對口切開瘺管潛行剝離術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺的臨床觀察

尹和宅，陳會林，劉 銚，王 啟，童 蕾

對口切開瘺管潛行剝離術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺的臨床觀察

尹和宅，陳會林，劉 銚，王 啟，童 蕾

目的：探討對口切開瘺管潛剝術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺的療效。方法：對92例低位復(fù)雜性肛瘺患者采用對口切開瘺管潛剝術(shù)治療，觀察記錄治愈時間、治愈率、3個月后的復(fù)發(fā)率及術(shù)后肛門功能評價指標等。結(jié)果：92例中治愈86例，好轉(zhuǎn)6例；隨訪3個月，復(fù)發(fā)2例；Wexner評分拆除皮片時(2.7±1.2)，3個月后(0.7±0.5)。結(jié)論：采用對口切開瘺管潛剝術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺，療效確切。

對口切開瘺管潛剝術(shù)；低位復(fù)雜性肛瘺；傷口愈合；并發(fā)癥

傳統(tǒng)切開或切除術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，存在創(chuàng)面損傷大、愈合周期長等問題，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。2012年1月—2014年3月，我們采用對口切開瘺管潛剝術(shù)治療92例低位復(fù)雜性肛瘺，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共92例，男51例，女41例；年齡20～64歲，平均（37±9）歲。病程2個月～18年，平均（3.2±1.7）年。其中瘺管2條、3條、3條以上的分別為51例、26例、15例。均行肛周腔內(nèi)B超或CT檢查。排除既往有肛門部其他手術(shù)史（肛周膿腫切開排膿除外）或外傷史、伴有消化道感染性疾病、嚴重心腦血管疾病、精神病、凝血機能障礙、直腸陰道瘺以及因特異性感染（如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等）或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺及孕婦或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 手術(shù)前1晚口服便塞停片10 mg。手術(shù)當天早晨開塞露40 mL塞肛2次。

腰麻或全麻，截石位。以探針自外口處探入，如外口封閉予以切開，左手食指放入肛管直腸內(nèi)協(xié)助探查。將探針從內(nèi)口穿出，從切口處牽出剝離的瘺管組織，繼續(xù)向肛內(nèi)剝離，找到內(nèi)口，將內(nèi)口及感染的肛腺及壞死組織一并切除。探查支管及潛腔，以探針貫通，對口切開。以支管外口為中心作橢圓形切口，同樣潛行剝離瘺管。主、支管之間保留皮橋，若瘺道較長，適當選擇多處切口、保留多處皮橋。各切口距離約2 cm。將引流皮片引入管道內(nèi)，兩端絲線結(jié)扎，使之呈圓環(huán)狀。放置在瘺管內(nèi)的引流皮片，保持松弛狀態(tài)（見圖1）。術(shù)后處理抗感染治療5～7 d。次日起每日早晚或便后換藥，2次/d。換藥前采用苦參湯(苦參30 g，黃柏20 g，生大黃20 g，忍冬藤20 g，秦艽20 g，防風20 g，五倍子20 g等）熏洗坐浴15～20 min，水溫控制在35～40℃。生理鹽水或甲硝唑沖洗管道。第3 d起管腔內(nèi)撒入生肌斂瘡藥。術(shù)后第5～10 d（沖洗液較清，無明顯膿腐等壞死組織）拆除皮片、絲線，每天坐壓至少3 h，持續(xù)3 d。

圖1 瘺管潛行剝離術(shù)操作示意圖

1.3 觀察指標 療效指標：治愈時間、治愈率、隨訪3個月后患者的復(fù)發(fā)率。肛門功能評價指標：Wexner肛門失禁評分表觀察肛門括約肌損傷程度及對肛門功能的影響，Wexner評分包括術(shù)后拆除皮片時及3個月隨訪評分。

1.4 評價標準 治愈：局部流膿、疼痛、瘙癢等癥狀消失，內(nèi)外口及管道消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：局部流膿、疼痛、瘙癢等癥狀改善，內(nèi)外口及管道縮小，創(chuàng)口未愈；未愈：局部流膿、疼痛、瘙癢等癥狀及內(nèi)外口、管道均無明顯改善[1]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，進行t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

92例中治愈86例，好轉(zhuǎn)6例。86例治愈患者住院時間9～18 d，皮橋粘連時間(12.2±3.7)d，治愈時間(21.8±6.2)d。隨訪3個月，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率2.2%。Wexner評分拆除皮片時（2.7±1.2），3個月后（0.7±0.5）。無1例發(fā)生肛門失禁、肛門移位等后遺癥，肛門功能正常，皮膚平整、無狹窄。

