診醫(yī)療機構的工作動機和能力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去“事業(yè)化”管理迫在眉睫。

目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，在門診服務上完全放開。本應強制參保者在城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心首診，卻不適當?shù)刭x予參保者自由選擇就醫(yī)的權力。出于對城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心技術水平的擔憂，城鎮(zhèn)職工和居民大多數(shù)還是選擇去大醫(yī)院。分級診療，因此成為無根的浮萍。

據(jù)調查，有些地方醫(yī)保政策人為地規(guī)定基層醫(yī)療機構的醫(yī)保定額指標。超過部分，醫(yī)保機構不予撥付資金，基層醫(yī)療機構無奈只好勸患者到上級醫(yī)療機構就診。政策的目的，可能旨在打擊醫(yī)療騙保。但這種“一刀切”的做法，卻加劇了病人向上集中的趨勢。

在醫(yī)保制度設計上，不同級別醫(yī)療機構就診的報銷比例差距過小，也刺激了病人向上流動?；鶎蛹夹g水平低，誤診發(fā)生率高。尤其是較富裕的患者，綜合考慮醫(yī)療服務質量調整后的價格差距和醫(yī)保報銷比例差距，從醫(yī)療服務不可逆和健康重要性角度出發(fā)，選擇去上級醫(yī)療機構就診。

3.基本藥物制度

我國實行基本藥物制度，目的是規(guī)范醫(yī)生用藥，防止過度使用非基本藥物，改善用藥結構，降低藥品費用，遏制以藥養(yǎng)醫(yī)的趨勢。政策要求越是基層的醫(yī)療機構，基本藥物制度使用比例越高。表面上看，越是基層的醫(yī)療機構，其處理常見病越多，越應該使用基本藥物，制度設計非?！昂侠怼薄５珕栴}是，許多慢性病治療藥物，被列為目錄外藥物，基層醫(yī)療機構無法配備。許多被確診的慢性病患者，本應到基層醫(yī)療機構就診。但為了獲得這些非基本藥物，在后續(xù)治療時，不得不擠向大醫(yī)院。也就是說，到大醫(yī)院去的目的，不是診斷疾病，而僅僅是取藥?；舅幬镏贫葘嵤?，亦妨礙了分級診療制度的落實。

4.公共衛(wèi)生制度

公共衛(wèi)生作為疾病干預的重要措施，通過養(yǎng)成良好的生產(chǎn)、生活方式，以及通過疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，達到減少疾病發(fā)生率和大病發(fā)生率的目的。實踐證明，它是成本效果良好的疾病干預措施。但我國轉型時期，GDP考核機制和分灶吃飯的財政體制，促使各級政府將資源過度投入經(jīng)濟建設領域，公共衛(wèi)生機構預算撥款不足。提供公共產(chǎn)品的特性，決定了其無法創(chuàng)收。工作經(jīng)費不足，導致其減少疾病防治、監(jiān)測等常規(guī)的業(yè)務工作。經(jīng)濟欠發(fā)達的地方，甚至無法保證人員工資的發(fā)放，不得不在如預防接種等計劃免疫工作中收費。這進一步減少了群眾，尤其是貧困群眾對公共衛(wèi)生產(chǎn)品的需求。

公共衛(wèi)生產(chǎn)品供給乏力和需求不振的后果逐漸積累，醞釀了2003年以“SARS”為標志的全國范圍的公共衛(wèi)生危機。政府對公共衛(wèi)生卸責，致使地方病、傳染病暴發(fā)，又見“瘟神”，大病發(fā)生率明顯上升。這必然增加對更高級別醫(yī)療機構的醫(yī)療服務需求，大醫(yī)院服務短缺凸顯。同時公共衛(wèi)生產(chǎn)品供給乏力，導致無法早期發(fā)現(xiàn)和治療疾病，減少了對基層醫(yī)療機構服務需求。這一增一減，推動了患者不停地向上流動。

此外，如醫(yī)療糾紛調處機制不完善，基層醫(yī)療機構采取避免醫(yī)療風險的過度謹慎策略等，也是把病人往上推的原因。

總之，許多醫(yī)療衛(wèi)生制度不是有利于分級診療制度實施，卻變成了落實分級診療制度的絆腳石，造成了基層弱化、大醫(yī)院超強的尷尬局面。

六、建立大醫(yī)院向下轉診的標準和考核機制

分級診療瓶頸在于雙向轉診，雙向轉診的難點在于向下轉診。目前討論和實踐的熱點是建立醫(yī)療聯(lián)合體，在醫(yī)療聯(lián)合體內部實行向下轉診。該模式的關鍵在于，沒有解決醫(yī)療聯(lián)合體內部向下轉診的動力機制、醫(yī)院管理體制不同帶來的聯(lián)合體建立和運行的困難、以及醫(yī)療聯(lián)合體之間及醫(yī)療聯(lián)合體與非醫(yī)療聯(lián)合體之間向下轉診的問題。因此，建立大醫(yī)院向下轉診的標準和考核機制，是完善分級診療體系的關鍵。

