侯彩妍 ，王亞飛 ，王莉莉 ，劉慧玲 ，王晶晶 ，劉 娜 ，王國(guó)權(quán)

（中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院 а.造血干細(xì)胞移植科；b.護(hù)理部，北京 100071）

惡性血液病危重患者壓瘡高危人群的專科風(fēng)險(xiǎn)管理

侯彩妍а，王亞飛а，王莉莉а，劉慧玲а，王晶晶а，劉 娜а，王國(guó)權(quán)b

（中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院 а.造血干細(xì)胞移植科；b.護(hù)理部，北京 100071）

目的探討對(duì)惡性血液病危重患者壓瘡高危人群實(shí)施?？骑L(fēng)險(xiǎn)管理的效果，總結(jié)護(hù)理措施和經(jīng)驗(yàn)。方法按入院時(shí)間先后順序分組，對(duì)照組53例患者按照壓瘡護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。觀察組79例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專科壓瘡評(píng)分內(nèi)容培訓(xùn)；對(duì)患者除原有壓瘡評(píng)分外，加入血液病?？圃u(píng)分，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，科室自行設(shè)計(jì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，制定個(gè)體化預(yù)防壓瘡護(hù)理方案。比較兩組患者壓瘡護(hù)理質(zhì)量及壓瘡發(fā)生率。結(jié)果兩組患者壓瘡發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)惡性血液病危重患者壓瘡高危人群實(shí)施專科風(fēng)險(xiǎn)管理，可以降低壓瘡的發(fā)生率。

惡性血液??；危重患者；壓瘡；風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理

壓瘡（pressure ulcer）又稱褥瘡、壓力性潰瘍，是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織破損和壞死[1]。壓瘡的護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理工作的重中之重，及早發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群，采取預(yù)防性措施，是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵[2]。惡性血液病危重患者，部分患者由于異基因造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)移植物抗宿主病皮膚損傷，加之危重患者惡液質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)消耗等原因，易出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損，2013年1月我科室開(kāi)始通過(guò)臨床工作觀察，對(duì)惡性血液病危重患者進(jìn)行高危壓瘡專科風(fēng)險(xiǎn)管理，在原有壓瘡評(píng)分基礎(chǔ)上加上?？圃u(píng)分，有專科情形之一者，立即給予實(shí)施預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

在我科室住院的2013年1月—2014年12月報(bào)病危、病重的患者79例設(shè)為觀察組，其中男性41例，女性38例；年齡10~80歲，平均39歲；診斷：急性髓性白血病52例，急性淋巴細(xì)胞白血病15例，骨髓增生異常綜合征5例，多發(fā)性骨髓瘤3例，再生障礙性貧血3例，嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥1例；造血干細(xì)胞移植前20例，造血干細(xì)胞移植后59例。采用Branden量表[3]評(píng)分，平均14.36分。將2011年1月—2012年12月報(bào)病危、病重的患者53例設(shè)為對(duì)照組，其中男性38例，年齡15例；年齡12~73歲，平均36歲；診斷：急性髓性白血病33例，急性淋巴細(xì)胞白血病17例，骨髓增生異常綜合征2例，多發(fā)性骨髓瘤1例；造血干細(xì)胞移植前19例，造血干細(xì)胞移植后34例。Branden評(píng)分14.95分。兩組患者均為報(bào)病危、病重的壓瘡高危人群（無(wú)?？圃u(píng)分之一者排除），兩組在年齡、性別、Branden評(píng)分經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 對(duì)照組

2.1.1 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡專科知識(shí)培訓(xùn) 包括壓瘡發(fā)生的基礎(chǔ)理論和護(hù)理流程的培訓(xùn)，如通過(guò)講課講解壓瘡評(píng)分表使用方法；全身各個(gè)部位評(píng)分分值的確定；評(píng)分分值＞16分，每周評(píng)分1次，≤16分者，每周評(píng)分2~3次。護(hù)理方法培訓(xùn)，如氣墊床使用方法，翻身的操作方法，全身皮膚易形成壓瘡部位如骶尾部、肘部、外踝部、足跟、股骨大轉(zhuǎn)子等的保護(hù)方法，典型的個(gè)案專門(mén)護(hù)士負(fù)責(zé)，并進(jìn)行溝通，個(gè)性化護(hù)理分析，根據(jù)情況改進(jìn)護(hù)理措施。