3 討論

肛瘺，中醫(yī)稱之為“肛漏”，認為肛癰潰后，余毒未盡，蘊結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏[2]。目前手術(shù)仍是最主要的治療方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，肛門外括約肌的完整性、內(nèi)括約肌反射功能的完整性、肛門局部上皮電生理感覺以及瘢痕組織引起的肛管缺損均是影響肛門節(jié)制功能的相關(guān)因素[3]。因此，在肛瘺治療中，能盡量不損傷括約肌或少損傷括約肌的手術(shù)是首選的[4]。

通常常規(guī)切除瘺管，因創(chuàng)面較大，則易致肛門損傷變形，甚至引起肛門畸形等諸多并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)，可以較好地解決術(shù)中完全切斷肛門括約肌引起的肛門失禁等問題，但仍可能存在疼痛較劇烈等問題，臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期掛線還會對肛門括約肌和肛管造成損傷[5]。近年來國內(nèi)外亦開展了多種保留括約肌術(shù)式，如生物補片內(nèi)口修補術(shù)、肛瘺栓、LIFT術(shù)等[6-9]，雖然較好保護了肛門的括約收縮功能，費用較高，且有一定的復(fù)發(fā)率，在國內(nèi)目前的醫(yī)療環(huán)境下，開展起來仍不能令人滿意。此外，亦有開展內(nèi)鏡下治療的，但仍處于探索階段[10]。

我們借助于祖國醫(yī)學(xué)“藥線引流”、“腐脫新生”等理論，通過采用對口切開瘺管潛剝術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺。對瘺管只進行搔刮而不切開，一般只切開肛門后方的病灶，減少了組織損傷，有利于保護肛門的功能及形態(tài)的完整性。術(shù)中根據(jù)瘺管走向，合理設(shè)計手術(shù)切口，將一個大切口變成幾個皮下相通的小切口，切口內(nèi)皮片絲線確保引流的通暢。根據(jù)創(chuàng)面情況，一般在術(shù)后5～10 d拆除皮片絲線，各小切口間距離較近，一般為2 cm，本組所有患者肛門皮膚平整、無狹窄，無肛門畸形。因瘺管已潛行剝離，拆除皮片沖洗創(chuàng)面后，通過坐壓，壓迫皮橋與創(chuàng)面，可促使皮膚與皮下肉芽組織粘連，促進纖維組織增生，86例患者中皮橋粘連時間(12.2±3.7)d，治愈時間(21.8±6.2)d。小切口內(nèi)剔除瘺管極少損傷括約肌及肛管皮膚，只有內(nèi)口部位切口才會損傷部分括約肌，治愈患者中Wexner評分3個月后(0.7± 0.5)，無1例患者發(fā)生肛門失禁、肛門移位等后遺癥。

通過本組臨床觀察，我們認為治療中應(yīng)注意以下幾個方面：首先必須重視術(shù)前輔助檢查，如肛周腔內(nèi)B超、CT、MR等，以及術(shù)者仔細的?？茩z查。在完善術(shù)前檢查、明確瘺管走形與位置后，才能確定是否采用本術(shù)式，正如姜春英等[11]強調(diào)的辨管施術(shù)。術(shù)中內(nèi)口和瘺管內(nèi)部的處理要徹底，一般內(nèi)口位于齒線肛竇處，同時仔細切除搔刮瘺管，尤其是不能殘留腐敗組織，支管、死腔要充分擴創(chuàng)，在切除時也應(yīng)充分止血，不能形成積血積液。此外，術(shù)后換藥必須到位，避免假愈合，也要合理掌握拆除浮線的時間，一般為5～10 d，以沖洗液較清，無明顯膿腐等壞死組織為宜。另外，坐壓階段主要依靠患者自身，故需加強宣教，取得患者良好配合，才能達到坐壓的效果。

在術(shù)后前幾天，坐壓前，我們讓患者便后中藥外洗坐浴，是以中藥熏洗肛門，通過熱和藥的作用，使氣血流暢，促進血液循環(huán)。方中苦參、黃柏、生大黃、忍冬藤等合用具有清熱解毒、消腫止痛的作用，不僅減輕患者大便時的疼痛，加速炎癥吸收，也有利于傷口血液循環(huán)和肉芽快速生長，促進創(chuàng)面愈合。

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（收稿：2014-10-20 修回：2015-02-26）

（責任編輯 韓洪秋）

R657.1+6

A

1007-6948(2015)02-0179-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.025

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院肛腸科（嘉興 314001）