答讀者問(wèn)

蔡大川：醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué)，2004年獲博士學(xué)位，攻讀學(xué)位期間曾參與國(guó)家自然科學(xué)基金課題研究工作，畢業(yè)后在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科從事傳染病的臨床和基礎(chǔ)研究工作。擅長(zhǎng)病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的診斷和治療。

肝博士，你好！

本人男，64歲，2011年上半年，因胃病到縣城醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是早期肝硬化，病毒DNA為10的7次方拷貝，ALT 256 U/L，AST 363 U/L，大三陽(yáng)。B超顯示肝纖維化，脾輕度腫大。住院1個(gè)多月，有好轉(zhuǎn)，醫(yī)生說(shuō)要抗病毒治療。剛開(kāi)始吃的是拉米夫定，用藥6個(gè)多月DNA降到檢測(cè)值以下。后來(lái)有中醫(yī)說(shuō)可以直接吃中藥，不需要抗病毒藥，結(jié)果停藥2個(gè)多月病毒又上升到10的6次方拷貝，ALT 170 U/L，AST 205 U/L。我又去?？漆t(yī)院住院，接著繼續(xù)吃拉米夫定，半年后耐藥，加吃阿德福韋酯片，一直到現(xiàn)在將近3年，我總覺(jué)得以后還會(huì)耐藥。在吃抗病毒藥期間，我的轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素有時(shí)也有升高，CT、B超檢查結(jié)果比原來(lái)較差，有結(jié)節(jié)1 cm，脾腫大，血小板從原來(lái)的80×109/L降到現(xiàn)在的14×109/L，胃鏡檢查無(wú)胃底靜脈曲張。請(qǐng)問(wèn)：（1）耐藥后還有什么好藥可以接著吃？（2）我的肝硬化是不是還在繼續(xù)發(fā)展？（3）血小板下降到現(xiàn)在后會(huì)有什么后果（吃了1年利可君片）？（4）脾可以切除嗎，要不要切掉脾臟？（5）是否需再去大醫(yī)院做檢查，或者再做一些其他項(xiàng)目的檢查？

慢性乙肝、肝硬化和肝癌是乙肝病毒慢性感染后常見(jiàn)的三部曲。目前對(duì)于慢性乙肝的治療，在有適應(yīng)證的情況下，抗病毒治療是最重要和最基本的治療措施，而乙肝病毒發(fā)現(xiàn)才50余年，自然不可能有“祖?zhèn)髅胤健保嗅t(yī)藥對(duì)病毒本身沒(méi)有足夠的研究來(lái)證明其機(jī)理，所以凡是說(shuō)中醫(yī)藥就足以抗病毒治療的純屬“忽悠”。干擾素和以拉米夫定為代表的核苷（酸）類似物是慢性乙肝抗病毒治療的僅有的兩個(gè)選擇。對(duì)于核苷（酸）類似物抗病毒治療，其具有方便口服、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，但也有療程長(zhǎng)等缺點(diǎn)，尤其是其長(zhǎng)期用藥后的耐藥性，目前還沒(méi)有很好的辦法，只有治療前優(yōu)選，并采用高效低耐藥藥物，治療中密切監(jiān)測(cè)，耐藥后及時(shí)加藥等辦法可以處理。所以你不要指望有什么“好藥”來(lái)接著吃，一句話，不耐藥最好；一旦耐藥，則療效下降，費(fèi)用、副作用都可能增加。而不論任何治療方案須由正規(guī)醫(yī)院乙肝?？漆t(yī)生來(lái)決定！你沒(méi)有提供具體的B超或CT檢查結(jié)果，也沒(méi)有辦法看到脾臟的具體大小，所以不好確認(rèn)你的情況是否在惡化，但血小板持續(xù)下降也可能說(shuō)明你的肝硬化在惡化。不過(guò)，血小板下降并不只是由肝硬化引起，你應(yīng)該進(jìn)行骨穿檢查以排除血液系統(tǒng)問(wèn)題。血小板下降是肝硬化-脾大-脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)之一，過(guò)低的血小板水平，如你現(xiàn)在的水平，可能引起難以處理的出血而危及生命。處理脾功能亢進(jìn)的最有效辦法就是脾切除，但這個(gè)首先要對(duì)全身情況進(jìn)行評(píng)估，適合手術(shù)才行。慢性乙肝及肝硬化是專科性很強(qiáng)的疾病，你當(dāng)然需要到有經(jīng)驗(yàn)、有足夠條件的醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診。例如，你肝臟上的結(jié)節(jié)就必須到大醫(yī)院明確是否為肝癌占位。

