王改，趙勇，劉玲玲，王藹明，＊

（1.安徽醫(yī)科大學海軍臨床學院，合肥 230032；2.海軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100048）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種最常見的生殖內(nèi)分泌疾病，在中國生育期婦女中發(fā)生率約為5.6%［1］。其中無排卵或稀發(fā)排卵是導致PCOS患者不孕的最主要原因［2］，誘導排卵治療是獲得妊娠的必要手段。目前，促排卵治療的口服藥物有克羅米芬（CC）、來曲唑、二甲雙胍［3］等。肌肉注射藥物有人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）、卵泡刺激素（FSH）［4］。手術治療如腹腔鏡下卵巢打孔術［5］和輔助生殖技術［6］等。也有中醫(yī)療法如針灸［7］等。

目前有效的監(jiān)測排卵的方法有兩種：一種是自我監(jiān)測法，釆用尿黃體生成素（LH）試紙，該法方便、經(jīng)濟，對偏遠地區(qū)的患者尤為適用；另一種是陰道超聲監(jiān)測法，但費時費力、花費昂貴。國內(nèi)外多數(shù)是使用LH 試紙聯(lián)合陰道超聲對不孕非PCOS患者行排卵監(jiān)測［8-11］。單獨尿LH 試紙或陰道超聲對不孕PCOS患者行排卵監(jiān)測的報道甚少。本文旨在通過尿LH 試紙自我監(jiān)測與陰道超聲監(jiān)測排卵情況比較，并了解兩組妊娠率変化，尋找適合的方法解決PCOS患者特別是經(jīng)濟落后偏遠地區(qū)的不孕不育患者就醫(yī)困難問題。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年3月至2014年9月在中國人民解放軍海軍總醫(yī)院生殖中心門診就診的PCOS患者。入選標準：無排卵或稀發(fā)排卵；高雄激素血癥和（或）高雄激素的臨床表現(xiàn)；卵巢多囊樣改變（2003年鹿特丹標準）［12］；3項中符合2項，并排除其他的高雄激素病因，如先天性腎上腺發(fā)育畸形、雄激素性腫瘤及庫欣綜合征、男性不育、免疫性不育及輸卵管性不育的患者。要求不育年限達1 年及以上，年齡在20～40歲，體重指數(shù)（BMI）介于18～29kg／m2。

治療過程及注意事項應給予患者詳細講解，并承諾有疑問可隨時與負責醫(yī)生聯(lián)系，并要求其簽署《來曲唑知情同意書》。由單獨的醫(yī)生負責診斷和招募符合條件的PCOS患者。單獨的醫(yī)生負責電話回訪并解決患者提出的相關問題。入組有56例，其中北京地區(qū)及方便來北京就醫(yī)的29例行陰道B 超監(jiān)測排卵，外地偏遠地區(qū)及不方便來北京就醫(yī)的27例行LH 試紙自我監(jiān)測。

二、方法

所有入組者于月經(jīng)周期第3天開始口服來曲唑（江蘇恒瑞醫(yī)藥）1片（2.5mg）／d，連續(xù)5d。于月經(jīng)第10天開始監(jiān)測排卵。B 超組來醫(yī)院行陰道超聲觀察卵泡生長情況，當卵泡直徑達18 mm 及以上，囑患者隔日同房2次，之后來醫(yī)院行超聲監(jiān)測是否已排卵。若見到黃體，說明已排卵。若第20天仍無優(yōu)勢卵泡，建議放棄本周期監(jiān)測排卵。囑患者口服地 屈 孕 酮 片（達 芙 通，Solvay Pharmaceuticals B.V.，荷蘭）1片（10mg），早晚各1次，連續(xù)10d。

