陳偉偉，谷云飛

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

黏膜下移保留括約肌術(shù)治療肛瘺臨床療效觀察

Clinical observation on anal fistula with the mucosal down method of reserving sphincter

陳偉偉1，谷云飛2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

目的：觀察黏膜下移保留括約肌術(shù)治療肛瘺的臨床療效，評(píng)價(jià)及探討該術(shù)式的安全性和可行性。方法：選擇26例經(jīng)括約肌肛瘺患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組13例。治療組采取黏膜下移保留括約肌術(shù)，對(duì)照組給予一次切開掛線術(shù)。結(jié)果：經(jīng)治療后對(duì)照組一次性痊愈10例（77.0%），治療組一次性痊愈12例（92.3%），治療組術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：黏膜下移保留括約肌術(shù)在不影響療效的前提下，最大限度地減少對(duì)肛門括約肌的損傷，保護(hù)肛門自制功能，提高病人的生活質(zhì)量，降低了術(shù)后并發(fā)癥，減輕了患者痛苦。該術(shù)式是一種肛門功能保護(hù)好、療效滿意的保留括約肌治療肛瘺的新方法。

肛瘺；黏膜下移保留括約肌術(shù)；一次切開掛線術(shù)

肛瘺是直腸或肛門和內(nèi)口之間形成的異常管道和腔，很多瘺是由于隱窩腺感染引起的，多發(fā)于青壯年，但嬰幼兒發(fā)病亦不少見，男性多于女性，男女之比約為5∶1［1］。在我國(guó)肛瘺發(fā)病率占肛腸病發(fā)病人數(shù)的1.67%～3.6%，國(guó)外相對(duì)較高，為8%～25%［2］。目前，對(duì)肛瘺的分類具有臨床診治指導(dǎo)意義的應(yīng)首推Parks分類法，根據(jù)瘺管與括約肌關(guān)系將肛瘺分為括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺，其中經(jīng)括約肌肛瘺的發(fā)生率在20%～25%之間，在Parks分類法中居第2位［3］。手術(shù)是治愈肛瘺的最佳方式，由于高位復(fù)雜性肛瘺常涉及肛門括約肌，在手術(shù)的同時(shí)不可避免的對(duì)括約肌造成損害，影響患者肛門括約肌的功能，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致排便失禁，所以對(duì)于肛瘺的治療，尤其是高位復(fù)雜性肛瘺，仍是肛腸外科疑難病種之一。近年來(lái)，推移皮瓣或黏膜瓣技術(shù)因保護(hù)了肛門括約肌且具有良好的臨床療效，在國(guó)外報(bào)道較多，而在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究甚少。本研究對(duì)傳統(tǒng)的推移瓣進(jìn)行了改良，觀察其治療經(jīng)括約肌肛瘺的臨床療效，為在保證肛瘺治愈率的同時(shí)，最大限度地減少肛門功能的損傷，符合微創(chuàng)外科理念提供切實(shí)的臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013年9月-2014年10月間江蘇省中醫(yī)院肛腸外科收治的26例經(jīng)括約肌肛瘺患者作為研究對(duì)象，術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、局部檢查、MRI等檢查評(píng)估瘺管內(nèi)口、瘺管走向及存在的支管，肛瘺與括約肌之間的關(guān)系。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的26例經(jīng)括約肌肛瘺患者分為兩組，每組13例。治療組中男10例，女3例，年齡20歲~56歲；對(duì)照組中男9例，女4例，年齡19歲~45歲。兩組病例在性別、年齡等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的經(jīng)括約肌肛瘺，并能觸及明顯瘺管硬索者；年齡在18周歲～70周歲之間，性別不限；患者及家屬表示知情同意；同意長(zhǎng)期隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)中括約肌間肛瘺、括約肌外肛瘺、括約肌上肛瘺或經(jīng)括約肌瘺不能觸及明顯瘺管者；肛瘺合并結(jié)直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)核病等疾病者；年齡在18周歲以下或70周歲以上者，或?yàn)槿焉锲?、哺乳期婦女；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病以及精神病患者；合并糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷的患者；過(guò)敏或疤痕體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史；通過(guò)肛門指診、肛門鏡檢查、探針、腔內(nèi)B超或MRI等輔助檢查，明確瘺口位置、走行及與括約肌的關(guān)系；常規(guī)行血、尿、糞常規(guī)，凝血功能，輸血前篩查，肝腎功能，全胸片，心電圖等排除手術(shù)禁忌；手術(shù)前1 d備皮，術(shù)晨禁食；術(shù)前1 d晚服緩瀉藥，或加術(shù)晨行清潔灌腸，如患者能夠自行排空大便，則不需此處理；術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg；術(shù)前請(qǐng)麻醉科醫(yī)師評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并且與患者及家屬充分交代、溝通，簽署手術(shù)及麻醉知情同意書；術(shù)前醫(yī)患溝通，讓病人大致了解手術(shù)的過(guò)程與步驟，以便配合治療。治療組采取黏膜下移保留括約肌術(shù)，對(duì)照組給予一次切開掛線術(shù)。

