錢年鳳，李鳳秋

（北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080）

醫(yī)學(xué)雖然在不斷發(fā)展，但產(chǎn)后出血仍然是產(chǎn)科常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致全世界孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［1］。盡管產(chǎn)后出血的原因基本明確，但并不能完全預(yù)防，如果搶救不及時(shí)則危及到產(chǎn)婦生命。臨床中絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理［2］。全世界的產(chǎn)科工作者針對(duì)產(chǎn)后出血的處理均積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，在不斷的探索與實(shí)踐中，取得了不少新的進(jìn)展，但尚不能找到一種止血迅速安全有效的方法。我院針對(duì)有多種產(chǎn)后出血高危因素及難治性產(chǎn)后出血傾向的產(chǎn)婦進(jìn)行了宮腔內(nèi)放置Bakri球囊壓迫止血取得了一定的療效，現(xiàn)將臨床資料統(tǒng)計(jì)分析如下。

一、資料與方法

1.病例來源及資料收集：收集我院2014年1～8月診斷產(chǎn)后出血病例。并選取經(jīng)積極按摩子宮、使用促宮縮藥物治療無效或出血速度較快、有多種高危因素可能導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血傾向且進(jìn)行了宮腔內(nèi)放置Bakri球囊（庫(kù)克公司，美國(guó)）壓迫止血產(chǎn)婦共65例。收集65例產(chǎn)婦的一般情況、分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)后出血原因、宮腔放置球囊時(shí)機(jī)、產(chǎn)后24h總的出血量、宮腔引流量、宮腔注水容積、放置水囊時(shí)間、有無感染征象、自然分娩后住院時(shí)間、剖宮產(chǎn)術(shù)后住院時(shí)間資料。

2.宮腔放置Bakri球囊的方法：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)中放置：取Bakri填塞球囊導(dǎo)管，取下導(dǎo)管末端一側(cè)注液口的閥門，將其球囊部分經(jīng)子宮切口處放置入宮腔，無齒卵圓鉗夾持導(dǎo)管將球囊的末端經(jīng)過子宮下段通過宮頸口及陰道，交與臺(tái)下助手接住予以留置體外，末端的兩個(gè)開口處，無閥門的一側(cè)接上引流袋，有閥門的一側(cè)注水用。先縫合子宮下段切口，縫合時(shí)注意避免損傷球囊。子宮縫合完畢后，緩慢從導(dǎo)管末端注水口處向球囊內(nèi)注入滅菌注射用水，根據(jù)宮腔容積的大小及子宮張力的情況，選擇注入液體量，一般為300～350 ml，最多可用到500 ml。注水完畢后，觀察宮腔引流袋內(nèi)有無活動(dòng)性出血，如無活動(dòng)性出血，或引流袋內(nèi)積血增加緩慢，說明壓迫有效，關(guān)腹。術(shù)畢，根據(jù)宮頸擴(kuò)張的程度選擇陰道內(nèi)填塞紗條防止球囊脫出。（2）經(jīng)陰道放置：用于陰道自然分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血放置；或剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生大量陰道流血，則經(jīng)陰道將球囊置入宮腔內(nèi)。方法：產(chǎn)婦屈曲雙腿，常規(guī)消毒外陰陰道后，窺器暴露宮頸，消毒宮頸，鉗夾并固定宮頸后，將導(dǎo)管經(jīng)宮頸置入宮腔內(nèi)，再緩慢注入滅菌注射用水，同時(shí)觀察引流袋內(nèi)的陰道流血量，直至出血減少或停止。球囊填塞完畢后，宮底均劃標(biāo)記線，以利觀察宮底高度有無上升。如不確定水囊是否放置到位、宮底有上升，或患者臨床表現(xiàn)與估計(jì)出血量不相符，可行超聲檢查了解宮腔內(nèi)有無積血或球囊是否壓迫到位，如有宮腔積血或球囊放置不到位，位置下移，可放出球囊內(nèi)的注射用水，取出球囊后，清理出宮腔積血，在超聲引導(dǎo)下將球囊放置于宮腔內(nèi)。術(shù)后均予抗感染及促宮縮治療，每小時(shí)記錄引流量及宮底高度。如每小時(shí)宮腔引流量大于100 ml，可增加球囊內(nèi)的注水量。球囊放置完畢后，繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征。積極容量復(fù)蘇，補(bǔ)液、輸血及糾正凝血功能障礙等。

