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      急性多器官動脈栓塞1例報告

      2015-12-24 05:44:15崔志剛柴友龍
      關鍵詞:腎動脈低密度抗凝

      崔志剛,柴友龍,劉 庚,孔 棣

      病例報告

      急性多器官動脈栓塞1例報告

      崔志剛,柴友龍,劉 庚,孔 棣

      動脈栓塞;多器官;增強CT;治療方法

      1 臨床資料

      患者男,46歲。突發(fā)左側腹痛伴左拇趾發(fā)涼、麻木1 d。查體生命體征平穩(wěn),急性病容,心肺未聞及異常。腹平,未見胃腸型及蠕動波,左側腹壓痛,以上腹部為著,無反跳痛及肌緊張,未觸及包塊。叩鼓音,左腎區(qū)叩擊痛,腸鳴音正常。左拇趾顏色蒼白,皮膚溫度降低,雙側股動脈、腘動脈及右側脛后、足背動脈搏動可觸及,左側脛后動脈搏動可觸及,右側足背動脈搏動減弱。腹部彩超未見明顯異常。第2 d腹部增強CT顯示脾、左腎多發(fā)低密度灶(圖1~3),考慮動脈栓塞;腹主動脈L3水平管壁欠光滑,局部新月形充盈缺損,考慮動脈粥樣硬化斑塊及附壁血栓。下肢血管超聲顯示左下肢脛前動脈及足背動脈血流流速減慢。診斷為主動脈粥樣硬化、多器官急性動脈(脾動脈、腎動脈、左下肢動脈)栓塞。給予低分子肝素皮下注射,Bid。拜阿司匹林100 mg,Qd。前列地爾20 μg靜脈輸液,Qd。監(jiān)測心率、血壓、尿量及血酸堿平衡。入院后第7 d腹痛及下肢乏力、發(fā)涼、麻木感開始減輕,第10 d上述癥狀完全緩解。病程中間斷發(fā)熱,最高體溫38.5℃,給予對癥治療可緩解。14 d后停止輸液,患者拒絕復查增強CT,遂好轉出院。囑出院后繼續(xù)口服拜阿司匹林,定期復查。

      2 討論

      動脈栓塞容易引發(fā)急癥情況,栓子按來源分為心源性和非心源性,前者包括心房纖顫伴發(fā)心房血栓和急性心肌梗塞后的心臟附壁血栓,后者大多為大動脈粥樣硬化斑塊脫落引起。栓子被動脈血流推向遠端,容易堵在與栓子直徑相當的動脈,引起相應組織、器官缺血。從影像檢查來看,本例栓塞原因屬于腹主動脈粥樣硬化斑塊脫落,導致急性脾、腎動脈及下肢動脈栓塞。

      圖1 軸狀位增強CT,脾臟呈楔形低密度灶,提示脾梗塞

      圖2 軸狀位增強CT,見脾臟兩處低密度灶,無明顯強化,系多發(fā)脾梗塞

      圖3 軸狀位增強CT,左腎皮質低密度灶,提示腎梗塞

      脾、腎動脈栓塞均屬于外科少見病[1-2],發(fā)病早期確診率低,比如急性腎梗塞從出現癥狀到做出診斷平均需要1.9 d,常常誤診為輸尿管結石、急性腎炎、心內膜炎、缺血性結腸炎等[1]。急性脾、腎動脈栓塞同時出現并伴發(fā)下肢動脈栓塞更是罕見,因而診斷困難,常誤診、漏診,容易延誤最佳診療時機,出現嚴重的并發(fā)癥。根據梗塞面積和部位不同,動脈栓塞后會引起相應器官不同程度的缺血癥狀,如急性腎梗塞時表現為突發(fā)腰、腹部疼痛,腰痛多為持續(xù)性劇痛,70%患者有血尿、蛋白尿和頑固性高血壓急性。脾梗塞時可出現左上腹持續(xù)性疼痛。二者均可伴發(fā)熱。下肢動脈栓塞的表現主要是“5P”征[3]:疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、運動障礙。本例下肢缺血癥狀局限在左拇趾,考慮為動脈粥樣硬化小斑塊脫落阻塞足部終末小動脈所致。

