馬雪婷，栗紹剛，白彥萍，鄭占才

臨床資料

患者，女，25 歲，職員，北京人。主因右上腹紅斑伴瘙癢1 個月余，加重3 d，于2011 年7 月29 日就診?；颊? 個月前無明顯誘因臍上皮膚出現(xiàn)紅斑，伴瘙癢，并向右上腹部皮膚移行；其后，皮損顏色逐漸變淡至暗褐色，瘙癢減輕，未予重視及診治。3 d 前患者右上腹皮膚新發(fā)一手掌大小的紅斑，伴瘙癢。追問病史，患者在初次出皮損前2 周左右曾食用自制的生泥鰍醬（量約1/3 勺），自認為有“排除身體毒素”功能，否認食用蛙、蛇等其他食物，否認有去外地旅游及海灘游玩接觸史。患者自發(fā)病以來無發(fā)熱，無胸悶、 咳嗽、咳痰、咯血，無腹痛、腹瀉、肌肉酸痛等不適，睡眠及飲食可，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。但近日來雙側(cè)顳部偶有頭痛，程度較輕，不伴嘔吐等癥狀?；颊呒韧w健，無藥物及食物過敏史。體格檢查：一般狀況好，視力正常，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，系統(tǒng)體檢未見異常。皮膚科檢查：右上腹可見一直徑約4 cm 的類圓形淡紅色斑片，邊界不清，右上腹、側(cè)腹及臍上有呈帶狀分布的不均勻的暗褐色斑片，形狀不規(guī)則，邊界不清（圖1），未見丘疹、水皰、脫屑，無壓痛。皮損組織病理檢查：真皮淺層血管周圍、附屬器周圍及皮下組織可見大量的嗜酸粒細胞、少量淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。真皮內(nèi)可見多處纖維組織包裹的空腔，其中兩個空腔內(nèi)可見蟲體結(jié)構(gòu)，空腔周圍大量淋巴細胞和嗜酸粒細胞浸潤（圖2）。結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和皮損組織病理表現(xiàn)，診斷為皮膚棘顎口線蟲病。治療：口服阿苯達唑片200 mg，每日2 次，連服7 d。治療2 周后皮損及局部瘙癢消退，僅遺留色素沉著斑。隨訪未見復(fù)發(fā)。

圖1 皮膚棘顎口線蟲病患者腹部皮損

討論

皮膚棘顎口線蟲病是內(nèi)臟游走性幼蟲病的一種，它多由棘顎口線蟲感染所致。第一中間宿主（劍水蚤）、第二中間宿主（淡水魚類）、轉(zhuǎn)續(xù)宿主（蛙、蛇、鴨、豬等）和終宿主（貓、狗）等均是棘顎口線蟲病的傳染源。人感染的途徑主要是食用了未加工的或生的含有第三期棘顎口幼蟲的淡水魚（主要有泥鰍、黃鱔等）、蛙、蛇等。因人體不是該蟲的適宜宿主，因此在人體內(nèi)不會發(fā)育為成蟲，而以幼蟲形態(tài)侵入眼、皮膚、神經(jīng)、消化系統(tǒng)等臟器。當(dāng)幼蟲入侵皮膚系統(tǒng)時，可能產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)性游走性脂膜炎，或匐行性紅斑，或假性癤?。ê箍字車准岸喟l(fā)性汗腺膿腫）。組織病理學(xué)上可見包塊內(nèi)含有蟲體結(jié)構(gòu)，蟲體及血管周圍有嗜酸粒細胞、淋巴細胞、嗜中性粒細胞、漿細胞或異物巨細胞浸潤。皮膚棘顎口線蟲病的病原體獲檢率很低，大多根據(jù)臨床表現(xiàn)、餐飲史、血清學(xué)及抗寄生蟲治療有效來做出診斷。本病皮損行手術(shù)切除、冷凍有效，但皮損為彌漫性水腫性紅斑時，提示幼蟲在皮下移行，手術(shù)時蟲體常不在受累部位，故需服用阿苯達唑、吡喹酮等抗寄生蟲藥治療[1,2]。血清學(xué)方面有文獻報道[3]，免疫印跡技術(shù)檢測24 ku抗原蛋白的特異性及敏感性均較高，是理想的顎口線蟲病診斷抗原。而直接從三期幼蟲粗抗原分離該抗原分子的獲得率僅為0.23%。此時則需要進行21 ku 蛋白條帶特異性IgG4 檢測，其對三期幼蟲的敏感性和特異性均為100%，有明確診斷的意義[4]。

圖2 皮膚棘顎口線蟲病患者皮損組織病理（HE染色）

皮膚寄生蟲病單從組織病理學(xué)切片上無法測定哪類寄生蟲感染，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史、血清免疫學(xué)檢查或治療及隨訪效果來判斷。就皮膚棘顎口線蟲病而言，臨床上主要需與皮膚裂頭蚴病鑒別，皮膚裂頭蚴病是由曼氏迭宮絳蟲的幼蟲-裂頭蚴寄生于人體引起的一種慢性寄生蟲病，其傳播的中間宿主以蛇、蛙等常見，臨床表現(xiàn)以皮下包塊最為常見，多見于腹壁、四肢，臨床診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)外，結(jié)合流行病學(xué)史，并血清中抗曼氏裂頭蚴IgG及IgM 抗體陽性來協(xié)助診斷。其次本病還需與嗜酸性脂膜炎、嗜酸粒細胞增多性皮炎、嗜酸粒細胞增多性綜合征、嗜酸性蜂窩織炎相鑒別。

本例患者有明確的生食泥鰍史，臨床表現(xiàn)為移行性、彌漫性紅斑，組織病理檢查可見真皮及皮下大量嗜酸粒細胞浸潤，真皮內(nèi)可見蟲體結(jié)構(gòu)，服用阿苯達唑片治療有效。結(jié)合此患者典型的棘顎口線蟲流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)學(xué)及抗寄生蟲治療并隨訪有效，可確診為皮膚棘顎口線蟲病。然而因條件所限，本例患者未能行血清學(xué)檢查。

[1] 趙辨. 中國臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:632.

[2] Maga?a M, Messina M, Bustamante F, et al. Gnathostomiasis: Clinicopathologic study [J]. Am J Dermatopathol, 2004, 26(2):91-95.

[3] Malinee T, Nuamtanong S, Dekumyoy P. Diagnostic values of IgG4 in human gnathostomiasis [J]. Trop Med Int Health, 2005, 10 (10):1013-1021.

[4] 馬安, 干小仙. 棘顎口線蟲病的診斷與治療 [J]. 中國病原生物學(xué)雜志, 2010, 5(5):385-388.