張玉波

（嵊州市人民醫(yī)院 口腔科，浙江 紹興 312400）

·病 例 分 析·

兩種翻瓣術(shù)在拔除下頜阻生智齒中的不良反應觀察

張玉波

（嵊州市人民醫(yī)院 口腔科，浙江 紹興 312400）

目的：比較兩種牙齦翻瓣術(shù)在下頜高、中位阻生智齒拔除術(shù)后的臨床不良反應，評價兩種翻瓣術(shù)的優(yōu)越性。方法：選取中位阻生智齒患者60例，30例采用常規(guī)角形切口翻瓣術(shù)（設(shè)為三角瓣組），另30例采用L形齦瓣翻瓣術(shù)（設(shè)為改良瓣組），觀察比較2組病例術(shù)后不良反應情況。結(jié)果：改良瓣組不良反應比三角瓣組明顯減少，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論：L形齦瓣翻瓣術(shù)拔除下頜阻生智齒可減輕局部不良反應及并發(fā)癥，效果更優(yōu)，而對于低位阻生及低位埋伏阻生的牙齒，仍應采用常規(guī)的角形切口翻瓣術(shù)。

牙齦翻瓣術(shù)； 阻生牙； 拔牙術(shù)

下頜第三磨牙阻生引起的冠周炎是口腔外科常見的疾病，第三磨牙拔除是其主要的治療方式。第三磨牙因拔牙難度較大，操作復雜、手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大等因素，術(shù)后常表現(xiàn)出神經(jīng)損傷[1]、局部甚至面部腫痛、切口裂開、術(shù)后出血等并發(fā)癥[2]，影響傷口愈合。這與牙齦瓣的設(shè)計、操作技巧及熟練程度等因素具有密切關(guān)系。本研究通過觀察常規(guī)角形切口翻瓣術(shù)和L形齦瓣翻瓣術(shù)拔牙術(shù)后的不良反應，比較兩種術(shù)式的優(yōu)越性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象選取自2014年1月至11月在我院口腔科門診就診，需行翻瓣、去骨拔除的下頜中位阻生智齒患者60例（均無拔牙禁忌證），男28例，女32例，年齡19～49歲，平均（31.45±0.68）歲。其中左下頜阻生智齒29例，右側(cè)阻生智齒31例。入選標準：①有軟組織阻力需翻瓣解除者；②根據(jù)下頜第三磨牙阻生Pell & Gregory分類的中位、高位阻生及Winter分類的近中阻生，需翻瓣解除阻力的病例；③牙體完整；④局部無炎癥癥狀。排除標準：①冠周仍有軟組織炎癥表現(xiàn)；②低位阻生、埋伏牙、需去骨量大的病例；③經(jīng)抗感染對癥治療干預后張口度仍小于Ⅱ°者；④死髓牙；⑤無軟組織阻生無需翻瓣者；⑥女性患者在月經(jīng)期間。將患者隨機分為三角瓣組與改良瓣組2組，每組均為30例，2組患者的性別、年齡、阻生齒部位、阻生齒阻生方向等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1.術(shù)前準備：術(shù)前2組患者患牙均無冠周炎；術(shù)前常規(guī)拍攝口腔全景片以分析阻力情況。2組患者均在局部常規(guī)消毒后，用2%利多卡因3 mL作下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)傳導阻滯麻醉；阻生齒頰、舌側(cè)及遠中加用阿替卡因（碧蘭麻）浸潤麻醉，用藥總量＜1 mL。

1.2.2 切口標準：三角瓣組病例均選用傳統(tǒng)的角形切口進行翻瓣，頰側(cè)縱切口及翻瓣均不超過下頜前庭溝（見圖1）。改良瓣組于第2磨牙遠中舌側(cè)面齦緣處切開向外側(cè)延伸達第2磨牙遠中面的外斜線處并沿外斜線轉(zhuǎn)向遠中至第3磨牙牙冠或頸部暴露為止（見圖2）。

圖1 角形切口頰、面觀

圖2 L形切口頰、面觀

1.2.3 手術(shù)方法：2組患者均采用渦輪機去除牙阻力、骨阻力，依次暴露部分牙冠，切斷牙冠，挺出牙冠及挺出殘留牙根。2組患者拔牙后檢查拔牙窩及黏骨膜瓣均無明顯異常滲血后，縫合拔牙創(chuàng)，牙槽窩充滿血液并壓迫止血。此過程均由同一人操作完成。