LH 試紙組于月經(jīng)第10 天開始用尿LH 試紙（潤和生物醫(yī)藥）自行監(jiān)測排卵，早晚各一次，觀察檢測線的顏色是否深于或等于對照線的深度，預示LH 排卵峰的到來。囑患者3d中至少同房2 次。之后連續(xù)監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)檢測線顏色比對照線顏色變淺，說明已排卵。確定無排卵后或監(jiān)測到月經(jīng)第20天LH 試紙檢測線比對照線顏色淺或淡，說明無LH 高峰，預示無排卵。即可停止本周期監(jiān)測排卵。均讓患者口服達芙通地屈孕酮（同B 超組）。兩組患者停服達芙通地屈孕酮片后7d觀察是否月經(jīng)來潮。若月經(jīng)來潮說明未妊娠，于第3天口服來曲唑，進行下一周期治療。若月經(jīng)未來潮，先用早孕試紙測定是否妊娠，再到醫(yī)院抽血作妊娠確定。

三、觀察指標

觀察兩組的年齡、BMI、不育年限、排卵率、多胎妊娠率、累積妊娠率，以及用藥有無副作用，對妊娠者繼續(xù)隨訪妊娠結(jié)局。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用（±s）進行描述，組間采用t檢驗處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)進行描述，組間采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料和治療結(jié)局的比較

在本研究中，患者年齡：B超組：（29.55±4.01）歲，LH 試紙組：（29.06±3.75）歲；兩組不育年限分別為（2.07±1.31）年、（2.12±1.37）年；BMI（22.671±2.79）kg／m2、（23.68±3.43）kg／m2，兩組比較各項差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。B超組的累積妊娠率和排卵率分別為58.62%、77.92%，高于LH 試紙組（40.74%、64.7%），但兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?？偟闹芷谌焉锫蔅超組為22.07%，與LH 試紙組（16.17%）相比，差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

二、陰道超聲與尿LH 試紙組的周期妊娠率與周期排卵率的比較

在B超組共29例，有15例單胎妊娠，2例多胎妊娠。其中3例在第1周期即妊娠，8 例在第2 周期，2例在第3周期，4例在第4周期，周期妊娠率分別為10.3%、30.8%、11.4%和25.0%。在尿LH試紙組共27例，有11例單胎妊娠，無多胎妊娠。周期妊娠分別有5、4、1、1 例，周期妊娠率分別為18.5%、17.4%、5.26%和5.6%。發(fā)現(xiàn)前2周期妊娠數(shù)（20例）明顯高于后2周期（8例）（表3）。

在B 超組共行77 個周期，60 個周期有排卵。其 中24 個 在 第1 周 期 有 排 卵，18 個 在 第2 周 期，11個在第3周期，6個在第4周期，周期排卵率分別為82.8%、72%、78.6%和（6／7）。在尿LH 試紙組共行68個周期，44個周期有排卵。周期排卵分別有17、14、8、2 個，周 期 排 卵 率 分 別 為70.37%、63.3%、53.3%和（2／3）。一般情況下第1周期排卵率高于其他周期，最后一組因例數(shù)少，排卵率無法比較（表3）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組 別 總例數(shù) 周期數(shù) 不育年限（年） 年齡（歲） BMI（kg／m2）陰道B超29 77 2.069±1.307 29.55±4.005 22.67±2.785 LH 試紙27 68 2.120±1.370 29.06±3.750 23.68±3.430

表2 兩組的治療結(jié)局比較［n（%）］

表3 兩組周期妊娠率和周期排卵率的比較［n（%）］

三、其他臨床結(jié)局

在B超組，1例初次妊娠者（雙胎）于孕6月余自然流產(chǎn)，具體原因不祥。4例最后一周期形成卵巢未破裂黃素化綜合征（LUFS），但兩例獲得妊娠，LUFS總發(fā)生率為5.2%（4／77）。在尿LH 試紙組有2例生化妊娠，1例早期自然流產(chǎn)。有2 例在用藥周期中未妊娠，來曲唑停服第1月卻獲得妊娠，未采取任何干預措施。