      動脈栓塞有很多影像檢查方法,血管造影是確診的金標準。由于其屬于有創(chuàng)介入檢查,并受梗塞器官功能的限制,因而不作為常規(guī)檢查。增強CT因其簡便性、無創(chuàng)性和精確性,已逐步成為診斷器官梗塞的首選方法。增強CT優(yōu)勢在于,梗塞發(fā)生2 h后,CT掃描即有相應表現,既能顯示梗塞區(qū),又能顯示梗塞程度及其他器官情況[2]。幫助排除引起腰腹痛的其他病變,如闌尾炎、憩室炎、婦科疾病等,有時還能做出病因診斷。腎、脾梗塞CT征像多表現為楔形低密度病灶,其尖端位于血管阻塞處,增強后病灶不強化,大范圍梗塞器官周圍可有滲出[4]。相對于CT,B超雖無創(chuàng),價格低廉,但增強CT掃描診斷更加客觀。本例即經增強CT檢查,明確了脾、腎梗塞的診斷。增強CT對于器官梗塞是十分重要的診斷工具,對于不明原因腰腹部疼痛者,應當常規(guī)行該項檢查[2]。對于下肢動脈栓塞,增強CT可以發(fā)現動脈堵塞段齊頭截斷,且側支循環(huán)極不豐富,籍此可與下肢動脈硬化閉塞癥相鑒別[4]。

      目前認為,大部分脾梗塞可以自愈或纖維化,因此以非手術治療為主,包括抗凝、溶栓、針對病因的治療,以及鎮(zhèn)痛、補液、預防感染等對癥治療。如果出現液化壞死區(qū)域,直徑<5 cm可以隨診,不需處理。若直徑>5 cm,或出現脾膿腫,應在B超或CT引導下穿刺引流,必要時考慮行脾切除術[5]。對于腎梗塞,發(fā)病12 h內可以行動脈切開取栓,但大多數情況下非手術治療可以保存腎功能[6],因此也可在觀察病情變化同時給予抗凝、溶栓及對癥治療。下肢動脈栓塞的基本治療同樣是抗凝、溶栓、活血祛聚,防止栓塞部位繼發(fā)血栓形成,并促進側支循環(huán)的建立,改善缺血,保護局部功能。如果缺血嚴重,對肢體存活產生影響,則需急癥行動脈切開取栓治療,出現終末動脈栓塞致肢端壞死的,還需手術切除。本例如果拇趾缺血加重、壞死,就要行截趾術了。

      急性脾、腎動脈栓塞在臨床上比較少見,由于其癥狀缺乏特異性,對早期診斷和治療造成困難,容易延誤最佳診療時機。因此,對于伴有動脈栓塞高危因素的患者,尤其是老年患者,出現腰、腹部疼痛不能用其他原因解釋的,應該注意動脈栓塞的可能,監(jiān)測血、尿檢查的變化,及早行增強CT檢查,并應注意有無其他部位并存的多器官動脈栓塞,以防誤診、漏診。一旦確診,及早溶栓、抗凝和改善循環(huán)治療,同時,保護梗塞器官現存功能至關重要。病情平穩(wěn)后,還要針對病因進行治療,比如急性心肌梗塞或心房纖顫致心臟內血栓的,需要長期抗凝治療。動脈粥樣硬化斑塊脫落引起栓塞的,則需要長期口服阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療。

      [1]Krorzets Z,Plotkin E,Bernhheim J,et al.The clinical spectrum of acute renal infarction[J].Isr Med Assoc J,2002,4(10):781-784.

      [2]Antopolsky M,Hiller N,Salameh S,et al.Splenic infarction:10 years of experience[J].Am J Emerg Med,2009,27(3):262-265.

      [3]陳忠.急性下肢動脈栓塞的正確處理 [J].中國實用外科雜志, 2008,28(10):839-842.

      [4]張繼偉,劉乃波.急性腎梗死4例報告及文獻復習[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(4):242-245.

      [5]劉東斌,劉家峰,劉強,等.脾梗塞的診斷和治療(附7例報道)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(2):200-201.

      [6]Salih SB,Al Durihim H,Al Jizeeri A,et al.Acute renal infarction secondary to atrial fibrillation:mimicking renal stone picture[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl,2006,17(2):208-212.

      (收稿:2014-05-18 修回:2014-12-20)

      (責任編輯 李秀蘭)

      R654.4

      B

      1007-6948(2015)02-0194-02

      10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.032

      天津市南開醫(yī)院腫瘤外科(天津 300100)

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