不同通氣模式在老年經(jīng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者中的比較

孫國印張媛蔡麗敏韓偉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的觀察老年患者腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，不同通氣模式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)以及呼吸系統(tǒng)的影響。方法選取擇期行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者(年齡≥65歲)40例，隨機(jī)分為容量控制通氣(VCV)組(n=20)和壓力控制通氣(PCV)組(n=20)。兩組患者在氣腹前通氣模式為VCV,潮氣量(Vt)為8 ml/kg，I/E為1∶2，調(diào)整呼吸頻率，維持PETCO2 35～40 mmHg。建立氣腹后，VCV組呼吸機(jī)參數(shù)不變。PCV組設(shè)定壓力使Vt為8 ml/kg，調(diào)整呼吸頻率，維持PETCO2 35～40 mmHg。記錄患者在麻醉誘導(dǎo)完成后10 min、氣腹前(T0)、Trendelenburg 體位后10 min(T1)、Trendelenburg 體位后60 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、氣道峰壓(Ppeak)、呼吸頻率(RR)，并且在以上時(shí)間點(diǎn)采集橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治觥＝Y(jié)果兩組患者的MAP在T1明顯高于T0(P<0.05)，Ppeak在T1和T2明顯高于T0。與VCV組相比，T1、T2時(shí)間點(diǎn)PCV組Ppeak明顯降低。兩組PaO2在T1、T2明顯低于T0，而PaCO2升高。結(jié)論在老年患者腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，VCV與PCV對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響沒有明顯差異，但PCV可以明顯降低氣腹以及頭低腳高位時(shí)的Ppeak，在無心肺疾病及BMI正常的老年患者中，兩種通氣模式都可以應(yīng)用。

關(guān)鍵詞〔〕壓力控制通氣；腹腔鏡；直腸癌

中圖分類號(hào)〔〕R614〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：韓偉(1965-)，女，主任醫(yī)師，主要從事圍術(shù)期臨床麻醉研究。

第一作者：孫國印(1985-)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌手術(shù)可以減少術(shù)中出血量、減少術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間。目前，越來越多的老年患者接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)。但是，為了提供良好的術(shù)野，腹腔鏡直腸癌手術(shù)需要CO2氣腹以及患者頭低腳高位，這些都對(duì)機(jī)械通氣時(shí)的氣道壓力產(chǎn)生很大影響。老年患者呼吸肌、肺結(jié)構(gòu)、機(jī)械力學(xué)以及肺血流的改變使老年患者圍術(shù)期肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)增加。容量控制通氣(CVCV)作為常用的通氣模式，可以明顯增加CO2氣腹以及頭低腳高位時(shí)的氣道壓力，壓力控制通氣(PCV)可以降低吸氣時(shí)的氣道峰壓，改善通氣/血流比值，減少肺順應(yīng)性的降低〔1,2〕。本研究擬比較腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，PCV與VCV對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)以及呼吸系統(tǒng)的影響。

1材料與方法

1.1病例選擇選取2012年5月至2013年7月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院擇期行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者40例，男女不限，年齡65～89歲，ASA ≤Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有心臟或呼吸系統(tǒng)疾?。?2)體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m〔2〕。本研究獲得了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，征得了患者的同意。按照隨機(jī)表格法隨機(jī)分為容量控制通氣(VCV)組(n=20)和PCV組(n=20)。兩組患者年齡、性別、體重、身高、BMI、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)：心電圖(ECG)，無創(chuàng)動(dòng)脈壓，脈搏血氧飽和度(SpO2),PETCO2,局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)：依次給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.15 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。氣管插管后連接Dr?ger Fabius GS麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入新鮮氣體，流量為2 L/min，吸入氧分?jǐn)?shù)為50%。通氣模式為VCV，潮氣量為8 ml/kg，I/E為1∶2，調(diào)整呼吸頻率，維持PETCO230～40 mmHg。當(dāng)患者建立氣腹后，VCV組呼吸機(jī)參數(shù)不變。PCV組設(shè)定壓力使Vt為8 ml/kg，調(diào)整呼吸頻率，維持PETCO235～40 mmHg。麻醉誘導(dǎo)采取仰臥位，麻醉誘導(dǎo)完成后10 min，患者循環(huán)穩(wěn)定后建立人工CO2氣腹，維持氣腹壓在12 mmHg；然后采取30° Trendelenburg 體位；氣腹停止后，患者恢復(fù)仰臥位。麻醉維持：靜脈泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼6～18 μg·kg-1·h-1，維持Narcotrend指數(shù)在40～60，間斷給予順阿曲庫銨維持肌松。

指標(biāo)VCV組PCV組年齡(歲)72±672±6性別(男/女)9/1115/5體重(kg)60±864±10身高(cm)167±8169±7BMI(kg/m2)21±222±3手術(shù)時(shí)間(min)123±35138±38麻醉時(shí)間(min)190±45207±48

1.3觀察指標(biāo)記錄患者在麻醉誘導(dǎo)完成后10 min、氣腹前(T0)、Trendelenburg 體位后10 min(T1)、Trendelenburg 體位后60 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP),心率(HR)，氣道峰壓(Ppeak)，呼吸頻率(RR)；并且在以上時(shí)間點(diǎn)采取橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治觥?/p>