目前，在24例妊娠中有16例已分娩，1例因雙胎早產(chǎn)，未發(fā)現(xiàn)畸形新生兒。56 例PCOS患者中，僅有1例訴口服來曲唑期間頭發(fā)脫落嚴重，1例嚴重頭痛，停藥則好轉(zhuǎn)。促排期間未發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。

討 論

目前的促排卵治療方案，多數(shù)采用口服藥物，既經(jīng)濟方便又安全可靠。CC 仍是治療PCOS不孕患者的一線促排卵藥物［13］，已用于誘導排卵40余年。但其副作用較多，如消耗體內(nèi)雌激素受體，半衰期較長（大約2周），影響子宮內(nèi)膜的生長及宮頸黏液的數(shù)量和質(zhì)量［14］；并有發(fā)生多胎妊娠及OHSS的高風險［15］。為避免上述情況，早在1990年，來曲唑作為CC的替代藥物就已應用。來曲唑無明顯的副作用，半衰期較短（大約45h），在胚胎植入前就已清除干凈［16］。來曲唑在卵泡生長及子宮內(nèi)膜反應方面優(yōu)于CC［17-18］。近年來，已認為來曲唑是最有效的促排卵藥物，甚至建議使用來曲唑替代CC 作為一線藥物［19-21］。二甲雙胍［3］多數(shù)用于胰島素抵抗的肥胖PCOS患者，但療效不確切。因此，本文選擇來曲唑作為促排卵藥物。此方法可解決部分PCOS患者的不孕問題，若仍未孕可加用二線促排卵藥，如FSH 和HMG，或行三線輔助生殖技術，但要注意多胎妊娠和OHSS［22］。

同CC相比，來曲唑誘導排卵最主要的優(yōu)勢之一是其單一排卵作用［23］。但亦有多胎妊娠的風險。本文共募集56例PCOS患者，2 個雙胎妊娠，多胎妊娠率為3.6%。類似最近的一篇文獻［24］報道，來曲唑促排的多胎妊娠率為3.4%，累積排卵率為61.7%。目前有個案報道使用來曲唑促排后受孕，有3胎 妊 娠［25］及6 胎 妊 娠［26］。有 研 究［27］報 道，36例克羅米芬抵抗的PCOS患者中，18例行來曲唑促排卵后排卵率和妊娠率分別為33.3%與5.6%，而18例安慰劑使用者則未獲排卵、妊娠，差異具有統(tǒng)計學意義。來曲唑抑制雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素，使FSH 分泌增加，促進了優(yōu)勢卵泡的生長，且不影響子宮內(nèi)膜的生長，厚度大于CC 組，有利于胚胎著床［17-18，28］。說明來曲唑促排卵治療是有明顯效果的，甚至優(yōu)于CC［24］。本文兩組PCOS患者共56例，妊娠28例，總?cè)焉锫蕿?0.0%，與Baruah等［18］的研究中來曲唑的妊娠率43.8%（43／98）相似。

早在19世紀70年代，尿LH 排卵試紙就開始用于自我監(jiān)測［29］。已被證明可以準確監(jiān)測排卵，優(yōu)于基礎體溫（BBT）監(jiān)測、日歷法估測、陰道以及宮頸黏液檢測等［30］。另據(jù)文獻［31-32］報道，尿LH 試紙監(jiān)測排卵的精確度、準確度與陰道超聲監(jiān)測排卵比較，差異無顯著性。Robinson等［33］通過比較宮內(nèi)人工授精（IUI）患者使用尿LH 試紙自我監(jiān)測的排卵預測與?？漆t(yī)生對患者行B 超監(jiān)測的結(jié)果有89%的一致率。本研究顯示，B 超監(jiān)測的排卵率與總周期妊娠率（77.9%、20.1%）比LH 試紙監(jiān)測的對應值（64.7%、16.2%）高，但差異無統(tǒng)計學意義。說明兩種監(jiān)測排卵方法取得的結(jié)果基本一致，尿LH 試紙自我監(jiān)測排卵可以取得與B 超監(jiān)測排卵同樣的效果。國內(nèi)外多數(shù)是使用LH 試紙聯(lián)合陰道超聲對不孕非PCOS患者行排卵監(jiān)測［8-11］。單獨尿LH 試紙對不孕PCOS患者行排卵監(jiān)測的報道甚少，缺少與本文尿LH 試紙自我監(jiān)卵的排卵率及妊娠率的比較。本文研究目的旨在對PCOS患者來曲唑促排卵后兩種不同監(jiān)測方式的排卵及妊娠結(jié)局比較。