肝博士，你好！

我是來(lái)自貴州的一名乙肝患者，已經(jīng)70多歲，患病10年之久，為乙肝小三陽(yáng)，病毒DNA含量為6.14×105拷貝/ml，ALT 61.3 U/L，AST 52.2 U/L，肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)中，血清IV型膠原蛋白（IV C）113.47 ng/ml，血清透明質(zhì)酸（HA）213.22 μg/L。B超查肝內(nèi)無(wú)回聲區(qū)（38 mm×34 mm），光點(diǎn)增粗，多發(fā)性肝囊腫。請(qǐng)問(wèn)：（1）以上檢查指標(biāo)是否可以使用抗病毒治療？（2）檢查肝內(nèi)炎癥，用瞬時(shí)彈性成像能不能代替肝穿？（3）使用中藥抗病毒，土茯苓和蚤休按3:1打成粉末，每次服3～5 g，每天2次。需要服多久，有無(wú)副作用？（4）怎樣用蟾蜍的皮肉外用、內(nèi)服治肝癌？

答：對(duì)于老年患者而言，慢性乙肝并不是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。你目前需要做的，就是明確是否有其他原因，如飲酒、服藥（包括所謂保健品）等，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。對(duì)于老年患者，抗乙肝病毒治療一定要慎重！檢查肝內(nèi)炎癥，不能用瞬時(shí)彈性成像代替肝穿，順便說(shuō)一句，這個(gè)“瞬時(shí)彈性成像”并不是用來(lái)檢查炎癥的。對(duì)于中醫(yī)藥抗乙肝病毒治療，你需要明白如下事實(shí)：乙肝病毒被科學(xué)家發(fā)現(xiàn)才50余年，自然不可能有“祖?zhèn)髅胤健?；而中醫(yī)藥對(duì)病毒本身沒(méi)有足夠的研究來(lái)證明其機(jī)理，所以凡是說(shuō)中醫(yī)藥就足以抗病毒治療的純屬“忽悠”。

肝博士，你好！

我的乙肝檢查轉(zhuǎn)氨酶為正常值的3倍，病毒量為10的7次方拷貝。2個(gè)月后開(kāi)始服藥，拉米夫定+阿德福韋酯1年，降到10的3次方拷貝，但轉(zhuǎn)氨酶又反彈到4倍（一直下降緩慢，膽紅素一直略高），改用恩替卡韋+阿德福韋酯，1個(gè)月轉(zhuǎn)陰，現(xiàn)在已經(jīng)6個(gè)月，病毒含量還是10的3次方拷貝。換了醫(yī)生后，建議我改替比夫定+阿德福韋酯。請(qǐng)問(wèn)：（1）我這種情況是否耐藥狀態(tài)，現(xiàn)在能不能做耐藥檢查？（2）多位醫(yī)生建議我繼續(xù)恩替卡韋+阿德，但有專家說(shuō)，這樣副作用大，長(zhǎng)期治療打算，應(yīng)該換替比夫定+阿德，后續(xù)空間大。如果換替比夫定+阿德，有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)？能不能控制住病情？替比夫定+阿德耐藥以后，恩替卡韋還能不能發(fā)揮現(xiàn)在的作用？

答：首先，你需要確認(rèn)你的轉(zhuǎn)氨酶升高到4倍時(shí)，有無(wú)其他因素，如飲酒、勞累、服用中藥、保健品等。在你改用恩替卡韋+阿德福韋酯后6個(gè)月，病毒仍然為10的3次方，說(shuō)明耐藥的可能性極小。乙肝病毒DNA的檢測(cè)本身就是一個(gè)相對(duì)的結(jié)果，所謂“陰性結(jié)果”并不能保證血液及肝臟或肝外組織中絕對(duì)沒(méi)有乙肝病毒，10的3次方是大多數(shù)現(xiàn)有技術(shù)檢測(cè)的下限，它和陰性之間并無(wú)太大的差別，就好象我們規(guī)定60分及格，你能說(shuō)60分的就一定比59分的水平好嗎？目前全世界范圍內(nèi)上市的抗乙肝病毒的核苷（酸）類似物就只有5種，它們各有各的特點(diǎn)，但最忌諱的就是挨著一個(gè)一個(gè)的試，因?yàn)閷?shí)踐已經(jīng)證明這樣只能增加多重耐藥的可能，在抗乙肝病毒治療手段本身就很有限的情況下讓醫(yī)生無(wú)藥可選。在經(jīng)濟(jì)條件允許，無(wú)禁忌的情況下，應(yīng)該首選高效、低耐藥的治療藥物和方案，而不是抱著“耐藥了再說(shuō)”的想法。任何治療手段都有可能產(chǎn)生副作用，都有風(fēng)險(xiǎn)。至于某一個(gè)治療方案是否一定能起效或控制病情，要考慮多種因素，如患者是否按醫(yī)囑來(lái)服藥等，此外，也有先天耐藥的情況存在。