2.2 黏膜下移保留括約肌術(shù)

腰麻成功后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒、置巾鋪單；在MRI指導(dǎo)下探明瘺管行徑和內(nèi)口所在，亞甲藍(lán)、雙氧水溶液及探針輔助尋找內(nèi)口；探針自外口進(jìn)入，內(nèi)口穿出，作為瘺管位置的標(biāo)記；自內(nèi)口上方約1 cm處向肛緣側(cè)做倒“U”形切口，形成“U”形黏膜瓣，瓣頂部寬約2.0 cm~2.5 cm，底部寬約3.0 cm，切除黏膜內(nèi)口缺損部分；自齒線到肛白線縱行切開肛門內(nèi)括約肌，清除括約肌間隙及中央間隙內(nèi)的原始感染壞死組織；用刮匙搔刮肛外主管引流切口到內(nèi)口的原瘺管，以0.5%甲硝唑注射液沖洗切口后，用4-0可吸收縫線依次橫行間斷縫閉原內(nèi)口及內(nèi)括約肌缺損；在同位向肛門皮膚延伸作“V”形切口，切除切口皮膚，“V”形切口予4-0可吸收線作袋型縫合；下拉分離好的黏膜瓣，覆蓋已縫閉好的原內(nèi)口及內(nèi)括約肌缺損部分，于4-0可吸收縫線將黏膜瓣在無(wú)張力狀態(tài)下與肛白線處（創(chuàng)口基底部）間斷縫合；外口做隧道式挖除或用刮匙騷刮炎性組織，開放引流；若有支管者，予各支管作一切口，切口間松弛掛入橡皮筋以對(duì)口引流；查無(wú)搏動(dòng)性出血，止血紗布敷蓋創(chuàng)面，以適量的無(wú)菌紗布加壓包扎。術(shù)后24 h內(nèi)控制排便；抗生素靜脈滴注預(yù)防感染；術(shù)后每天常規(guī)換藥，0.5%甲硝唑注射液由外口向管腔內(nèi)沖洗，碘伏棉球清潔創(chuàng)面，黃芩油紗填入引流，換藥至創(chuàng)口愈合。

2.3 一次切開掛線術(shù)

麻醉、體位、消毒同治療組；亞甲藍(lán)溶液及探針輔助尋找內(nèi)口；探針自肛瘺的外口輕輕地經(jīng)瘺管通入內(nèi)口，將探針頭引出內(nèi)口2 cm~3 cm后折彎，拉出肛門外，在探針尾端縛一橡皮筋；將探針自肛門內(nèi)完全拉出，使橡皮筋經(jīng)瘺管外口進(jìn)入瘺管，從內(nèi)口引出橡皮筋；沿探針切開內(nèi)外口之間表面皮膚及皮下組織，刮匙刮除瘺管壁炎性組織，切除外口使引流通暢，拉緊橡皮筋行全程勒割掛線治療（術(shù)后10 d左右須緊線）；查無(wú)搏動(dòng)性出血，止血紗布敷蓋創(chuàng)面，以適量的無(wú)菌紗布加壓包扎。術(shù)后處理同治療組。

2.4 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后肛門功能，創(chuàng)面愈合時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)正常生活所需時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥如切口疼痛、術(shù)后尿潴留和術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，均數(shù)比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮??；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

3.2 療效觀察

經(jīng)治療后對(duì)照組一次性痊愈10例（77.0%），治療組一次性痊愈12例（92.3%），治療組術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫評(píng)分都明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明黏膜下移保留括約肌術(shù)，在保持高治愈率基礎(chǔ)上，在改善術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于一次切開掛線術(shù)。結(jié)果見表1。

