吳繼斌，趙 凱

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310006）

切開(kāi)復(fù)位空芯螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的療效觀察

吳繼斌，趙 凱

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310006）

目的：探討切開(kāi)復(fù)位空芯螺釘內(nèi)固定術(shù)治療Lisfranc損傷的療效。方法：選擇本科室治療的42例Lisfranc損傷患者，隨機(jī)分為兩組，每組21例。治療組采用切開(kāi)復(fù)位空芯螺釘配合克氏針內(nèi)固定，對(duì)照組采用閉合復(fù)位固定，評(píng)估兩組療效。結(jié)果：所有患者獲得隨訪，術(shù)后足部功能療效優(yōu)良率及不良情況發(fā)生率，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：運(yùn)用切開(kāi)復(fù)位空芯螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc損傷療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

Lisfranc損傷；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；療效

Lisfranc損傷又可稱為跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，是概念廣泛的跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體，包括骨性及韌帶組織等的損傷，在所有骨折中占2%［1］，在足部為較嚴(yán)重的損傷。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的臨床報(bào)道比較少見(jiàn)，因?yàn)榫植拷馄?、損傷機(jī)制較復(fù)雜，普通X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，容易被其他損傷掩蓋，增加診斷的難度，臨床上漏診或誤診率較高［2］，且其治療往往比較困難，致殘率較高。筆者選取本科室收治的Lisfranc損傷患者為研究對(duì)象，采用切開(kāi)復(fù)位空芯螺釘配合克氏針內(nèi)固定治療21例，療效良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2008年-2014年本科室收治的42例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者，其中男29例，女13例；年齡18歲～55歲，平均40.5歲；11例高處跌落傷，9例壓砸傷，20例車禍傷，2例其他原因致傷。入院時(shí)均予患足正斜位X線片和CT平掃及三維重建檢查，以確定診斷及骨折脫位情況。損傷類型：依據(jù)Myerson分型［3］：A型13例，B型21例，C型8例。隨機(jī)分為兩組，每組21例。兩組患者在性別、年齡、骨折脫位情況等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

入院后經(jīng)X線片及CT診斷為L(zhǎng)isfranc損傷的成年患者；閉合性損傷患者；無(wú)其他部位骨折的患者；無(wú)骨筋膜室綜合征發(fā)生需行急診切開(kāi)減壓的患者；排除認(rèn)知及精神功能障礙無(wú)法配合的患者。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后予患足石膏臨時(shí)固定，對(duì)有患足腫脹者予患肢抬高，甘露醇靜脈滴注及冰敷等措施以消腫，為擇期手術(shù)治療創(chuàng)造條件。

2.2 手術(shù)方法

對(duì)照組行閉合復(fù)位內(nèi)固定。患者麻醉后，首先復(fù)位第1跖跗關(guān)節(jié)，復(fù)位滿意后經(jīng)皮自第1跖骨基底向內(nèi)側(cè)楔骨擰入4.0 mm空芯螺釘完成固定，然后復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)，術(shù)中透視下用1枚空芯螺釘自內(nèi)側(cè)楔骨經(jīng)皮斜向擰入第2跖骨基底完成固定，第3跖跗關(guān)節(jié)據(jù)損傷情況固定，可用空芯螺釘將第3跖骨固定于中間楔骨。最后用克氏針經(jīng)皮完成對(duì)第4，5跖跗關(guān)節(jié)的彈性固定。治療組行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。內(nèi)固定物選擇4.0 mm空芯螺釘配合克氏針?；颊呗樽沓晒笕⊙雠P位，術(shù)中以跖跗關(guān)節(jié)為中心，采用足背雙切口［4］，首先沿第1、2跖骨間隙做縱行切開(kāi)，根據(jù)損傷脫位情況，可作3、4跖骨間隙縱切口。注意兩切口間皮瓣距離應(yīng)大于4.5 cm，以避免皮瓣因過(guò)窄發(fā)生缺血壞死。逐層切開(kāi)，術(shù)中注意保護(hù)足部肌腱及重要神經(jīng)血管，先將1枚導(dǎo)針從內(nèi)側(cè)楔骨穿入第2跖骨基底部，完成復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)，導(dǎo)針置入角度與Lisfranc韌帶方向平行，繼而復(fù)位第1跖跗關(guān)節(jié)，用1枚導(dǎo)針從第1跖骨基底部置入內(nèi)側(cè)楔骨。同樣視損傷類型需要復(fù)位第3跖跗關(guān)節(jié)，可用1枚導(dǎo)針從第3跖骨置入中間或外側(cè)楔骨。最后以1到2枚克氏針從第5跖骨近端外側(cè)穿入外側(cè)楔骨或骰骨，完成第4、5跖跗關(guān)節(jié)的彈性固定。術(shù)中C臂機(jī)X線透視見(jiàn)骨折對(duì)位對(duì)線可，隨后用4.0 mm空芯螺釘分別沿導(dǎo)針置入完成固定。再次透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿意且內(nèi)固定位置及長(zhǎng)度妥，逐層閉合切口，無(wú)菌敷料加壓包扎，予患肢石膏固定。

患肢術(shù)后常規(guī)抬高，抗炎，消腫止痛，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)骨愈合及其他對(duì)癥治療，予定期換藥，術(shù)后2 w拆除縫線，10～14 d出院，石膏外固定4 w、克氏針固定6 w后拆除，術(shù)后定期骨科門(mén)診復(fù)查，遵醫(yī)囑行功能鍛煉，逐漸開(kāi)始患足負(fù)重行走，以不痛為原則。建議患者術(shù)后6～9個(gè)月取出內(nèi)固定螺釘。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用卡方檢驗(yàn)分析所得數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用Maryland對(duì)患者術(shù)后足部功能評(píng)分［5］，其中優(yōu)：90分（含）以上，良：70～89分，可：50～69分，劣：50分以下。依據(jù)Maryland足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］和術(shù)后不良情況發(fā)生率來(lái)評(píng)估手術(shù)療效。