3.取出球囊的方法：如果置入球囊后能有效減少出血，一般在置入球囊后次日取出球囊，盡量在日間取出，最短時(shí)間不少于12h，最長(zhǎng)不超過48h。取球囊前先開放靜脈通路靜滴縮宮素（上海和豐制藥）。打開注水閥門讓球囊內(nèi)的水先流出一半，觀察有無活動(dòng)性出血，如無活動(dòng)性出血，則30 min后放出全部液體，經(jīng)陰道內(nèi)完全撤除球囊，同時(shí)取出陰道內(nèi)填塞紗條。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

在65例產(chǎn)婦中，年齡介于25～42歲，平均年齡（31±4.1）歲，初產(chǎn)婦56例，占86.2%，經(jīng)產(chǎn)婦9例，占13.9%，3例有剖宮產(chǎn)史；孕周31～41 周，平均（38±2）周。單胎妊娠57 例，占87.7%，雙胎妊娠8例，占12.31%。新生兒存活62例，死胎3例。剖宮產(chǎn)38例，占58.5%，陰道分娩27例，占41.5%，其中有5例產(chǎn)鉗助娩。

65例病例中，各種原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血構(gòu)成見表1，止血成功率100%，無失敗病例，無1例子宮切除。38例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，30例單純應(yīng)用Bakri球囊填塞止血，6例術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支后，出血仍較多，同時(shí)放置Bakri球囊止血成功；2 例術(shù)中行B-Lynch縫合，術(shù)后按壓宮底陰道出血多立即經(jīng)陰道放置Bakri球囊后止血成功。不同原因所致產(chǎn)后出血量的比較無顯著性差異（表2）。

最少在出血350ml時(shí)即放置球囊，最多在出血達(dá)到2 400ml時(shí)放置球囊，剖宮產(chǎn)術(shù)中放置優(yōu)于經(jīng)陰道放置。產(chǎn)后總出血量介于500～6 000ml，平均1 575ml。57例在產(chǎn)時(shí)或術(shù)中放置球囊，有8例是在產(chǎn)后放置球囊，最長(zhǎng)時(shí)間在產(chǎn)后5h放置。62例1次放置成功，3例因低置胎盤自然分娩后陰道活動(dòng)性出血較兇猛，1次放置完畢后引流袋內(nèi)積血增加迅速，考慮放置不到位，清除出宮腔積血后，在超聲引導(dǎo)下重新放置球囊，并予陰道內(nèi)填塞紗條，一手在腹部向下按壓宮底，另一手放置在會(huì)陰部用力向上緊壓宮腔，壓迫15min后止血成功。有3例因?qū)m腔引流袋內(nèi)積血增加較快或1h內(nèi)大于100ml，增加球囊內(nèi)注射用水50～100ml后引流血量減少。球囊注水量180～450 ml，平均（330±68.5）ml，球囊放置時(shí)間13～36h，平均（23±5.1）h，引流量20～720ml，平均（140±82.8）ml。陰道自然分娩后產(chǎn)后住院天數(shù)2～4d，平均（1.6±0.5）d，剖宮產(chǎn)術(shù)后住院天數(shù)3～6d，平均（4±0.8）d。陰道自然分娩后抗生素使用24h，剖宮產(chǎn)術(shù)后抗生素使用72h，有2例因產(chǎn)后發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，考慮產(chǎn)褥感染，抗生素持續(xù)使用5d。65 例產(chǎn)婦隨訪至產(chǎn)后42d，無1 例晚期產(chǎn)后出血及出院后再發(fā)產(chǎn)褥感染。產(chǎn)后42d復(fù)查超聲示子宮均復(fù)舊良好。剖宮產(chǎn)術(shù)與陰道自然分娩產(chǎn)婦放置Bakri球囊出血量的比較，剖宮產(chǎn)術(shù)出血量明顯低于陰道自然分娩產(chǎn)婦（P＜0.05）（表3）。

表1 65例不同原因產(chǎn)后出血的構(gòu)成表［n（%）］

表2 不同原因所致產(chǎn)后出血量的比較（±s）

表2 不同原因所致產(chǎn)后出血量的比較（±s）

注：組間比較，P 均＞0.05

產(chǎn)后出血原因 例數(shù) 放置Bakri球囊前出血量（ml）總的出血量（ml）31 800±272 1 41l±1 484胎盤因素 25 797±349 1 681±1 587凝血功能障礙宮縮乏力型9 950±844 1 710±1 054

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)與陰道自然分娩產(chǎn)婦放置Bakri球囊出血量的比較（±s）

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)與陰道自然分娩產(chǎn)婦放置Bakri球囊出血量的比較（±s）