2.1.2 壓瘡護(hù)理 按照醫(yī)院壓瘡護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，根據(jù)Branden量表[3]內(nèi)容，結(jié)合惡性血液病特點(diǎn)壓瘡危險(xiǎn)因素，包括長(zhǎng)期臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、營(yíng)養(yǎng)不良、重度低蛋白血癥（血白蛋白＜30 g/L）、報(bào)病危病重、意識(shí)不清、高度水腫等，一旦以上患者入院或原有患者病情變化出現(xiàn)以上癥狀者，責(zé)任護(hù)士在2~3 h內(nèi)查看患者皮膚，完成Branden壓瘡評(píng)分，分值越小，危險(xiǎn)性越高,確定全身各個(gè)部位的評(píng)分分值；采取各項(xiàng)預(yù)防措施，包括床頭交接班、床頭掛皮膚護(hù)理警示標(biāo)示、建立翻身表、氣墊床的使用、填寫(xiě)患者高危皮膚告知書(shū)、按時(shí)間評(píng)估登記班班交接皮膚情況等措施。

2.2 觀察組 在對(duì)照組壓瘡常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，加入壓瘡專科評(píng)分，并采取各項(xiàng)預(yù)防護(hù)理措施。

2.2.1 建立流程護(hù)理 第1步，按照Braden評(píng)分表評(píng)估、壓瘡專科知識(shí)培訓(xùn)過(guò)程與對(duì)照組實(shí)施方法相同。

第2步，血液病?？浦R(shí)講解和評(píng)分，講解關(guān)于惡性血液病晚期為什么造成全身臟器衰竭，為什么累及呼吸系統(tǒng)，端坐呼吸對(duì)皮膚造成損害。造血干細(xì)胞移植理論和移植后患者特點(diǎn)，講解造血干細(xì)胞移植預(yù)處理中包括放療，其可嚴(yán)重威脅患者皮膚。因正常情況下，皮膚在一個(gè)不斷的新陳代謝過(guò)程中表層細(xì)胞脫落，基底細(xì)胞分裂增殖，向表層遷移、角化，整個(gè)周期為4~6周?；准?xì)胞對(duì)放療敏感，放療改變其生化，DNA被破壞，若不能及時(shí)增殖補(bǔ)充脫落的表皮細(xì)胞，即引起皮膚損害。放療還刺激皮膚的黑色素細(xì)胞，導(dǎo)致放療區(qū)色素沉著。皮膚的附件如毛發(fā)、皮脂腺、汗腺亦受累及而致功能減退。放療對(duì)于人體皮膚脆弱，損傷更易發(fā)生壓瘡。

第3步，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于危重患者科室自行設(shè)計(jì)?？茐函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：包括異基因造血干細(xì)胞移植后-1分；出現(xiàn)腸道移植物抗宿主病-1分；持續(xù)高熱1周時(shí)間-1分；移植物抗宿主病皮膚損傷-1分；呼吸困難端坐位-2分，使用呼吸機(jī)者-2分，在Braden評(píng)分基礎(chǔ)上，只要出現(xiàn)專科分值-1分者，即為?？骑L(fēng)險(xiǎn)壓瘡高危患者，即要求臨床責(zé)任護(hù)士啟動(dòng)實(shí)施采取各項(xiàng)預(yù)防措施。