陰道B超監(jiān)測排卵可以準確監(jiān)測卵泡的數(shù)目、大小及形態(tài)變化，是一個監(jiān)測排卵的金標準［34］。本研究顯示，B 超監(jiān)測的排卵率與總周期妊娠率（77.9%、20.1%），類似于Kar［14］報道的來曲 唑 促排卵B 超監(jiān)測的排卵率與妊娠率（73.08%、21.56%）及Ganesh 等［35］報 道 的 結(jié) 果（79.3%、23.39%）。而高于最近的大樣本（374例不孕PCOS患者來曲唑促排卵）研究［24］中的累積排卵率及妊娠率（61.7%、11.4%）?？赡芤虮疚牡闹委煒颖旧?，使用周期少，嚴密的隨訪增加了患者來醫(yī)院的次數(shù)、花銷及時間，甚至因此增加了患者的煩惱，引起緊張情緒，減少了妊娠率。因此，試紙自我監(jiān)測排卵為貧窮地區(qū)及不便就醫(yī)的患者提供了方便［33］。在本研究中，有2例在用藥周期B超監(jiān)測未孕，而停藥第1周期卻受孕了。隨訪發(fā)現(xiàn)，她們未再用藥，也未去醫(yī)院隨診，反而心情放松。有研究［36］表明，緊張、焦慮等負面情緒確實會影響妊娠。建議不孕不育患者只有放松心情或許能增加妊娠的幾率。

本文周期妊娠率結(jié)果顯示，不管是B 超組還是LH 試紙組，前2周期的妊娠率要高于后2周期，而第5 周期未見妊娠者。此結(jié)果與Zadehmodarres等［37］結(jié)果類似，他們隨訪了350 周期的IUI患者，發(fā)現(xiàn)前2周期妊娠率較高，3、4周期較低些，第5、6、7周期未見妊娠者?？赡苷f明前2周期患者對妊娠的渴望甚高，自測排卵或來醫(yī)院監(jiān)測排卵的依從性也高，妊娠效果亦理想。而到后期，因前2 周期未孕，對用藥所抱希望下降，甚至不認真按步驟辦事，間接造成妊娠失敗。第二種可能是患者本身還存在其他病癥，需要尋求進一步的檢查與治療。因此根據(jù)相關結(jié)果，建議促排卵4個月，仍未妊娠應來醫(yī)院行進一步檢查及行輔助生殖助孕。

本文周期排卵率結(jié)果，第1周期排卵率高于后幾個周期，可能原因為患者對來曲唑促排藥物的敏感性所致。前兩周期無排卵，第3 周期有些有排卵。原因可能為前兩周期使用地屈孕酮撤退來月經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律，使第3 周期卵泡發(fā)育正常，達到排卵目的。由于類似文獻甚少，希望有進一步的研究來佐證。