注：與剖宮產(chǎn)術(shù)組比較，＊P＜0.05

分娩方式 例數(shù) 放置Bakri球囊前出血量（ml）總的出血量（ml）38 672±265.55 1 126±1 127.35陰道自娩 27 1 079±421.15＊ 2 172±1 811.73剖宮產(chǎn)術(shù)＊

三、討論

產(chǎn)后出血根據(jù)發(fā)病原因和分娩方式的不同，處理方法亦不盡相同。最初的處理一般包括宮縮劑的使用、按摩子宮，清除宮腔內(nèi)的殘留組織，縫合軟產(chǎn)道裂傷，積極補(bǔ)液容量復(fù)蘇治療。如果保守治療失敗，繼續(xù)有出血的傾向，常需要采取一些外科干預(yù)的措施［3］。

常見的傳統(tǒng)的治療產(chǎn)后出血的方法有：宮腔紗條填塞、B-Lynch縫合、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈栓塞、各種保守性治療失敗時(shí)行子宮切除術(shù)［4］。宮腔填紗適用于宮縮乏力及胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，優(yōu)點(diǎn)是取材經(jīng)濟(jì)，缺點(diǎn)是操作技術(shù)要求高，尤其是陰道分娩產(chǎn)婦，紗條不易填塞緊密易造成隱匿性出血，且紗條止血易造成感染，取出時(shí)患者疼痛不適；B-Lynch縫合，適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，但術(shù)后有再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，且無法在陰道自然分娩的產(chǎn)婦中使用；盆腔血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者，缺點(diǎn)是操作技術(shù)要求較高，如果技術(shù)不成熟，可能會(huì)造成輸尿管或盆腔血管的損傷，且僅用于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦；動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞適用于有技術(shù)設(shè)備條件的醫(yī)院，不適于在基層醫(yī)院推廣使用；子宮切除是最后的措施，雖有可能保全生命，但造成患者生育能力的永久喪失。

宮腔填塞技術(shù)用于產(chǎn)后出血的最早報(bào)道于1856年［5］。最早的方法是宮腔填塞紗條，但因其并發(fā)癥相對(duì)較多，且失敗率較高，對(duì)后續(xù)出血的監(jiān)測(cè)不可靠等缺點(diǎn)［6］，近年來已較少使用。宮腔內(nèi)放置球囊壓迫止血，由于其并發(fā)癥少，成功率較高，越來越被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，在臨床上使用的球囊主要有Foley導(dǎo)管、三腔二囊管、Rusch球囊、避孕套導(dǎo)管及自制水囊導(dǎo)管及Bakri球囊等［7-8］。盡管這些方法的成功率均較高，但只有Bakri球囊是最初的設(shè)計(jì)就用于治療產(chǎn)后出血。Foley導(dǎo)管球囊容積小，不能達(dá)到填滿宮腔的程度，止血不徹底，容易脫落。三腔二囊管的設(shè)計(jì)是主要用于治療胃食管靜脈曲張破裂引起的出血；Rusch球囊、避孕套導(dǎo)管及自制水囊導(dǎo)管雖均是雙腔導(dǎo)管，但卻沒有專用的引流通道。而Bakri球囊是一種設(shè)計(jì)專用于宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的球囊，其球囊容積可根據(jù)宮腔的大小選擇合適的注水量；球囊頂端有引流孔，能夠有效觀察止血效果；1991年首次被應(yīng)用于前置胎盤的壓迫止血治療，在國(guó)外逐漸廣泛應(yīng)用，并被列入產(chǎn)后出血的治療指南［9］。其止血機(jī)制在于：（1）通過填塞宮腔使宮腔擴(kuò)張，刺激子宮肌層，反射性的引起子宮收縮，起到止血的作用；（2）在沒有裂傷的情況下，宮腔填塞后整個(gè)宮腔被充分?jǐn)U張至宮頸，使宮腔內(nèi)壓力高于動(dòng)脈壓，由于宮腔內(nèi)壓力大于動(dòng)脈壓時(shí)而動(dòng)脈出血停止或減少；（3）填塞物壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，減少了滲血，同樣起到靜脈出血減少或止血的作用；（5）胎盤剝離后，大量的動(dòng)靜脈開放，胎盤剝離面大量出血，通過宮腔填塞暫時(shí)止血，等待機(jī)體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓［10］。