肝博士，你好！

我今年30歲，女性。高考體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，肝功能正常，病毒不可測(cè)，后來(lái)又做過(guò)兩次檢查，結(jié)果都差不多。中間有10來(lái)年一直沒(méi)做檢查，也沒(méi)有覺(jué)得有任何不舒服的地方，所以也就沒(méi)有在意。因?yàn)闇?zhǔn)備要小孩，想到自己曾經(jīng)的乙肝攜帶，所以去醫(yī)院檢查了一下肝功和病毒等。結(jié)果乙肝五項(xiàng)還是1、4、5陽(yáng)性，但是病毒為9.8×10的3次方拷貝，過(guò)了兩個(gè)月?lián)Q家醫(yī)院檢查，變成了6.3×10的3次方拷貝，前幾天的檢查結(jié)果是1.6×10的4次方拷貝。幾次檢查的肝功能、B超和甲胎蛋白都正常。請(qǐng)問(wèn)：（1）我的病毒量似乎有上升的趨勢(shì)，會(huì)不會(huì)繼續(xù)上升呢？（2）能推測(cè)我是成年還是幼兒時(shí)期感染的嗎，因?yàn)閾?jù)說(shuō)干擾素治療的效果會(huì)不一樣？（3）如果我準(zhǔn)備要小孩，現(xiàn)在這種情況好像可以不用治療，是嗎？但是萬(wàn)一在懷孕過(guò)程中發(fā)病怎么辦??？

答：病毒也是一種生物體，在人體內(nèi)繁殖，也跟自然界的其他生物一樣有興衰成敗，所以我們不能指望病毒量在每次檢查時(shí)都是同一個(gè)數(shù)字。一般來(lái)說(shuō)，我們所關(guān)注的是病毒量的大小范圍，分為低、中、高水平，10的4次方及以下為低水平，10的5次方到10的7次方為中度水平，而10的8次方及以上為高水平。所以你不必糾結(jié)于10的次方的前面的數(shù)字，只要其次方還在低水平范圍內(nèi)，沒(méi)有其它問(wèn)題，則繼續(xù)觀察即可。正如月有陰晴圓缺，病毒量也是有可能上升的，但你作為攜帶者，除了定期檢查，禁酒、勿亂用藥物等，也沒(méi)有什么可以做的。對(duì)你來(lái)講，是幼兒期感染的可能性極大，因?yàn)槌赡昶诟腥窘^大多數(shù)（95%）都不會(huì)發(fā)展為慢性。你的病毒量不高，發(fā)生宮內(nèi)感染的概率自然也不高，權(quán)衡利弊自然不考慮在妊娠過(guò)程中抗病毒治療，你需要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，萬(wàn)一發(fā)病則按正常病人處理就行。

肝博士，你好！

我父親60歲，發(fā)病近半個(gè)月，開(kāi)始渾身無(wú)力，食欲不佳，消瘦10斤左右。起先以為是辛苦了，一周前做了檢查，血糖也不高，但是轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1400 U/L，有黃疸。現(xiàn)在的癥狀是乏力、身上瘙癢、肝區(qū)按壓有疼痛感。當(dāng)時(shí)醫(yī)生懷疑病毒性肝炎，但住院做了肝膽脾腎核磁共振檢查，都沒(méi)有問(wèn)題，醫(yī)生也排除了甲乙丙丁戊肝。掛了4天的鹽水，但是癥狀一直都沒(méi)有緩解。請(qǐng)問(wèn)：（1）在排除了甲乙丙丁戊肝之后，還有可能是病毒性肝炎嗎？（2）如果不是病毒性肝炎，那會(huì)是什么情況引起的呢？需要做什么檢查？

答：除了病毒性肝炎，導(dǎo)致肝功能生化學(xué)異常的原因還有其他嗜肝或非嗜肝病毒感染、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎（尤其是中藥，如何首烏）、化學(xué)品（尤其是成分不明的保健品）、酒精性肝損害等，想要查明導(dǎo)致肝損害的原因，不僅需要收集相關(guān)家族史、既往史、用藥史，更要有詳細(xì)的查體和輔助檢查，故而需要在大型三甲?？漆t(yī)院進(jìn)行檢查治療。需要說(shuō)明的是，即使經(jīng)過(guò)前述措施，仍有一小部分患者不能查明導(dǎo)致肝損害的原因。