3.2 兩組患者足部功能療效比較

所有患者術(shù)后住院期間病情穩(wěn)定，無(wú)感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等情況發(fā)生，所有患足切口愈合良好，術(shù)后2 w拆線出院。所有患者出院以后獲得8～48個(gè)月的隨訪時(shí)間，平均24個(gè)月。依據(jù)Maryland對(duì)患者術(shù)后足部功能評(píng)分分析其足部功能療效，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者足部功能療效評(píng)價(jià)比較 （例）

由表1可見(jiàn)，經(jīng)治療后對(duì)照組優(yōu)良率為52.4%，治療組優(yōu)良率為85.7%，兩組病例足部功能療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組患者術(shù)后不良情況比較

治療組出院后出現(xiàn)1例復(fù)位丟失，無(wú)感染、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生，不良情況發(fā)生率為4.8%；對(duì)照組出現(xiàn)4例釘?shù)栏腥荆?例復(fù)位丟失，1例輕度關(guān)節(jié)炎癥狀，不良情況發(fā)生率為38.1%；兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討 論

4.1 lisfranc損傷的治療原則

臨床上選擇何種手術(shù)方式及內(nèi)固定物治療跖跗關(guān)節(jié)損傷，對(duì)此仍存在很大爭(zhēng)議。大多數(shù)學(xué)者主張解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，目前被公認(rèn)為是治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的必要條件［7］，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)治療關(guān)鍵在于達(dá)到Lisfranc韌帶的無(wú)張力愈合［2，8］，要求使內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底部無(wú)分離。

4.2 手術(shù)方式的選擇

臨床治療Lisfranc損傷有閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。閉合復(fù)位固定操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，然而閉合下復(fù)位往往較局限，發(fā)生釘?shù)栏腥?、螺釘固定不牢固、?fù)位丟失等并發(fā)癥的概率較高［8］，一般用于簡(jiǎn)單的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷或是閉合固定外側(cè)柱時(shí)效果較好。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是在直視下復(fù)位，所以更加精確，內(nèi)固定物放置更精準(zhǔn)，術(shù)后發(fā)生固定不牢及復(fù)位丟失等并發(fā)癥概率較低。本研究中對(duì)照組采取閉合復(fù)位內(nèi)固定，準(zhǔn)確度受限，固定效果不佳，復(fù)位容易丟失，發(fā)生感染及關(guān)節(jié)炎的概率大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，不良情況發(fā)生率較治療組高。

4.3 內(nèi)固定物的選擇

目前臨床治療Lisfranc損傷的內(nèi)固定物有很多，我們熟悉的包括有克氏針、皮質(zhì)骨螺釘及鋼板等。Nithyananth M等［10］建議采用克氏針固定治療，費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，且便于操作，然而固定強(qiáng)度不能滿足，也易出現(xiàn)感染、松動(dòng)和斷裂。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，螺釘內(nèi)固定優(yōu)于克氏針［11］，其固定強(qiáng)度已得到生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)［12］。實(shí)心的全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定強(qiáng)度雖好，但置入方向難以控制，通常需反復(fù)置入，這就容易造成新的大面積的損傷［13］，因此置入需盡可能一次成功，對(duì)技術(shù)的要求較高。鋼板操作較簡(jiǎn)單，可以達(dá)到牢固固定，但往往為大范圍暴露，從而加大了損傷面積，而且鋼板固定對(duì)局部軟組織條件要求也較高［8］。筆者認(rèn)為，在切開(kāi)復(fù)位下，空芯螺釘在導(dǎo)針的引導(dǎo)下置入，不僅操作相對(duì)簡(jiǎn)單，而且準(zhǔn)確度高，結(jié)果可靠，也實(shí)現(xiàn)了手術(shù)治療的微創(chuàng)化。第4、5跖骨與骰骨間因只有較少韌帶固定，穩(wěn)定性較差，脫位的第4、5跖跗關(guān)節(jié)往往會(huì)在內(nèi)側(cè)跖骨復(fù)位后自行復(fù)位，復(fù)位后可選擇克氏針經(jīng)皮或直視下固定即可達(dá)到目的。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位空芯螺釘合并克氏針手術(shù)治療Lisfranc損傷操作簡(jiǎn)單，安全可靠，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，具有極高的臨床使用價(jià)值，值得推廣。

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（編輯：張世霞）

Efficacy of open reduction and internal fixation with hollow screws in treating Lisfranc injury

Wu Jibin，Zhao Kai
（Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310006）

Objective：To investigate the efficacy of open reduction and internal fixation（ORIF）with hollow screws in treating lisfranc injury.Method：42 cases were divided into observation group and control group randomly.The 21 patients in observation group were treated by ORIF with hollow screws and k-wire，and 21 cases in control group were treated by closed reduction and fixation.Analyze the efficacy of two groups.Result：All patients were followed up.The good to excellent rate：the observation group was 85.7%，and 52.4%in control group.The postoperative complication rate：observation group was 4.8%，and 38.1%in control group.The difference between the two groups was significantly（P＜0.05）.Conclusion：The efficacy of ORIF with hollow screws for Lisfranc injury was remarkable，safe and reliable，with great value to be clinically used.

Lisfranc injury；open reduction and internal fixation；efficacy

R680

A

1671-0258（2015）01-0043-03

吳繼斌，在讀碩士，E-mail：wjb_2310@sina.com

趙凱，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：kirbyzh@vip.sina.com