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS19.0軟件行單因素方差分析、t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)變化MAP：組內(nèi)比較：兩組患者的MAP在T1明顯高于T0(P<0.05)，PCV組患者T2的MAP也顯著高于T0；組間比較，兩組之間無明顯差異(P>0.05)。HR：組內(nèi)及組間比較,HR沒有明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.2呼吸參數(shù)的變化兩組患者的PaO2在T1、T2明顯小于T0(P<0.05)；組間比較無明顯差異 (P>0.05)。兩組患者的PaCO2在T1、T2與T0相比明顯升高(P<0.05)；組間比較無明顯差別(P>0.05)。兩組患者的Ppeak在T1、T2明顯大于T0(P<0.05)。組間比較，PCV組患者的Ppeak在T1、T2明顯小于VCV組。兩組患者的RR在T1、T2、T3明顯大于T0(P<0.05)。組間比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

組別T0T1T2T3HR(次/min)VCV組69.7±12.564.9±10.267.8±12.065.9±10.9PCV組64.7±11.461.9±10.664.5±10.460.7±7.9MAP(mmHg)VCV組81.7±4.894.8±10.81)82.7±10.287.1±12.7PCV組81.8±7.991.3±8.91)88.8±9.41)86.5±10.8

與T0相比：1)P<0.05

組別T0T1T2T3PaO2(mmHg)VCV組215.3±25.6146.7±36.21)147.2±35.41)203.6±39.7PCV組223.8±30.3151.4±37.51)150.1±35.41)210±38.8PaCO2(mmHg)VCV組38.4±2.941.5±3.11)45.8±3.01)39.0±3.3PCV組39.1±3.842.1±3.41)45.3±2.91)40.2±3.5RR(次/min)VCV組10±114±31)15±41)13±31)PCV組9±213±31)14±21)12±31)Ppeak(cmH2O)VCV組14.8±2.232.8±3.91)31.7±4.31)15.6±3.5PCV組15.2±1.827.6±4.11)2)28.3±3.91)2)16.4±2.7

與T0相比：1)P<0.05;與VCV組相比：2)P<0.05

3討論

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在腫瘤的切除、淋巴結(jié)清掃方面沒有明顯差異〔3，4〕。結(jié)直腸癌晚期的患者，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥明顯低于開放手術(shù),且腹腔鏡手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于開放手術(shù)〔5〕。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)可以明顯降低手術(shù)后的疼痛、鎮(zhèn)痛藥物的需求、手術(shù)失血量和住院時(shí)間，以及有利于腸道功能的早期恢復(fù)〔6〕。盡管腹腔鏡直腸癌手術(shù)有許多的優(yōu)點(diǎn)，但是CO2氣腹以及頭低腳高位可引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，并且功能殘氣量減少、肺順應(yīng)性降低、Ppeak和平臺(tái)壓升高。而老年人器官功能的減退使肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加。VCV不能控制Ppeak，必須密切監(jiān)測(cè)Ppeak，以避免有害的氣道壓力；而PCV可以控制氣道壓力、產(chǎn)生變化的潮氣量、減慢吸氣流量，使更多的肺泡擴(kuò)張和氣體分布，從而可以減少呼吸功和肺泡的過度膨脹，有利于肺保護(hù)〔7〕。氣腹以及頭低腳高體位期間MAP的升高可能是多種機(jī)制共同作用〔8〕。MAP升高主要是由于SVR升高引起，SVR增高是由機(jī)械和神經(jīng)內(nèi)分泌因素共同介導(dǎo)的：氣腹初期內(nèi)臟血管被壓縮，靜脈回流增加，中心靜脈壓升高，心臟前負(fù)荷升高；內(nèi)臟神經(jīng)通過氣腹的刺激增加交感神經(jīng)活性，并增加許多介質(zhì)，包括血管加壓素，并激活腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)，而導(dǎo)致SVR升高。SVR升高可以用血管擴(kuò)張藥物，α2受體激動(dòng)劑以及麻醉藥物抑制。

在本研究中，氣腹及頭低腳高位后，兩組患者Ppeak明顯增高。這是因?yàn)镃O2氣腹使腹內(nèi)壓升高，膈肌上移，肺下段受壓，胸腔內(nèi)壓力升高；從而肺順應(yīng)性降低、Ppeak明顯升高〔9〕；這些變化可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥：如氣壓傷、低氧血癥、肺水腫、肺不張、縱隔氣腫、，肺動(dòng)脈高壓等。在應(yīng)用PCV模式通氣的患者中，其氣道壓力明顯小于VCV組，但并無明顯改善氧合。VCV在整個(gè)吸氣期間的氣流恒定，它通常反映了氣管導(dǎo)管的阻力、吸氣流量和肺的呼吸力學(xué)。PCV在吸氣開始時(shí)氣流快速進(jìn)入肺，氣道壓達(dá)到預(yù)置壓力后，氣流流速呈指數(shù)遞減，延長了吸氣時(shí)間〔10〕，降低Ppeak，減少了氣壓傷產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。由于采用老年患者，在我們的研究中，我們?cè)O(shè)定的氣腹壓力為12 mmHg。14 mmHg的氣腹壓會(huì)引起胸腔內(nèi)壓力增加9 mmHg〔11〕，導(dǎo)致死腔通氣增加，這可能與氧分壓的減少相關(guān)。

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〔2014-12-07修回〕

(編輯徐杰)