2.2.2 ?？茐函忥L(fēng)險(xiǎn)管理 首先與Braden評(píng)分同時(shí)進(jìn)行，對(duì)于異基因造血干細(xì)胞移植后等專科壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者，在此基礎(chǔ)上加上專科評(píng)分，提早啟動(dòng)預(yù)防壓瘡的各項(xiàng)措施，措施與對(duì)照組相同。?？茐函忥L(fēng)險(xiǎn)管理的特色是基于Braden評(píng)分的補(bǔ)充，Braden評(píng)分包括營(yíng)養(yǎng)、感知、活動(dòng)、移動(dòng)、潮濕、摩擦力與剪切力等，而血液病?？茐函忥L(fēng)險(xiǎn)患者因放化療致皮膚損傷、皮膚脫屑等，易使皮膚脆性增加，皮膚變薄，Braden評(píng)分中無(wú)法體現(xiàn)這一因素。我科針對(duì)此專科壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理的具體實(shí)施方法如下。（1）針對(duì)“異基因造血干細(xì)胞移植后-1分、出現(xiàn)腸道移植物抗宿主病患者皮膚-1分、移植物抗宿主病皮膚損傷-1分”，這3項(xiàng)?？茐函忥L(fēng)險(xiǎn)，同屬于異基因造血干細(xì)胞移植后患者，評(píng)分原因一致。護(hù)理措施：首先評(píng)估皮膚，進(jìn)行評(píng)分，如上述3項(xiàng)中有2項(xiàng)疊加成為-2分，說(shuō)明皮膚問(wèn)題更加嚴(yán)重。出現(xiàn)皮膚及腸道移植物抗宿主病后，患者皮膚會(huì)有不同程度的顯性及隱性皮膚破損，皮膚護(hù)理成為關(guān)鍵。如變薄皮膚沒(méi)有破損，給予凡士林潤(rùn)膚霜涂抹，1~2次/d，增加皮膚柔韌性，減少脫屑；協(xié)助翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，禁忌拖、拉、拽，保持床單位平整；輸注白蛋白后，將瓶?jī)?nèi)剩余液體等比例生理鹽水稀釋后外涂于骶尾、股骨大轉(zhuǎn)子等皮膚易受壓部位，輕輕涂擦直至吸收。表皮脫失或有破損的部位，消毒防感染是主要任務(wù)，這類患者皮膚有傷口時(shí)恢復(fù)慢，遷延時(shí)間長(zhǎng)，傷口需1~2個(gè)月痊愈。（2）針對(duì)“出現(xiàn)呼吸困難端坐位的-2分、使用呼吸機(jī)者-2分”這2項(xiàng)專科壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，由于血液科危重患者病情變化快，突然出現(xiàn)呼吸衰竭，強(qiáng)迫體位，無(wú)論發(fā)生在白班或夜班都立即啟動(dòng)預(yù)防措施，如若拖延，就會(huì)發(fā)生壓瘡。同時(shí)要求護(hù)士溝通到位，患者和家屬恐懼、無(wú)暇顧及皮膚問(wèn)題，往往不配合護(hù)理工作，護(hù)士與醫(yī)生共同告知病情的同時(shí)講解皮膚護(hù)理的重要性，一次溝通不解決問(wèn)題，反復(fù)溝通直至患者及家屬理解合作為止。（3）針對(duì) “持續(xù)高熱1周-1分”這項(xiàng)?？茐函忥L(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于危重血液病患者，高熱是常見(jiàn)癥狀，出汗皮膚潮濕增大了摩擦力和剪切力，而這類皮膚問(wèn)題是隱性的，是短時(shí)間內(nèi)容易忽視造成壓瘡的問(wèn)題。護(hù)理措施：氣墊床上鋪一薄棉褥，既吸濕又保護(hù)皮膚。腰背部平鋪棉質(zhì)浴巾吸濕，骶尾部墊自制70 cm×90 cm的小棉墊，3~4個(gè)晾曬消毒后輪流使用，大便時(shí)使用一次性吸水墊接大便，迅速處理干凈，臀部涂抹護(hù)臀膏，減少皮膚潮濕的刺激，保持皮膚清潔干爽。每周進(jìn)行Braden評(píng)分的同時(shí)進(jìn)行專科評(píng)分，根據(jù)分值及觀察患者皮膚和病情情況，改進(jìn)措施并制定新的護(hù)理方案，督促實(shí)施并檢查效果。責(zé)任組長(zhǎng)每日檢查落實(shí)本班次工作，并簽名。護(hù)士長(zhǎng)早交班時(shí)，巡視高危皮膚患者，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

2.3 觀察指標(biāo) （1）壓瘡發(fā)生率，評(píng)判內(nèi)容有，兩組患者皮膚出現(xiàn)潛在壓瘡情況 （Branden量表評(píng)分≤16分）；壓瘡專科評(píng)分≤-1分；皮膚有無(wú)破潰情況，個(gè)案溝通與措施實(shí)施效果。（2）?？骑L(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)理質(zhì)量比較，參照醫(yī)院護(hù)理部壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理考評(píng)項(xiàng)目，包括基本要求10分；壓瘡表格書(shū)寫(xiě)31分；壓瘡護(hù)理措施33分；壓瘡皮膚管理6分；執(zhí)行制度管理20分，共滿分100分。

3 結(jié)果

?？骑L(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)理質(zhì)量比較，對(duì)照組壓瘡護(hù)理質(zhì)量考評(píng)因?yàn)?例患者發(fā)生皮膚破潰，護(hù)理質(zhì)量考評(píng)被扣12分，年底考評(píng)88分。觀察組壓瘡護(hù)理質(zhì)量考評(píng)滿分100分。觀察組和對(duì)照組壓瘡發(fā)生率進(jìn)行百分率統(tǒng)計(jì)比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較（例，%）