表1 兩組病例治療后肛門疼痛、肛緣水腫評(píng)分比較 （分，x±s）

4 討論

國(guó)內(nèi)外治療肛瘺的難點(diǎn)主要在于解決肛瘺的根治與保護(hù)肛門功能之間的矛盾［4］。尤其是高位復(fù)雜性肛瘺，因其治療好壞與肛門部括約肌的保護(hù)和肛門功能密切相關(guān)，所以是肛腸外科疾病的熱點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)肛門功能的保護(hù)和最大限度地減少對(duì)肛門的損傷被越來(lái)越多的醫(yī)家所推崇。近年來(lái)一些保留括約肌手術(shù)，包括掛線引流、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、內(nèi)口修補(bǔ)等方法在提高治愈率的同時(shí)，大大降低了對(duì)肛門括約肌的損傷，完整地保護(hù)了肛門功能。1902年，Noble提出了應(yīng)用直腸內(nèi)推移瓣修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道瘺，推移瓣的瓣厚為直腸全層，因其全層的瓣厚而影響肛門括約肌功能，因此Laird在1948年將瓣厚更改為黏膜層、黏膜下層及部分內(nèi)括約肌。推移黏膜瓣術(shù)目前已經(jīng)成功應(yīng)用于肛瘺的治療，該手術(shù)方式并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，治療效果滿意。通過(guò)清除感染灶，閉合內(nèi)口，利用切口上方游離直腸黏膜肌瓣或切口下方游離肛管皮瓣修復(fù)腸壁缺損，使直腸內(nèi)細(xì)菌不能再進(jìn)入瘺管管道，不損傷外括約肌，失禁風(fēng)險(xiǎn)低，創(chuàng)面小，避免鎖眼樣畸形，可重復(fù)治療［5］。Uribe N等［6］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用直腸黏膜皮瓣推移術(shù)治療90例肛瘺患者術(shù)后7例（7．7%）復(fù)發(fā)，80%的患者Wexner失禁評(píng)分為0分，20%輕度失禁，但大部分評(píng)分低于3分。Mitalas L E等［7］對(duì)直腸黏膜瓣推移術(shù)治療失敗的患者再次行推移黏膜瓣手術(shù)，治愈率達(dá)69%，且再次手術(shù)并沒(méi)有增加肛門功能的損害。

我們對(duì)原先的直腸黏膜推移瓣進(jìn)行改良，創(chuàng)新之處在于搔刮原瘺管而不完全切開，及時(shí)修補(bǔ)清除原始感染灶造成的內(nèi)括約肌缺損，最大限度減少了肛門括約肌尤其是外括約肌損傷，最大限度保護(hù)肛門自制功能，符合外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)；黏膜瓣下移在閉合的內(nèi)口上縫合，覆蓋已縫閉好的原內(nèi)口及內(nèi)括約肌缺損部分，于4-0可吸收縫線將黏膜瓣在無(wú)張力狀態(tài)下與肛白線間斷縫合，同時(shí)向肛門皮膚延伸的“V”形切口，予4-0可吸收線作袋型縫合保持引流，也為黏膜瓣下移減低張力，提高治愈率，縮短療程；內(nèi)口段與外口段雙層引流暢通，形成兩個(gè)相互隔絕的獨(dú)立創(chuàng)面，有利于各自修復(fù)愈合；根據(jù)中醫(yī)掛線療法的引流作用和異物刺激作用原理，采用非勒割性掛線處理分支瘺管，減少了組織損傷，縮短了愈合時(shí)間，符合現(xiàn)代外科快速康復(fù)理念。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：要保證黏膜瓣的厚度及血供；保持下移黏膜瓣與黏膜或皮膚的無(wú)張力縫合；充分地暴露手術(shù)視野，徹底止血。

通過(guò)黏膜下移治療經(jīng)括約肌肛瘺，在不影響療效的前提下，最大限度地減少對(duì)肛門括約肌的損傷，保護(hù)肛門自制功能，提高病人的生活質(zhì)量，減輕患者痛苦。從而探索一種肛門功能保護(hù)好、療效滿意的保留括約肌治療肛瘺的新方法。由于我們目前用該法治療的病例數(shù)尚少，還需要長(zhǎng)期、大量的數(shù)據(jù)進(jìn)一步觀察研究。

［1］David E B，Patricia L R，Theodore J S，等.國(guó)外經(jīng)典醫(yī)學(xué)名著譯叢：美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)［M］.2版.馬東旺，姜軍，王西墨，等.譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：213.

［2］張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：110.

［3］Corman M L.Colon and rectal surgery［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：256-257.

［4］蔣捷，王業(yè)皇.肛瘺微創(chuàng)手術(shù)的治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（1）：1 827-1 829.

［5］Sungurtekin U，Sungurtekin H，Kabay B，et al.Anocutaneous V-Y advancement flap for the treatment of complex perianal fistula［J］.Dis Colon Rectum，2004，47（12）：2 178-2 183.

［6］Uribe N，Millán M，Minguez M，et al．Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula［J］．Int J Colorectal Dis，2007，22（3）：259-264．

［7］Mitalas L E，Gosselink M P，Zimmerman D D，et al.Repeat transanal advancement flap repair：impact on the overall healing rate of high transsphincteric fistulas and on fecal continence［J］.Dis Colon Rectum，2007，50（10）：1 508-1 511.

（編輯：翟春濤）

R657.1

A

1671-0258（2015）01-0056-03

陳偉偉，在讀碩士，E-mail：773775023@qq.com

谷云飛，主任中醫(yī)師