陰道B 超組發(fā)現(xiàn)4例出現(xiàn)LUFS，但2例獲得妊娠。此說明形成LUFS 同時，卵母細胞已經(jīng)排出，輸卵管拾到卵，一樣可使患者受孕。故這種情況不應放棄治療。LUFS形成原因很多，如有文獻［38］報道，高LH、高雄激素水平刺激卵泡白膜膠原纖維增生，使白膜增厚，致使卵泡不易破裂而形成LUFS；也有學者［39］認為，LH 峰不足以使卵泡未破裂形成LUFS。回顧本文4例LUFS患者的基礎激素水平，其LH 及雄激素水平比稍高一些，亦與上述文獻［38］報道類似。據(jù)報道PCOS患者LUFS的發(fā)生率遠高于正常婦女，其LUFS發(fā)生率為10.7%～13.5%［40］和37.5%～40%［41］。本文中LUFS的發(fā)生率為5.2%，類似于相關報道，小樣本（50 例）LUFS的發(fā)生率為6%［42］。但LUFS周期有稀少的妊娠率（2.6%）［41］。

隨訪至今，24例妊娠患者中，16例已分娩，8例在待產(chǎn)中。新生兒無畸形。早在2005年的美國生殖醫(yī)學年會上，曾有人提出來曲唑治療不孕患者有產(chǎn)生先天性心臟病及骨骼畸形的風險［16］。可能是我們的研究樣本太少。希望有大樣本研究來進行補充論證。來曲唑的副作用在用藥期間很少出現(xiàn)，多數(shù)可引起頭痛、惡心、骨痛、體重增加等，嚴重則引起心血管相關的疾病及代謝紊亂性疾?。?3］。本研究中有一例脫發(fā)，可能只是一個偶然事件，有待進一步證實。本文屬于小樣本研究結(jié)果，故尚需進一步擴大樣本調(diào)查研究予以驗證。

綜上所述，本文章論證了在PCOS患者行來曲唑促排卵中，用尿LH 試紙自我監(jiān)測與陰道超聲監(jiān)測所得排卵率與妊娠率結(jié)果是基本一致的。試紙自我監(jiān)測減輕了婦科醫(yī)生的負擔，并減少了病患的不便與花費，使患者獲得較大利益，特別對貧困地區(qū)的不孕不育婦女及就醫(yī)不便的患者可采取試紙自我監(jiān)測。但需要說明的是，本研究中試紙組與B 超組的妊娠結(jié)局比較，數(shù)值上仍然是B 超組優(yōu)于試紙組，但可能因樣本量小而未得出統(tǒng)計差異；其次，促排卵治療的最大問題是多卵泡生長，致多胎發(fā)生，這是試紙檢測不可明確的地方（雖然本研究中試紙組均為單胎妊娠）。B超檢測是臨床上的金標準，可準確監(jiān)測卵泡數(shù)目、大小和形態(tài)，準確反映排卵狀況，在臨床上可有效幫助避免對母胎有不利影響的多胎妊娠，并可監(jiān)測后續(xù)的胚胎種植／胚胎停育等狀況，而試紙自我檢測只能理解為低資源狀況下或特定患者條件下的替代措施。隨著社會-經(jīng)濟的發(fā)展，B 超監(jiān)測在各級衛(wèi)生保健的可利用性和可負擔性均有了極大的改善。所以，在條件許可的情況下，我們建議患者首選B超監(jiān)測。另外，建議患者若促排卵4個月治療未孕，應予以認真對待，考慮是否還有其他原因?qū)е碌牟辉胁挥?，盡早去醫(yī)院檢查及行輔助生殖助孕。

［1］ Li R，Yu G，Yang D，et al.Prevalence and predictors of metabolic abnormalities in Chinese women with PCOS：a cross-sectional study［J］.BMC Endocr Disord，2014，14：76.

［2］ Hull MG.Epidemiology of infertility and polycystic ovarian disease：endocrinological and demographic studies ［J］.Gynecol Endocrinol，1987，1：235-245.

［3］ Johnson NP.Metformin use in women with polycystic ovary syndrome［J］.Ann Transl Med，2014，2：56.

［4］ Thessaloniki ESHRE／ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome［J］.Hum Reprod，2008，23：462-477.