國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道Bakri球囊適應(yīng)證較廣泛，適用于宮縮乏力型產(chǎn)后出血；胎盤因素及宮頸裂傷和陰道壁血腫導(dǎo)致的產(chǎn)后出血［11］。國(guó)際上報(bào)道治療產(chǎn)后出血的成功率達(dá)到73%～87%［11-12］。近年隨著Bakri球囊在國(guó)內(nèi)的引進(jìn)，陸續(xù)見到有相關(guān)的文獻(xiàn)發(fā)表。首次報(bào)道的是付晨薇等［13］，共8 例患者，主要用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的止血治療，有1 例行子宮切除術(shù)；最近一篇國(guó)內(nèi)研究［14］報(bào)道是一項(xiàng)多中心合作的研究報(bào)道，共有109 例產(chǎn)婦放置Bakri球囊壓迫止血，止血成功率為93.6%。

本研究結(jié)果顯示，Bakri球囊止血的成功率是100%，如產(chǎn)后出血經(jīng)積極處理無明顯好轉(zhuǎn)，出血達(dá)800ml或有難治性產(chǎn)后出血傾向的患者宮腔內(nèi)及時(shí)放置Bakri球囊能有效控制出血。其不僅適用于宮縮乏力型產(chǎn)后出血，同樣適用于胎盤因素及凝血功能障礙導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，并發(fā)癥較少。Bakri球囊不僅適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中的患者，還適用于陰道自然分娩的患者，避免了開腹止血，且操作簡(jiǎn)便快捷，能快速有效控制產(chǎn)后出血，降低子宮切除的發(fā)生率。雖然經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦總的產(chǎn)后出血量大于陰道分娩的產(chǎn)婦［15］，但在發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)使用Bakri球囊壓迫止血的效果剖宮產(chǎn)的止血效果優(yōu)于陰道自然分娩者，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)大多是擇期手術(shù)或大多是產(chǎn)程中宮口未完全開全時(shí)的手術(shù)，球囊在直視下能直接送入宮腔，置入后不易脫落。而陰道自然分娩的患者分娩后宮頸口松弛，故球囊不能有效地置入宮腔內(nèi)，操作相對(duì)困難，耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，常需在超聲的引導(dǎo)下置入宮腔，放置完畢后陰道內(nèi)充分填塞紗條，必要的情況下需外力加壓止血。對(duì)于重度胎盤早剝繼發(fā)DIC患者在胎盤娩出后無需等待觀察，可立即放置Bakri球囊，繼續(xù)進(jìn)行藥物治療改善凝血功能，均避免了子宮切除的可能性。另外，由于Bakri球囊操作簡(jiǎn)便，亦可作為其它干預(yù)措施失敗的補(bǔ)救方法［16］，本例中有6 例行子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎后效果欠佳，同時(shí)放置Bakri球囊止血成功；2 例術(shù)中行B-Lynch縫合，術(shù)后再發(fā)出血放置球囊止血成功，但需注意因子宮行B-Lynch縫合后宮腔容積相對(duì)較小，注水時(shí)避免過多，一般150～200ml為宜，以免壓力過大，縫線切割時(shí)導(dǎo)致子宮損傷。Bakri球囊注水容積范圍較大，最多可注入500ml注射用水，如果宮腔填塞Bakri球囊當(dāng)時(shí)止血成功，但在后續(xù)的觀察中仍有較多的活動(dòng)性出血可適當(dāng)追加注入用水量往往亦能奏效，本研究中有3 例在放置后發(fā)現(xiàn)出血較多，追加注入注射用水后達(dá)到滿意效果。對(duì)于并發(fā)癥方面，65 例中有2 例發(fā)生產(chǎn)褥感染，1例是胎膜早破引產(chǎn)2d失敗行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，1例是妊娠期糖尿病因產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，均有產(chǎn)褥感染的高危因素，但亦不能排除與宮腔放置球囊有關(guān)。

Bakri球囊宮腔填塞是目前為止治療產(chǎn)后出血較好的保守治療方法，如有難治性產(chǎn)后出血傾向的產(chǎn)婦盡早放置可有效防止進(jìn)一步出血并減少輸血量，減少子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。其操作簡(jiǎn)單、快速，且止血有效、并發(fā)癥少。可單獨(dú)使用，亦可配合其它止血方法增加治療的成功率。另外其取出時(shí)患者不適感少。故可作為產(chǎn)后出血的基本處理步驟，適合在臨床上推廣應(yīng)用。

需要指出的是，盡管本研究中Bakri球囊宮腔內(nèi)放置壓迫止血的成功率為100%，但由于我院屬于二級(jí)婦幼保健院，研究中缺乏胎盤植入這樣的可能導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血的病例，且缺乏同期的病例對(duì)照研究，樣本量相對(duì)有限，研究尚存在一定的不足。故臨床上仍需積累病例，并也可擴(kuò)大應(yīng)用范圍，積極探索其在陰道壁血腫及宮頸裂傷中應(yīng)有。

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