要暢通向下轉診渠道，首先要從醫(yī)生層面出發(fā)，建立轉診的技術標準規(guī)范。目前，轉診的臨床標準是制度空白，這使醫(yī)生轉診缺乏相應的臨床依據(jù)。什么情況下應該向下轉診，完全依賴醫(yī)生的主觀判斷，缺乏制度硬約束。在這種情況下，由于完成業(yè)務收入的硬性約束機制，以及“多勞多得”的激勵機制，醫(yī)生沒有向下轉診的動力與壓力。

要暢通向下轉診渠道，還要從醫(yī)院層面出發(fā)，建立大醫(yī)院向下轉診的考核機制。政府衛(wèi)生部門的考核指標，是醫(yī)院行為的重要指揮棒。圍繞考核指標對醫(yī)生提出明確的轉診標準和要求，是醫(yī)院管理層管理轉診的重要方法。病情穩(wěn)定后不轉診，勢必延長病人的住院天數(shù)。一般疾病到大醫(yī)院住院，必然降低了大醫(yī)院的治療難度。因此，建立大醫(yī)院的病種入院標準和基于病種的住院天數(shù)考核機制，才能激勵約束大醫(yī)院主動向下轉診。

七、結語

分級診療制度的質量，是分級診療制度效率的源泉。分級診療制度效率，取決于分級診療制度是否具備自動實施的特征。分級診療制度具備自動實施特征的必要條件是，醫(yī)療供給制度、醫(yī)療保障制度等醫(yī)療衛(wèi)生制度與分級診療制度相協(xié)調。具備自動實施特征的分級診療制度，是解決大醫(yī)院看病難、看病貴的關鍵手段。這就要求政府在醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度構建時，綜合運用政府作用和市場機制，聘請利益無涉的專家，獨立、系統(tǒng)、全面地設計、審查醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度。提高政府對醫(yī)療衛(wèi)生這一復雜系統(tǒng)的規(guī)制能力，保障分級診療制度落實，是新醫(yī)改成功的關鍵。

1.李銀才等：《我國居民醫(yī)療費用昂貴的原因分析》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2009年第3期。

2.柴云等：《建立分級診療和雙向轉診機制：湖北省新農(nóng)合支付方式改革深入后的瓶頸問題化解》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2013年第6期。

3.楊敬宇、楊永宏.《雙向轉診是構建農(nóng)村分級診療體系的基礎》，《中國醫(yī)療保險》2014年第12期。

4.李肖肖、杜雪平：《我國雙向轉診制度運行中存在的問題和對策》，《中國全科醫(yī)學》2008年第11期。

5.李菲：《我國醫(yī)療服務分級診療的具體路徑及實踐程度分析》，《中州學刊》2014年第11期。

6.任曉、李君榮：《新醫(yī)改下的雙向轉診新問題與對策》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2010年第4期。

7.余紅星等：《基于分級診療的醫(yī)療機構分工協(xié)作機制探究》、《中國醫(yī)院管理》2014年第7期。

8.趙云：《我國分級診療體系建構路徑比較》，《行政管理改革》2012年第12期。

9.李文震：《論制度結構及其互補性對制度變遷績效的影響》，《湖北大學學報（哲學社會科學版）》2001年第3期。

10.洪名勇等：《論制度結構對經(jīng)濟增長的作用》，《鄭州航空工業(yè)管理學院學報》2006年第4期。

11.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會編：《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站。

12.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會編：《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站。

13.楊團、劉遠立：《加強農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設勢在必行》，中國轉型時期醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展研討會論文2005年。

14.萬誼娜：《基于齒輪機理的醫(yī)保、醫(yī)療與醫(yī)藥改革聯(lián)動機制》，《改革》2009年第9期。

15.趙光斌等：《制約雙向轉診制度實施因素研究》，《中國全科醫(yī)生》2013年第9期。

［責任編輯：沈衛(wèi)平］

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1009－2382（2015）07－0053－05

李銀才，江西省寄生蟲病防治研究所副所長、博士（南昌330046）。