張俊平

(新汶礦業(yè)集團有限責任公司華豐煤礦醫(yī)院，山東 寧陽　271413)

SPIKES溝通模型在年輕乳腺癌患者病情告知中的應用*1

張俊平

(新汶礦業(yè)集團有限責任公司華豐煤礦醫(yī)院，山東 寧陽271413)

關鍵詞：乳腺癌；SPIKES溝通模型；病情告知

近年來,年輕乳腺癌患者疾速遞增, 約占女性罹患腫瘤的26%，成為年輕女性中死亡率增長最快的癌癥之一[1]。癌患者得知病情后容易陷入恐懼和悲觀中，影響預后[2]，如何將壞消息告訴患者，針對癌癥患者制定具有人性化和無害化的告知策略和方式，減少對其不利影響，成為醫(yī)務人員需要思考的重要問題。美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)推薦向癌癥患者告知病情時使用SPIKES溝通模型，可以有效減少癌癥患者心理負擔[3]。本研究采用SPIKES溝通模型，將癌患信息告知年輕乳腺癌患者，取得了一定效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

2014年3月~11月選取50歲以下的乳腺癌患者68例[4]，通過抽簽法隨機分為實驗組與對照組，每組各34例，性別均為女性，實驗組年齡(34.8±7.11)歲 ，對照組年齡(37.2±6.18)歲 ，在研究過程中對照組有2名患者退出。兩組患者一般資料經統(tǒng)計學分析無顯著差異，具有可比性。納入標準：年齡小于等于50歲，大于18歲；同意參與本研究者；經病理及影像學檢查首次確診為乳腺癌患者；未被告知病情者。排除標準：年齡小于18歲或大于50歲；不同意參與本研究者；非首次確診患者；知道自己病情者。

1.2研究方法

1.2.1干預措施

對實驗組患者病情首次告知時采用美國臨床腫瘤學會(ASCO)推薦的SPIKES六步溝通技巧，既設定溝通場景、評估病人的認知、獲得病人的許可、醫(yī)學專業(yè)信息告知、移情穩(wěn)定病人情緒、策略與總結[3]。對照組患者采用常規(guī)告知方式。

1.2.2測量工具及內容

1.2.2.1Herth希望量表Herth 希望量表( Herth hope index, HHI) 是由美國學者 Herth1991 年編制，中文版由中國醫(yī)科大學趙海平教授等翻譯并引入國內，研究表明HHI量表及各因子的Cronbach’s a及重測信度均>0. 7，具有較好的內部一致性及穩(wěn)定性[5]。該量表包含 3 個子量表，共計 12 個項目。即對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)(Temporality and futrue,T)；采取積極的行動(Positive readiness and expectancy,P)；與他人保持親密的關系(Interconnectedness, I)。每個子量表包括 4 個項目，每一項目均為 4 個等級(從1～4 級)，都是從非常反對、反對、同意到非常同意，其中項目 3 和 6 采取反向評分，其余各條目均采取正向計分，量表總分范圍為 12～48 分，其中包括低等水平(12～23 分)、中等水平(24～35 分)和高等水平(36～48 分)，分數(shù)越高說明希望水平越高。

1.2.2.2自我報告量表

自行設定心情自我報告數(shù)字量表，由數(shù)字0至10組成，0表示心情最差，隨著數(shù)字的遞增，心情逐漸好轉，10表示心情最好。有研究提出情緒的自我報告是測量一個人情緒最普遍和潛在的最好的方式，并且也十分方便[6]。

1.2.3資料收集

實驗組及對照組均在首次病情告知后1天后，2天內進行測評。測量問卷由經過統(tǒng)一培訓的責任護士現(xiàn)場發(fā)放、現(xiàn)場收集，并采用無記名方式統(tǒng)計。

1.3統(tǒng)計分析

采用SPSS17.0建立數(shù)據(jù)庫，并進行統(tǒng)計學分析。其中基本信息采用描述性分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2結果

2.1兩組患者Herth希望量表比較，見表1。

表1　兩組患者Herth希望量表得分比較(±s)

表1　兩組患者Herth希望量表得分比較(±s)

項目實驗組(n=34)對照組(n=32)t值P值總分33.88±9.8928.39±10.292.21<0.05對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度11.42±3.289.53±3.362.32<0.05采取積極行動11.67±3.469.80±3.952.10<0.05與他人保持親密關系10.75±4.019.05±3.301.88>0.05

2.2兩組患者心情自我報告比較，見表2。

表2　兩組患者心情自我報告數(shù)字量表得分比較(±s)

表2　兩組患者心情自我報告數(shù)字量表得分比較(±s)

組別例數(shù)總分t值P值實驗組346.53±2.40對照組325.22±2.27.280.026

3討論

3.1癌癥患者病情告知現(xiàn)狀盡管醫(yī)學科技高速發(fā)展，但癌癥在一定程度上仍然是絕癥，人們依舊談癌色變，是否將疾病信息告知患者成為困擾家屬及醫(yī)護工作者的問題。隨著醫(yī)學倫理學的發(fā)展及西方文化的融入已使知情同意原則在我國深入發(fā)展，將癌癥真實病情告知患者已是共識[7]，并逐漸導入臨床實踐，《醫(yī)療事故處理條例》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》都規(guī)定，醫(yī)師應當如實向患者介紹病情，但是認可癌癥患者的知情權和真正付諸于臨床實踐還存在很大距離[8]。我國醫(yī)生更傾向于不告知癌癥患者真實病情，一方面是出于保護患者的目的，不愿將“壞消息”告知癌癥患者，以免影響患者心情，不利康復；另一方面，告知癌癥病情是一項困難任務，更是一門藝術，大多數(shù)醫(yī)生缺乏必要的癌癥病情告知技能訓練，使醫(yī)生沒有信心和癌癥患者交流病情[9]。然而有調查顯示大部分患者更希望得到病情的知識信息，晚期腫瘤患者在得知病情一段時間后可以更好的面對疾病[2]，可見“壞消息”告知有利于滿足患者的需求。在我國文化、醫(yī)療環(huán)境背景下癌癥的告知, 正由是否告知的原則性問題逐步轉變?yōu)槿绾胃嬷募夹g性問題。

