強化阿托伐他汀治療對冠心病介入治療患者頸動脈斑塊的影響

朱 軍，王 屹，王連生江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 004；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 009

冠心?。╟oronary artery disease,CAD）已經(jīng)成為疾病致死的重要原因［1］，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）目前是治療CAD患者主要的方法之一［2］。一些研究已經(jīng)表明他汀類藥物對接受PCI的CAD患者的具有心臟保護作用［3-4］，隨后的一些研究則進一步觀察了不同劑量他汀類藥物治療對心肌梗死發(fā)生率的影響，結(jié)果證明擬行PCI的患者術(shù)前給予負荷劑量的他汀類藥物可顯著降低心肌梗死的發(fā)生率［5-10］。Kadoglou等［11］對強化他汀降低心肌梗死發(fā)生率的機制進行了探討，觀察到強化他汀治療有益于頸動脈斑塊的穩(wěn)定，進而可能會有助于心肌梗死的降低。本研究通過觀察中國人群中頸動脈內(nèi)中膜厚度（intima media thickness,IMT）、斑塊面積（plaque area,PA）的變化以明確強化阿托伐他汀治療對PCI圍手術(shù)期的CAD患者頸動脈斑塊的影響，進而明確強化他汀治療影響心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病的具體機制。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2010年5月～2011年4月期間在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院擇期行PCI的CAD患者120例，隨機分為兩組，常規(guī)治療組60例，強化治療組60例。兩組患者在年齡、性別、糖尿病、高血壓病、高脂血癥病史等均有可比性。高血壓病定義為收縮壓和或舒張壓大于或等于140 mmHg和或90 mmHg或者正使用過相關(guān)降壓藥物。糖尿病則定義為空腹血糖水平高于7.0 mmol/L或目前行糖尿病飲食調(diào)節(jié)、服用相關(guān)的降糖藥物。高脂血癥定義為總膽固醇水平大于5.72 mmol/L或者正接受相關(guān)的降脂藥物。吸煙定義為每天抽至少10支。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡范圍：35～75歲；(2)臨床診斷非ST段抬高的急性冠脈綜合征或穩(wěn)定型心絞痛；(3)擬擇期行PCI。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性ST段抬高心肌梗死；（2）正在服用或根據(jù)研究者判斷需要長期服用，超過阿托伐他汀20 mg、辛伐他汀20 mg、氟伐他汀80 mg、瑞舒伐他汀5 mg、洛伐他汀40 mg的他汀類藥物，或需要同時服用貝特類調(diào)脂藥物；（3）計劃6個月內(nèi)再次行PCI；（4）近1個月內(nèi)未服用他汀類藥物的患者，入選前低密度脂蛋白膽固醇水平(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)<1.8 mmol/L；（5）終末期慢性充血性心力衰竭或LVEF<30%；（6）對HMG-CoA還原酶抑制劑過敏，或既往因服用此類藥物發(fā)生過嚴(yán)重不良反應(yīng)，或不適合服用他汀類藥物的患者；（7）活動性肝病或肝功能不全，或谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶>1.5倍正常參考值上限；（8）已診斷肌病，或肌酶升高（肌酸磷酸激酶>2倍正常參考值上限）。

1.3 研究方法

所有入選病例均詳細采集病史（高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史等），兩組患者均于PCI術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月測定受試者的頸動脈IMT、PA。抽取受試者靜脈血后放置高速離心機內(nèi)離心，溫度設(shè)為4℃，經(jīng)5000 r/min高速離心后，10 min后提取上清液，放入EP試管，置入-20℃冰箱凍存。使用ELISA法檢測受試者的血糖、血脂等指標(biāo)。

常規(guī)治療組患者在圍手術(shù)期沒有進行強化阿托伐他汀治療，按照常規(guī)劑量的他汀治療（常規(guī)劑量的他汀治療包括不超過阿托伐他汀20 mg、辛伐他汀20 mg、氟伐他汀80 mg，瑞舒伐他汀5 mg）；強化治療組患者在術(shù)前兩天服用阿托伐他汀80 mg，術(shù)后繼續(xù)服用阿托伐他汀40 mg或20 mg長期維持。

應(yīng)用頸動脈超聲測量頸動脈IMT及PA［12-13］。受試患者在治療前后均采用HP5500彩色多普勒超聲由同一熟練操作者檢測患者雙側(cè)頸動脈?；颊呷⊙雠P位，頸后仰，充分暴露頸部。（1）測量頸動脈IMT：在頸總動脈結(jié)構(gòu)顯示最清楚處測量管壁IMT，測量3次，取平均值；（2）頸動脈粥樣硬化斑塊的定義為：局部IMT>1.2 mm。斑塊的測量用二維彩色多普勒，在縱切面上測量斑塊的最大厚度，計算其橫切面最大面積，若同時有數(shù)塊斑塊，取其最大者為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均輸入SPSS18.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間的比較采用卡方檢驗。所有檢驗都是基于雙側(cè)尾檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

強化他汀治療組及常規(guī)治療組的受試者的高血壓病、高脂血癥的發(fā)病率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05，表1），糖尿病的發(fā)病率在兩組之間的分布具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

表1 所有受試者的基本資料(n=60)

2.2 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后1個月頸動脈IMT、PA及高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、LDL-C的比較

