胃黏膜上皮內(nèi)瘤變癌變患者的臨床特征分析

范月娟，許春芳

1.蘇州市木瀆人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州215101;2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

胃癌常由其癌前病變發(fā)展而來，而胃上皮內(nèi)瘤變(gastric intraepithelial neoplasia，GIN)則是一種以形態(tài)學(xué)改變?yōu)樘卣鞯陌┣安∽儯嬖诨虻目寺⌒愿淖?，并可發(fā)展為浸潤性病變。如何早期發(fā)現(xiàn)其癌變是有效改善胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。WHO 工作小組將上皮內(nèi)瘤變分為2 級(jí)，即低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)，但臨床上由于活檢部位、深度的局限性導(dǎo)致一部分已癌變病變漏診或呈假陰性。選取2011 年7 月-2013 年6 月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查活檢后病理明確為胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者294 例，其中癌變患者72 例，分析其臨床特征，以進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)GIN 的認(rèn)識(shí)，提高癌變發(fā)現(xiàn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年7 月-2013 年6 月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢出并完成隨訪的GIN 患者294 例，男157 例，女137 例，年齡19 ～87 歲，平均年齡(68.6 ±10.2)歲。其中LGIN 170 例，HGIN 124 例，病理標(biāo)本分別取自慢性胃炎、胃潰瘍、胃黏膜隆起或凹陷性病變、胃息肉等患者的病灶，其中根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)懷疑惡變而行EMR/ESD/外科手術(shù)或隨訪發(fā)現(xiàn)癌變患者共72 例。排除轉(zhuǎn)移性胃癌、胃癌術(shù)后的殘胃標(biāo)本。所有納入研究病例均獲得患者及醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 收集胃鏡檢查病理為胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者的臨床資料，并進(jìn)行隨訪。隨訪3 ～24 個(gè)月。每次均取相同部位胃黏膜進(jìn)行病理檢查，并由2 名以上有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷?？偨Y(jié)患者的臨床特征，包括一般情況、病灶形態(tài)、H.pylori 感染、胃黏膜萎縮、腸化等。分析癌變與非癌變患者的臨床特點(diǎn)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用s 表示，并行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌變情況 294 例患者共有72 例發(fā)生癌變，總癌變率24. 49%，其中LGIN 患者發(fā)生癌變11 例(15.28%)，HGIN 患者發(fā)生癌變61 例(84.72%)，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者臨床資料比較 癌變組患者平均年齡高于非癌變組(P ＜0.05);癌變發(fā)病部位中賁門胃底發(fā)生率明顯高于非癌變組(P ＜0.05);癌變組H.pylori感染率、萎縮發(fā)生率、腸化率均高于非癌變組(P ＜0.05)。而兩組的性別、病灶形態(tài)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 2 組患者的臨床病理資料比較［例數(shù)(%)］Tab 1 Comparison of clinical pathological data between two groups［n(%)］

圖1 胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的胃鏡下表現(xiàn)和組織學(xué)觀察(HE 200 ×) A:胃鏡下胃竇部小隆起，表面糜爛;B:高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變;C:胃鏡示賁門片狀黏膜充血水腫伴糜爛;D:病理示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，考慮腺癌Fig 1 Expression of gastric mucosa intraepithelial neoplasia under gastroscope and histological observation (HE 200 ×) A:the distal small bulge under gastroscope，surface erosion;B:high level intraepithelial neoplasia;C:gastroscope in cardia flake mucosal hyperemia edema with erosion;D:pathology in high level intraepithelial neoplasia，consider adenocarcinoma

3 討論

至2012 年，胃癌在我國腫瘤死亡率中已排前3位，位居全球惡性腫瘤死亡原因的第2 位。胃癌的發(fā)生、發(fā)展需經(jīng)歷一定的過程，國外普遍認(rèn)為慢性胃炎-腸上皮化生-異型增生進(jìn)而發(fā)展為惡性腫瘤是胃癌發(fā)生的主要模式［1］。上皮內(nèi)瘤變是目前已公認(rèn)的胃癌前病變，對(duì)此階段及時(shí)有效地干預(yù)，是防治胃癌的重要措施之一。