3.2SPIKES溝通模型對醫(yī)務工作者的一項研究表明由于多種原因，醫(yī)生與患者交流時使用開放性問題及移情患者方面較薄弱，以醫(yī)務人員為中心、封閉式的談話方式使交流不充分，引發(fā)癌癥患者或家屬的焦慮或情緒障礙[9]。然而癌癥患者希望能平等地與醫(yī)護人員進行溝通，能夠得到比單純文字或語言更多的信息，病人希望在一個安靜、私密性環(huán)境中進行病情討論，避免讓與疾病不相關的人知道。美國臨床腫瘤學會(ASCO)推薦使用SPIKES溝通模型[10]，旨在幫助臨床醫(yī)生向患者及家屬告知壞消息，強調四個重要目的：收集病人信息、傳遞醫(yī)療信息、提供幫助給病人、贏得病人對治療的理解與支持，解決了目前國內存在的兩難現(xiàn)象。SPIKES溝通模式分別為S(setting up)設定溝通場景、P( Patient＇s Perceptions) 評估病人的認知、I( Patient＇s Invitation) 獲得病人的許可、K( Knowledge) 醫(yī)學專業(yè)信息告知、E(Exploring/Empathy) 移情穩(wěn)定病人情緒、S(Strategy/Summary)策略與總結步驟。國外有研究證明該溝通模式可以有效減輕癌癥患者接受壞消息后的負性心理狀態(tài)，使醫(yī)患關系更加融洽[8]。SPIKES溝通告知模式的開展?jié)M足了患者的需求同時也給醫(yī)護人員帶了加強自身學習，提高自身技能的動力。本研究在科室建立了單獨的病情告知室，組成以主治醫(yī)生、責任護士為主的告知小組，邀請心理學醫(yī)生開展培訓，學習相關心理、溝通技巧知識，并模擬訓練，經過考核合格，在乳腺癌患者病情告知中推廣使用。

3.3SPIKES溝通模型對年輕乳腺癌患者生存希望的影響對于癌癥患者來說，希望就是一種內在主宰生命的力量，是癌癥患者戰(zhàn)勝疾病、重塑信心的內在源泉。Miller[11]指出，希望是生命的核心，是個體應對疾病和死亡的重要因素。研究表明個體內在希望水平的高低與其心理發(fā)展和健康狀況顯著相關，對改善癌癥患者生存質量起著重要作用，有研究表明對于乳腺癌患者，希望可以顯著地促進心理調節(jié)，影響病人的生存質量[12]。本研究中使用SPIKES溝通模型告知病情的實驗組患者Herth希望量表(見表2)總體得分為33.88±9.89，與對照組比較有統(tǒng)計學意義，表明改組患者對未來生活及戰(zhàn)勝疾病更有信心；其中“對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度”、“采取積極行動”兩個維度得分分別為11.42±3.28 、11.67±3.46，與對照組患者比較有統(tǒng)計學意義，表明該組患者能正確對待病情，并能采取正性心理應對方式?！芭c他人保持親密關系維度”兩組患者得分無明顯差異，無統(tǒng)計學意義，分析可能與年輕乳腺癌患者需要承受乳腺癌根治術后軀體形象改變帶來的壓力[12]，自尊性更強，不愿多與他人溝通分享痛苦和接受別人的關愛，從而感到孤單有關。所以在臨床中醫(yī)護人員要主動干預，關心愛護疏導患者。

3.4SPIKES溝模型可以減輕年輕乳腺癌患者的負性情緒年輕乳腺癌患者是癌癥患者中特殊群體。有研究表明年輕乳腺癌5年及10年生存率都較年長組低[1]，所以她們不僅要承受患癌帶來的生命威脅，還要承擔著更多的社會、經濟及家庭的責任，顧慮乳房缺失帶來的對丈夫審美及性生活的影響，所以比其他年齡階段乳腺癌患者心理負擔更大。本研究通過SPIKES溝通模型干預，實驗組患者負性情緒自我報告得分值顯著高于對照組(見表2)，表明通過科學、多元素技巧使用的溝通，可以有效減輕年輕乳腺癌患者初次接受“壞消息”而帶來的負性情緒。這可能一方面與年輕乳腺癌患者知識水平、人文素養(yǎng)普遍較高，所以對相關知識掌握較多并且能和醫(yī)護人員較好溝通；另一方面與溝通團隊有效心理學知識的學習及應用，在安全獨立環(huán)境下使患者能有效宣泄自己的情緒，陪伴在場的醫(yī)護人員及家屬對患者的安慰疏導，同時有更加詳盡的、科學的、客觀的相關醫(yī)學知識告知，使患者能更加理智的面對問題有關。

總之，對年輕乳腺癌患者采用團隊協(xié)作的SPIKES溝通模型告知患癌的壞消息，可以有效提高其生存希望指數(shù)，減輕心理負擔，提高積極應對能力。本研究結果為臨床工作提供了得以借鑒的理論基礎。同時由于參與研究的樣本偏少，醫(yī)院科室局限，應用效果還需在多醫(yī)院病區(qū)進一步驗證。

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作者簡介：張俊平(1969—)，女，山東寧陽人，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。

中圖分類號：R473

文獻標識碼：B

文章編號：1004-7115(2015)04-0459-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.040

(收稿日期2015-1-24)