兩組受試者在PCI術(shù)后1個月的頸動脈IMT分別為1.08±0.21 mm、1.20±0.32 mm，兩組患者頸動脈IMT在PCI術(shù)前、術(shù)后1個月的變化存在統(tǒng)計學(xué)意義差異的[OR=0.62，95%CI（0.13-3.05），P=0.015]。PCI術(shù)后 1個月強化阿托伐他汀治療組和常規(guī)治療組中頸動脈PA分別為13.25±1.66 mm、14.89±1.48 mm，兩組中頸動脈PA在PCI術(shù)前、術(shù)后1個月的變化同樣存在統(tǒng)計學(xué)意義差異的 [OR=0.78，95%CI（0.09-1.69），P=0.041]（表2）。隨訪1個月后，兩組中HDL-C、LDL-C水平的變化有顯著性差異（P<0.05）。

表2 強化阿托伐他汀和常規(guī)治療組中患者PCI術(shù)后1個月頸動脈IMT、PA比較

2.3 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后6個月頸動脈IMT、PA及HDL-C、LDL-C的的比較

兩組受試者在PCI術(shù)后6個月的頸動脈IMT分別為1.00±0.18 mm、1.13±0.26 mm，兩組患者頸動脈IMT在PCI術(shù)前、術(shù)后6個月的變化存在統(tǒng)計學(xué)意義差異的[OR=0.58，95%CI（0.10-2.90）,P=0.013]。PCI術(shù)后6個月強化他汀治療組和常規(guī)治療組中頸動脈PA分別為11.06±1.32 mm、12.70±1.28 mm，兩組中頸動脈PA在PCI術(shù)前、術(shù)后6個月的變化同樣存在統(tǒng)計學(xué)意義差異的[OR=0.70，95%CI(0.11-1.78)，P=0.035]（表3）。隨訪6個月后，兩組中HDL-C、LDL-C水平的變化有顯著性差異（P<0.05）。

表3 強化阿托伐他汀和常規(guī)治療組中患者PCI術(shù)后6個月頸動脈IMT、PA比較

3 討論

我們的研究表明中國人群中強化阿托伐他汀治療可以顯著性減少頸動脈IMT、PA，升高了接受PCI的CAD患者的HDL-C水平、降低了LDL-C水平。

Nicholls等［14］]將122個受試者分為兩組，其中一組受試者每天給予80 mg阿托伐他汀治療，另外一組則每天給予40 mg阿托伐他汀治療，隨訪18個月后觀察到80 mg治療組中動脈PA發(fā)生顯著性減小，說明強化阿托伐他汀有助于動脈粥樣斑塊的減少，這與我們的研究結(jié)果是一致的，在我們的研究中強化阿托伐他汀對CAD患者頸動脈IMT、PA的改善在PCI術(shù)后6個月時更加明顯。Yu等［15］則入選了112例CAD患者，并將他們隨機分為兩組，一組給予80 mg阿托伐他汀治療，另外一組則給予10 mg低劑量的阿托伐他汀治療，研究持續(xù)時間26周，他們觀察到頸動脈IMT在80 mg高劑量組中有顯著性降低，而在低劑量組則沒有觀察到頸動脈IMT的改變有統(tǒng)計學(xué)差異。在我們研究的高劑量組及低劑量他汀組中均觀察到頸動脈IMT有明顯的降低，低劑量組中的觀察結(jié)果與Yu等不同可能的原因在于我們低劑量組他汀使用量較大，同時我們隨訪的時間較他們的研究相對長一些，因此可能會在低劑量組也發(fā)現(xiàn)頸動脈IMT有顯著性降低。

Kini等［16］在使用短期的強化他汀治療后觀察到脂質(zhì)的分解加速，這也可解釋強化他汀治療對頸動脈IMT及PA有顯著性的降低。Yang等［17］的研究表明長期的血脂控制對頸動脈IMT有顯著性降低，因此強化他汀治療可通過影響血脂水平，進而可能影響頸動脈血管。在我們的研究中還觀察到強化他汀使CAD患者血漿中HDL-C水平有顯著性上升，使LDL-C水平有明顯的降低。Martinez-Hervas等［18］在西班牙人群中入選了100名家族性高脂血癥患者，其中20名含有頸動脈斑塊的受試者最終入選了研究，經(jīng)過兩年的隨訪研究，結(jié)果觀察到在強化阿托伐治療后頸動脈斑塊的厚度及LDL-C水平都有了顯著性下降，分別減少了10%和30%。Mitsutake等［9］對冠狀動脈前降支血管壁上的軟斑塊進行強化阿托伐他汀治療，經(jīng)過6個月的隨訪檢測發(fā)現(xiàn)LDL-C水平較治療前有明顯的降低，冠狀動脈斑塊較前有顯著性減小。綜上研究表明強化他汀治療可能通過影響受試者血漿中HDL-C、LDL-C等進而影響頸動脈粥樣斑塊，這也得到Y(jié)okoiH等［19］的證實。

Yamasaki等［20］研究表明強化他汀治療可以顯著降低CRP等炎癥因子，而后者與頸動脈斑塊存在密切相關(guān)[21]，因此強化他汀治療可能會影響炎癥因子的水平進而有助于頸動脈斑塊的消退。

本研究的局限性包括：（1）我們研究入選的樣本量較?。唬?）我們研究隨訪的時間相對比較短；（3）我們觀察的時間點比較少。希望通過我們以后更大樣本量、更長時間的隨訪研究、增加觀察的時間點進一步明確強化阿托伐他汀治療對接受PCI的CAD患者頸動脈斑塊的的影響。

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