1.2.4 術(shù)后處理及觀察指標：術(shù)后2組患者口服甲硝唑0.2 g，每日3次以預防感染，手術(shù)當日局部冷敷。阻生牙拔除術(shù)后第1天復診，并由術(shù)者觀察、記錄局部出血、局部水腫、疼痛情況。術(shù)后出血包括原發(fā)出血和繼發(fā)出血[3]。腫脹程度參照Neupert等[4]提出的方法，采用醫(yī)師主觀判斷和線測量法相結(jié)合，用線測量拔牙側(cè)口角至耳垂的距離、外眥至下頜角的距離，計算出面部測量距離，以此來描述面部腫脹程度。疼痛以WHO疼痛分級I°以上為陽性。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。兩兩比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

改良瓣組無發(fā)生術(shù)后出血和傷口裂開，術(shù)后疼痛、局部水腫發(fā)生率亦較低，與三角瓣組比，術(shù)后出血、傷口裂開、局部水腫、術(shù)后疼痛等不良反應發(fā)生率均顯著低于三角瓣組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 2組翻瓣法術(shù)后不良反應比較（n=30，n/%）

3 討論

下頜阻生齒拔除術(shù)是口腔科常見的手術(shù)之一，由于局部解剖、鄰牙的影響，增大了阻生牙拔除的難度，且手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也較為常見[5]，其中術(shù)后出血、局部水腫、術(shù)后疼痛是其常見并發(fā)癥[6]。常規(guī)的角形切口拔除阻生牙，因手術(shù)時間較長、出血量多，術(shù)后局部腫痛也較為嚴重和常見，不僅增加了患者的痛苦，也延長傷口的愈合時間。為了減少術(shù)后并發(fā)癥或不良反應，研究人員在此方面進行了大量研究并取得了較好的臨床效果。如微創(chuàng)拔牙術(shù)[7]可有效減少手術(shù)過程中損傷；小切口拔除術(shù)術(shù)后反應輕，并發(fā)癥少[8]。由于渦輪機對牙體及骨組織的高效率切割、震動小，可有效減輕患者不適感及組織損傷、減少并發(fā)癥的發(fā)生，效果良好。目前，渦輪機拔牙法已廣泛應用于下頜阻生牙的拔除術(shù)中。

下頜阻生齒拔除術(shù)中，無論是軟組織阻生還是骨組織阻生，均需要解除阻力。常規(guī)的角形切口[3]即三角瓣法，雖具有術(shù)野顯露充分、視野良好、骨膜瓣容易分離等諸多優(yōu)勢，但正是由于其切口及黏骨膜剝離范圍擴大，對局部組織損傷過大、暴露過多則更易發(fā)生術(shù)后腫疼、出血及開口困難等并發(fā)癥。

我們通過對比發(fā)現(xiàn)，L形切口的牙齦瓣對高、中位阻生的智齒拔出中減輕局部損傷、減少并發(fā)癥具有明顯的效果。L形齦瓣的牙齦瓣術(shù)，在手術(shù)切口的設(shè)計上因為沒有第二磨牙的遠中切口，可避免出現(xiàn)因剝離黏骨膜至前庭溝底而發(fā)生術(shù)后的腫脹反應；第二磨牙遠中的切口避免其遠中面牙齦附著因剝離過多而出現(xiàn)術(shù)后牙周附著喪失而導致醫(yī)源性牙周炎發(fā)生。L形切口與常規(guī)三角形切口比較，因切口小，翻瓣范圍小、組織損傷小、出血少，故副損傷少，術(shù)后不良反應也少且輕。在本研究的改良瓣組中出血與傷口裂開的并發(fā)癥沒有發(fā)生這一點充分印證了小切口的突出優(yōu)勢。

術(shù)前的準備工作同樣重要，尤其對萌出不全且具有盲袋的病例，需嚴格控制局部炎癥。在本研究中，每位患者要求術(shù)前局部無炎癥反應后才可進行拔牙手術(shù)。

術(shù)中的手術(shù)精準操作也是減少創(chuàng)傷、預防術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。本切口與常規(guī)切口相比翻瓣難度較大，要求在狹小的范圍有充分大的手術(shù)野，需有較熟練的操作技巧，否則會出現(xiàn)翻瓣不到位、軟組織撕裂，軟組織、骨組織阻力無法解除，出牙過程中因軟組織損傷較重，反而容易發(fā)生出血過多、視野不清、縫合困難等情況。另外患者的年齡、身體狀況、個體差異等也是需要加以考慮的因素。但熟練掌握之后，該法縫合較容易，術(shù)后不良反應輕。

總之，采用L形齦瓣翻瓣術(shù)拔除下頜阻生智齒效果更優(yōu)，而對于低位阻生及低位埋伏阻生的牙齒，此小切口無法充分顯露術(shù)區(qū)，不能充分解除軟、硬組織阻力，仍應采用常規(guī)的角形切口翻瓣術(shù)。

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（本文編輯：胡苗苗）

R782.11

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.06.016

2014-12-05

張玉波（1974-），男，湖北襄陽人，主治醫(yī)師，碩士。