［5］ Moazami GZ，F(xiàn)allahzadeh H，Aflatoonian A，et al.Laparoscopic ovarian electrocautery versus gonadotropin therapy in infertile women with clomiphene citrate-resistant polycystic ovary syndrome：A systematic review and metaanalysis［J］.Iran J Reprod Med，2014，12：531-538.

［6］ Kumar P，Nawani N，Malhotra N，et al.Assisted reproduction in polycystic ovarian disease：A multicentric trial in India［J］.J Hum Reprod Sci，2013，6：49-53.

［7］ Johansson J，Stener-Victorin E.Polycystic ovary syndrome：effect and mechanisms of acupuncture for ovulation induction［J／OL］.Evid Based Complement Alternat Med，2013，2013：762615.doi：10.1155／2013／762615.

［8］ 王艷華，吳琳，李墨林.TVS卵泡監(jiān)測序貫尿LH 試紙預測排卵在計劃妊娠中的指導意義［J］.中國婦幼保健，2011，26：2010-2013.

［9］ 鄭慧頻.陰道B超聯(lián)合尿LH 試紙監(jiān)測排卵在不孕癥治療中的指導價值［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9：67-68.

［10］ Antaki R，Dean NL，Lapensee L，et al.An algorithm combining ultrasound monitoring and urinary luteinizing hormone testing：a novel approach for intrauterine insemination timing［J］.J Obstet Gynaecol Can，2011，33：1248-1252.

［11］ Smith YR，Randolph JJ，Christman GM，et al.Comparison of low-technology and high-technology monitoring of clomiphene citrate ovulation induction［J］.Fertil Steril，1998，70：165-168.

［12］ Rotterdam ESHRE／ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome（PCOS）［J］.Hum Reprod，2004，19：41-47.

［13］ Amer SA，Li TC，Metwally M，et al.Randomized controlled trial comparing laparoscopic ovarian diathermy with clomiphene citrate as a first-line method of ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome［J］.Hum Reprod，2009，24：219-225.

［14］ Kar S.Clomiphene citrate or letrozole as first-line ovulation induction drug in infertile PCOS women：A prospective randomized trial［J］.J Hum Reprod Sci，2012，5：262-265.

［15］ Bayar U，Tanriverdi HA，Barut A，et al.Letrozole vs.clomiphene citrate in patients with ovulatory infertility［J］.Fertil Steril，2006，85：1045-1048.

［16］ Sharma S，Ghosh S，Singh S，et al.Congenital malformations among babies born following letrozole or clomiphene for infertility treatment［J／OL］.PLoS One，2014，9：e108219.

［17］ Begum MR，F(xiàn)erdous J，Begum A，et al.Comparison of efficacy of aromatase inhibitor and clomiphene citrate in induction of ovulation in polycystic ovarian syndrome［J］.Fertil Steril，2009，92：853-857.

［18］ Baruah J，Roy KK，Rahman SM，et al.Endometrial effects of letrozole and clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome using spiral artery Doppler［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，279：311-314.

［19］ Badawy A，Mosbah A，Shady M.Anastrozole or letrozole for ovulation induction in clomiphene-resistant women with polycystic ovarian syndrome：aprospective randomized trial［J］.Fertil Steril，2008，89：1209-1212.

［20］ Amer SA，Li TC，Ledger WL.Ovulation induction using laparoscopic ovarian drilling in women with polycystic ovarian syndrome：predictors of success［J］.Hum Reprod，2004，19：1719-1724.

［21］ 徐曉航，張少娣，張翠蓮.來曲唑在促排卵中的有效性和安全性分析［J］.生殖醫(yī)學雜志，2014，23：594-598.

［22］ Homburg R，Howles CM.Low-dose FSH therapy for anovulatory infertility associated with polycystic ovary syndrome：rationale，results，reflections and refinements［J］.Hum Reprod Update，1999，5：493-499.

［23］ Casper RF.Letrozole：ovulation or superovulation？［J］.Fertil Steril，2003，80：1335-1337，1339.