4 討論

4.1 實(shí)施專科評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)管理后，有效降低了壓瘡發(fā)生率 預(yù)防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者采用Braden評(píng)分量表評(píng)分，只是解決一般患者的壓瘡危險(xiǎn)，對(duì)于識(shí)別惡性血液病，特別是報(bào)病危病重患者以及造血干細(xì)胞移植后患者的壓瘡危險(xiǎn)因素，必須在此基礎(chǔ)上加入?？圃u(píng)分，及時(shí)應(yīng)用防壓瘡氣墊床減壓護(hù)理，責(zé)任護(hù)士按照流程護(hù)理：Braden評(píng)分表評(píng)估—?？圃u(píng)分—個(gè)體化方案 （患者心理溝通與疏導(dǎo)）—修訂方案—檢查反饋，改進(jìn)模式。壓力是發(fā)生壓瘡的最主要因素，因此減壓是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵[4]，通過(guò)兩組壓瘡發(fā)生率比較充分認(rèn)識(shí)了這一點(diǎn)，由于風(fēng)險(xiǎn)患者為病危、病重患者，家屬恐懼、焦慮，精力全部集中在全身病情上，忽略皮膚問(wèn)題，也不太懂得皮膚壓瘡的知識(shí)。同時(shí)患者因?yàn)椴∏榧又兀a(chǎn)生恐懼、絕望的情緒，夜間思慮過(guò)多，睡眠不好，往往歸結(jié)為氣墊床的原因，拒絕使用減壓墊。因此，對(duì)于個(gè)案的護(hù)理模式要根據(jù)患者的具體情況實(shí)施，護(hù)理人員早期做通患者及家屬思想工作，使用氣墊床減壓，格外重要。

據(jù)美國(guó)壓瘡預(yù)防指南建議有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的患者應(yīng)使用減壓墊（證據(jù)等級(jí)=C），其中明確指出即使使用減壓墊也不能代替翻身[5]。對(duì)于使用氣墊床的患者，如有皮膚潮濕者，每日必須給予翻身日間1次/2 h；夜間1次/3 h，以保證皮膚干燥。綜合考慮患者的病情、情緒、營(yíng)養(yǎng)、局部皮膚等情況，制定個(gè)性化的實(shí)施方案，避免壓瘡的發(fā)生。通過(guò)表1說(shuō)明?？圃u(píng)分風(fēng)險(xiǎn)管理后，有效降低了壓瘡發(fā)生率。

4.2 實(shí)施?？茐函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，有助于提高護(hù)理質(zhì)量 壓瘡管理直接關(guān)乎護(hù)理質(zhì)量，也是護(hù)理質(zhì)量的直接體現(xiàn)。2011—2012年期間，我科對(duì)于惡性血液病等危重患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，僅按照普通患者的要求管理其皮膚問(wèn)題，出現(xiàn)了4例壓瘡。對(duì)于血液病病危病重患者、以及造血干細(xì)胞移植后患者的壓瘡危險(xiǎn)因素，因有些患者病情變化快，如不及時(shí)采取措施，會(huì)迅速隨病情惡化發(fā)生壓瘡[6]。造血干細(xì)胞移植后由于移植前預(yù)處理，放療的作用造成皮膚損傷。有些損傷是不可自行恢復(fù)的，會(huì)出現(xiàn)破潰滲出[7]。也有患者造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)移植物抗宿主病的皮膚損傷，表皮脫落后出現(xiàn)皮膚破潰、滲液，如發(fā)生在皮膚受壓部位就會(huì)極易導(dǎo)致壓瘡[8]。有部分患者，全身大面積皮膚剝脫、損傷。治療護(hù)理后遷延不愈，有時(shí)會(huì)達(dá)到75 d愈合[9]，更增加了發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性。

通過(guò)學(xué)習(xí)血液病?？浦R(shí)和專科壓瘡評(píng)分流程，促進(jìn)了護(hù)理人員及時(shí)掌握惡性血液病，特別是病危病重患者以及造血干細(xì)胞移植后患者的壓瘡危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)、預(yù)防、護(hù)理流程、治療的方法。壓瘡的預(yù)測(cè)和預(yù)防理念包含了預(yù)警管理思想[10]，能識(shí)別壓瘡的高危患者，并能根據(jù)高危因素采取及時(shí)有效的措施。有了?？圃u(píng)分，能夠積極落實(shí)壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施，壓瘡管理意識(shí)和責(zé)任心明顯增強(qiáng)，從而提高了壓瘡護(hù)理管理質(zhì)量。

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R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.11.020

2014-11-07

國(guó)家自然科學(xué)基金（30900635）

侯彩妍（1960-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)士長(zhǎng)，副主任護(hù)師。

王國(guó)權(quán)（1958-），女，河北唐山人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師。

江 霞]