異型增生(dysplasia)、不典型增生(atypia)、原位癌(carcinoma in situ)與上皮內(nèi)瘤變均被用于描述癌前病變。“異型增生”被視為“上皮內(nèi)瘤變”的同義詞，但前者側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變，而上皮內(nèi)瘤變更強(qiáng)調(diào)腫瘤演進(jìn)的過程［2］。2000 年，WHO 將不典型增生三級(jí)分類改為LGIN 和HGIN 二級(jí)分類，并建議對(duì)LGIN 的治療是隨訪或內(nèi)鏡切除，HGIN 則是內(nèi)鏡切除或手術(shù)［3］。因此，如果能阻止胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生、發(fā)展，或?qū)Ω呶；颊弑M早檢查、對(duì)高危人群早期篩查，做到早期診斷、早期治療，對(duì)高危人群監(jiān)測，可以大大減少癌癥的發(fā)生率。但臨床上由于活檢部位或病灶深度的局限性常使病理檢查呈假陰性，故有必要進(jìn)一步對(duì)癌變的GIN 臨床特征進(jìn)行分析總結(jié)，以期進(jìn)一步提高癌變的早期發(fā)現(xiàn)率，改善患者預(yù)后。

本研究中72 例癌變患者中LGIN 患者11 例，HGIN 患者61 例，總癌變率24.49%，提示HGIN 是高危因素，癌變率明顯高于LGIN 組，有研究表明HGIN組在性別、部位、癥狀、形態(tài)等構(gòu)成上與胃癌更為接近［4］。這也符合WHO 建議HGIN 需要內(nèi)鏡或手術(shù)干預(yù)的宗旨。胃黏膜上皮內(nèi)瘤變可以發(fā)生于任何年齡，老年人罹患胃黏膜上皮內(nèi)瘤變比例高，而在HGIN 組中更明顯。本研究中GIN 患者癌變的平均年齡為(75.2 ±12.6)歲，高于非癌變組，老年人均不同程度地存在胃部疾病，隨著年齡增加、味覺減退、喜食高鹽及腌制食品、H. pylori 感染均與胃黏膜癌前病變有著極為密切的關(guān)系。本研究中癌變患者發(fā)病部位中賁門胃底占37.5%，明顯高于非癌變組(14.0%)。這可能由于隨著年齡的增加，胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生部位逐漸由遠(yuǎn)端胃(胃竇胃角區(qū)域)向近端胃(賁門胃底、胃體區(qū)域)移動(dòng)，同時(shí)與賁門胃底的常規(guī)活檢難度高，常規(guī)病理檢查假陰性率增高有關(guān)。

研究表明癌變組H. pylori 總感染率高于非癌變組。癌變組總萎縮率、腸化率明顯高于未癌變組。表明萎縮、腸化及H. pylori 的感染與GIN 的癌變有一定的相關(guān)性。研究證實(shí)慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生和H.pylori 感染在胃癌的發(fā)病中也至關(guān)重要［5］。1994 年H.pylori 被世界衛(wèi)生組織/國際癌癥研究機(jī)構(gòu)定為Ⅰ類致癌因子。H. pylori 是胃癌發(fā)生的啟動(dòng)因子之一，H.pylori 感染后誘導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)對(duì)胃黏膜損害，感染H.pylori 后其他攻擊因子的協(xié)同作用均與胃黏膜萎縮和腸化生有關(guān)。H.pylori感染可以增加胃黏膜萎縮的發(fā)生率，其兩者又能共同增加胃黏膜上皮內(nèi)瘤變及胃癌的發(fā)生率。H.pylori 感染后胃黏膜的急性炎癥可能掩蓋組織結(jié)構(gòu)異型，從而導(dǎo)致結(jié)果假陰性［6］，影響早癌的檢出率。

胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的診斷依賴胃鏡及其活檢，主觀及客觀因素均能影響是否行活檢及活檢的結(jié)果。Sarela 等［7］對(duì)22 例活檢病理為HGIN 進(jìn)行重新讀片，14%～32%修正診斷為黏膜內(nèi)癌，23%～41%修正診斷為可疑浸潤性癌，說明不同經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師對(duì)胃黏膜的病理診斷會(huì)影響病理結(jié)果。我國由于胃早癌的檢出率不高，許多胃癌甚至活檢病理示HGIN 的患者癌變常已進(jìn)展至中晚期，國外也有許多相關(guān)報(bào)道［8-11］，因此，對(duì)于癌前病變的篩查和防治是阻斷胃癌發(fā)展的十分重要的途徑，需要臨床醫(yī)師根據(jù)臨床特征及內(nèi)鏡、病理結(jié)果綜合考慮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)GIN 癌變，對(duì)提高患者的生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。

綜上，臨床醫(yī)師要綜合評(píng)估胃上皮內(nèi)瘤變患者的臨床特征，患者年齡較大、病變位于賁門胃底且伴有H.pylori 感染、胃黏膜萎縮腸化的HGIN，應(yīng)高度懷疑其癌變，加強(qiáng)內(nèi)鏡隨訪。

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