［24］ Legro RS，Brzyski RG，Diamond MP，et al.Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome［J］.N Engl J Med，2014，371：119-129.

［25］ Dicken CL，Nakhuda GS，Guarnaccia MM，et al.Triplet pregnancy after ovulation induction with an aromatase inhibitor［J］.Fertil Steril，2008，90：1199.

［26］ Warraich G，Vause TD.First reported case of sextuplets conceived via letrozole for ovulation induction［J］.Fertil Steril，2014，103：535-536.

［27］ Kamath MS，Aleyamma TK，Chandy A，et al.Aromatase inhibitors in women with clomiphene citrate resistance：a randomized，double-blind，placebo-controlled trial［J］.Fertil Steril，2010，94：2857-2859.

［28］ Vendola KA，Zhou J，Adesanya OO，et al.Androgens stimulate early stages of follicular growth in the primate ovary［J］.J Clin Invest，1998，101：2622-2629.

［29］ World Health Organization.Temporal relationships between ovulation and defined changes in the concentration of plasma estradiol-17 beta，luteinizing hormone，follicle-stimulating hormone，and progesterone.I.Probit analysis［J］.Am J Obstet Gynecol，1980，138：383-390.

［30］ Eichner SF，Timpe EM.Urinary-based ovulation and pregnancy：point-of-care testing［J］.Ann Pharmacother，2004，38：325-331.

［31］ Guida M，Tommaselli GA，Palomba S，et al.Efficacy of methods for determining ovulation in a natural family planning program［J］.Fertil Steril，1999，72：900-904.

［32］ Vermesh M，Kletzky OA，Davajan V，et al.Monitoring techniques to predict and detect ovulation［J］.Fertil Steril，1987，47：259-264.

［33］ Robinson JN，Lockwood GM，Dalton JD，et al.A randomized prospective study to assess the effect of the use of home urinary luteinizing hormone detection on the efficiency of donor insemination［J］.Hum Reprod，1992，7：63-65.

［34］ Rollason JC，Outtrim JG，Mathur RS.A pilot study comparing the DuoFertility（?）monitor with ultrasound in infertile women［J］.Int J Womens Health，2014，6：657-662.

［35］ Ganesh A，Goswami SK，Chattopadhyay R，et al.Comparison of letrozole with continuous gonadotropins and clomiphenegonadotropin combination for ovulation induction in 1 387 PCOS women after clomiphene citrate failure：a randomized prospective clinical trial［J］.J Assist Reprod Genet，2009，26：19-24.

［36］ Hasanpour S，Bani S，Mirghafourvand M，et al.Mental health and its personal and social predictors in infertile women［J］.J Caring Sci，2014，3：37-45.

［37］ Zadehmodarres S，Oladi B，Saeedi S，et al.Intrauterine insemination with husband semen：an evaluation of pregnancy rate and factors affecting outcome［J］.J Assist Reprod Genet，2009，26：7-11.

［38］ Atiomo WU，Bates SA，Condon JE，et al.The plasminogen activator system in women with polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，1998，69：236-241.

［39］ Mattheij JA，Swarts HJ.Induction of luteinized unruptured follicles in the rat after injection of luteinizing hormone early in pro-oestrus［J］.Eur J Endocrinol，1995，132：91-96.

［40］ 黃荷鳳.輔助生殖技術［M］.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：304.

［41］ Toda T.Ultrasonographical study on luteinized unruptured follicle［J］.Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi，1990，42：1195-1202.

［42］ Luciano AA，Peluso J，Koch EI，et al.Temporal relationship and reliability of the clinical，hormonal，and ultrasonographic indices of ovulation in infertile women［J］.Obstet Gynecol，1990，75：412-416.

［43］ Lonning PE，Eikesdal HP.Aromatase inhibition 2013：clinical state of the art and questions that remain to be solved［J］.Endocr Relat Cancer，2013，20：R183-201.