褚延魁，王勝智，劉育蕾，康志龍

解放軍第302 醫(yī)院普通外科，北京100039

肝囊腫是常見(jiàn)的肝臟良性疾病，臨床中最常見(jiàn)的是先天性肝囊腫。先天性肝囊腫一般不需要治療，但體積大、生長(zhǎng)速度快、對(duì)生活影響嚴(yán)重者需要及時(shí)處理。肝包蟲性及腫瘤性肝囊腫需手術(shù)治療，創(chuàng)傷性及炎癥性肝囊腫如果沒(méi)有感染或膽汁潴留，可自行吸收，否則需要穿刺引流或手術(shù)引流［1］。本文采用留置導(dǎo)管、反復(fù)注射的方法對(duì)先天性肝囊腫進(jìn)行治療，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集解放軍第302 醫(yī)院普通外科診療中心2011 年12 月-2013 年8 月肝囊腫患者的相關(guān)臨床資料，排除乙醇過(guò)敏、有嚴(yán)重出血傾向及患有呼吸系統(tǒng)疾病不能配合屏氣者，對(duì)符合條件的37 例患者行穿刺置管、多次注射無(wú)水乙醇硬化治療。男21 例，女16 例，年齡27 ～69 歲，平均年齡(45.6 ±9.7)歲，單發(fā)25 例，多發(fā)12 例，囊腫直徑＜10 cm 者21 例，囊腫直徑＞10 cm 者17 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心電圖、X 線胸片、腹部B 超。術(shù)前禁食4 ～6 h，術(shù)區(qū)清潔。

1.3 材料 99.9%無(wú)水乙醇(藥用級(jí))由北京博瑞盛嘉化工技術(shù)有限公司提供，穿刺用一次性豬尾巴引流導(dǎo)管由邦特公司提供，根據(jù)囊腫大小選擇相應(yīng)規(guī)格的導(dǎo)管。

1.4 方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，在B 超引導(dǎo)下定位穿刺點(diǎn)，于穿刺點(diǎn)處皮膚切開1 cm 長(zhǎng)，依據(jù)囊腔大小，放置導(dǎo)管引流，2 ～3 d 后注入20 ～30 ml 99.5%的無(wú)水乙醇，改變體位，使無(wú)水乙醇與囊壁充分接觸，反復(fù)抽注數(shù)次，每次保留3 ～5 min 后吸出，最后根據(jù)囊腔大小注入無(wú)水乙醇30 ～50 ml，并夾閉導(dǎo)管，固定穿刺管，紗布包扎，術(shù)后囊液常規(guī)培養(yǎng)。15 d 及1 個(gè)月后分別注入無(wú)水乙醇，重復(fù)上述過(guò)程，留置2 ～3 d 后拔管。

在注射無(wú)水乙醇的過(guò)程中，有些患者會(huì)出現(xiàn)面色潮紅、頭暈、疼痛等醉酒樣癥狀，此時(shí)應(yīng)立即停止注射，并密切觀察患者病情變化。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以超聲復(fù)查囊腔閉合者為治愈，囊腔直徑縮小至原直徑1/2 者為有效，囊腔直徑縮?。?/2者為無(wú)效［2］。有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)。

1.6 隨訪 拔出導(dǎo)管后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年定期隨訪患者，以觀察其復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

肝囊腫影像學(xué)的表現(xiàn)見(jiàn)圖1、圖3。放置導(dǎo)管引流囊液數(shù)天后，影像學(xué)結(jié)果顯示囊腔明顯縮小(見(jiàn)圖2)。拔出導(dǎo)管1 個(gè)月后，影像學(xué)結(jié)果顯示囊腔消失(見(jiàn)圖4)，治愈23 例，有效12 例，有效率94.7%。治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。37 例患者中，5 例在注射過(guò)程中出現(xiàn)不同程度面色潮紅、頭暈、心率加快等醉酒樣表現(xiàn)，2 例出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，但均可耐受，隨訪1 年，無(wú)1 例復(fù)發(fā)。

圖1 患者治療前CT;圖2 患者第3 次無(wú)水乙醇注射后CT;圖3 患者治療前B 超;圖4 患者治療后拔除導(dǎo)管后1 個(gè)月B 超F(xiàn)ig 1 CT images before treatment;Fig 2 CT imaging after the third time anhydrous ethanol injection;Fig 3 Ultrasound imaging before patients received treatment;Fig 4 Ultrasound imaging after pulling out the catheter 1 month

3 討論

先天性肝囊腫的傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù)，如囊腫開窗術(shù)、囊腫切除術(shù)、部分肝葉切除術(shù)等。

1976 年Goldstein 等［3］首次采用抽吸囊液后向囊內(nèi)注入硬化劑，使囊壁細(xì)胞變性壞死的方法。Bean［4］于1981 年對(duì)腎囊腫作無(wú)水乙醇注入硬化治療獲得成功。從腎囊腫的無(wú)水乙醇療法得到啟示，應(yīng)用到肝囊腫，獲得滿意效果。1983 年Saini 等［5］采用經(jīng)皮穿刺單純抽吸囊液的方法治療13 例肝囊腫，但隨訪發(fā)現(xiàn)2年內(nèi)全部病例均復(fù)發(fā)。

最常使用的治療方法是通過(guò)穿刺注入無(wú)水乙醇，使囊壁細(xì)胞蛋白凝固變性，細(xì)胞破壞，囊壁硬化閉合，停止分泌囊液，囊腫縮小后逐漸消失。

盡管也有選擇其他硬化劑注射，但無(wú)水乙醇的療效優(yōu)于其他硬化劑，尤其是對(duì)于單發(fā)囊腫，非常有效［3］。

在B 超引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺抽吸注射無(wú)水乙醇治療肝囊腫能更加準(zhǔn)確地定位穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?，避免損傷正常肝組織、重要血管及膽管。它與傳統(tǒng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、療效肯定。與常規(guī)穿刺抽液比較留置導(dǎo)管、反復(fù)注射的方法既可以最大程度地減少囊液殘留，提高囊壁壞死程度，又可以避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的損傷。

大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)水乙醇硬化治療肝囊腫的效果肯定，并發(fā)癥少，當(dāng)然也有治療后患者出血的報(bào)道，但是未經(jīng)治療的肝囊腫也有自發(fā)破裂出血的可能［4］。曾有報(bào)道，1 例患者經(jīng)過(guò)無(wú)水乙醇硬化治療后，最終發(fā)展成為囊腺癌［5］。

本研究采用穿刺置管、多次注射無(wú)水乙醇微創(chuàng)治療肝囊腫37 例，效果肯定，在治療過(guò)程中有以下體會(huì):(1)硬化治療的效果與注入無(wú)水乙醇的有效濃度、乙醇與囊壁接觸時(shí)間及范圍有關(guān)。尤其是直徑＞10 cm的巨大囊腫更應(yīng)多次注射無(wú)水乙醇。(2)引流導(dǎo)管要放在囊腫的較低位置，以便徹底引流囊液。(3)注入無(wú)水乙醇的速度要緩慢，防止乙醇溢出引起并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)頭暈、面色潮紅，不能耐受時(shí)要立即停止注射。(4)無(wú)水乙醇注射治療對(duì)于單發(fā)囊腫的效果明顯好于多發(fā)囊腫。因此，治療肝囊腫時(shí)置管引流多次注射無(wú)水乙醇治療非常必要，且治療后應(yīng)密切隨訪患者。

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