朱穎 劉渤娜

（1遼寧省腫瘤醫(yī)院藥劑科 遼寧沈陽(yáng) 110042；2解放軍第202醫(yī)院腫瘤介入科 遼寧沈陽(yáng) 110812）

結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前往往已經(jīng)存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，加上手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，術(shù)后恢復(fù)情況會(huì)受到較大影響。相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)［1］，結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率在27%～40%，遠(yuǎn)高于普通外科患者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑可為患者提供所需營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也有較好腸道清潔效果［2］，在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用前景已經(jīng)引起臨床重視。本文以我院收治結(jié)直腸癌為例，探析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑替代常規(guī)結(jié)直腸癌術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)患者術(shù)后體征及并發(fā)癥所造成影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理檢查確認(rèn)為結(jié)直腸癌；②符合擇期結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)指征；③原發(fā)性結(jié)直腸癌，首次進(jìn)行手術(shù)治療；④意識(shí)清醒；⑤年齡20～70歲；⑥經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意且患者簽署知情同意書。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前合并感染性疾病者；②合并慢性疾病者；③肝腎功能不全者；④癌癥復(fù)發(fā)者或有過(guò)大型手術(shù)史者；⑤有腸穿孔、腸梗阻、胃食管反流病史者及免疫系統(tǒng)疾病史者；⑥需行術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)支持者；⑦妊娠與哺乳期女性。

1．1．3 分組資料 本次選擇我院胃腸外科2012年1月至2015年8月期間收治93例結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)分為觀察組（n=47）與對(duì)照組（n=46）。觀察組男女比例 30∶17，年齡 44～68 歲，平均（53．5 ± 6．0）歲。BMI在 18．4～25．3，平均（21．6 ± 1．8）。 對(duì)照組男女比例 26∶20，年齡 46～65 歲，平均（53．1 ± 4．8）歲。 BMI在 18．2～25．6，平均（21．3 ± 1．9）。 兩組年齡、性別、BMI等一般資料間的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 觀察組 于術(shù)前3 d開(kāi)始采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑作為術(shù)前準(zhǔn)備：禁食有殘?jiān)澄?，每日口服水與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，營(yíng)養(yǎng)制劑以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液為主，劑量為1000 mL／d，共分4次左右。結(jié)合患者熱量需求給予適量營(yíng)養(yǎng)液，不灌腸也不口服瀉藥及抗生素。術(shù)前16 h口服139．12 g的瀉劑復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（PEG-ELS）。

1．2．2 對(duì)照組 采取常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：于術(shù)前3 d選擇流質(zhì)飲食，口服替硝唑：0．2g／次、2 次 ／d。 術(shù)前 1 d口服溫開(kāi)水2000 mL及番瀉葉30 g進(jìn)行導(dǎo)瀉，手術(shù)前晚與當(dāng)日清晨行清潔灌腸。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定 ①比較兩組術(shù)后生命體征，包括脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度；②比較兩組術(shù)后第1 d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞等；③觀察兩組術(shù)中腸道清潔度。I級(jí)：腸腔清潔、無(wú)糞水；Ⅱ級(jí)：無(wú)脹氣、少量糞水；Ⅲ級(jí)：糞水較多、脹氣；Ⅳ級(jí)：有成形糞便。比較兩組I級(jí)清潔度所占百分率。④比較兩組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、嘔吐、腹脹等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19．0處理有關(guān)數(shù)據(jù)，年齡、BMI、生命體征、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間用（xˉ±s）表示，t檢驗(yàn)，性別、腸道清潔度、并發(fā)癥發(fā)生率用 n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組術(shù)后生命體征的比較 觀察組術(shù)后脈搏、呼吸、血氧飽和度均高于B組，體溫低于B組且更接近正常體溫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05），提示觀察組各項(xiàng)生命體征均更穩(wěn)定，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后生命體征比較結(jié)果（xˉ±s）

2．2 兩組術(shù)后第1 d營(yíng)養(yǎng)狀況的比較 觀察組術(shù)后第1 d白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05），見(jiàn)表 2。

2．3 兩組術(shù)中腸道清潔度的比較 觀察組I級(jí)腸道清潔度為 36．2%（17／47），與對(duì)照組 32．6%（15／46）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），見(jiàn)表 3。

2．4 兩組腸道與身體恢復(fù)情況的比較 觀察組排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05），見(jiàn)表 4。

2．5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為 21．28%（10／47）， 低于對(duì)照組 47．83%（22／46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05），見(jiàn)表 5。

3 討論

結(jié)直腸癌為消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，目前早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療難度較大，大部分患者確診時(shí)已經(jīng)處于晚期。結(jié)直腸癌發(fā)病因素較多［3、4］，包括遺傳系統(tǒng)、大腸腺瘤、生活方式等，且大量臨床研究顯示，該病發(fā)病年齡趨向老年化。受到腫瘤消耗影響，機(jī)體發(fā)生一定程度吸收障礙，易引起營(yíng)養(yǎng)不良［5］。此外，手術(shù)也會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定創(chuàng)傷刺激并引起高分解代謝，加重病情，機(jī)體免疫力因而受到影響，術(shù)后感染、切口吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率升高［6］。基于術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)后早期禁食均會(huì)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況造成較大影響，合理營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)結(jié)直腸癌患者手術(shù)療效有直接影響，值得引起重視。

腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均為有效營(yíng)養(yǎng)支持手段，目前普遍認(rèn)為全腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用易引起膽囊炎、肝脂肪沉積、非酮癥性高滲性昏迷等并發(fā)癥［7、8］。 而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑利于機(jī)體經(jīng)消化道更好吸收營(yíng)養(yǎng)元素，也利于肝臟對(duì)糖脂類物質(zhì)的分配，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，避免了腸外營(yíng)養(yǎng)所造成肝臟損傷，保護(hù)胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)，發(fā)揮屏障功能［9、10］。 本研究以結(jié)直腸癌患者為例，將常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑替代常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)患者影響進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑替代組術(shù)后脈搏、呼吸、血氧飽和度及體溫等指標(biāo)均更穩(wěn)定，術(shù)后第1d白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均高于對(duì)照組，排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均更短，并發(fā)癥發(fā)生率為 21．28%（10／47）， 低于對(duì)照組 47．83%（22／46），同時(shí)腸道清潔度與對(duì)照組相比接近，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用在促進(jìn)患者腸道功能與機(jī)體恢復(fù)、補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)、減少并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)也可取得較好腸道清潔效果，優(yōu)勢(shì)顯著。

表2 兩組術(shù)后第1d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較結(jié)果（xˉ±s）

表3 兩組術(shù)中腸道清潔度比較結(jié)果［n（%）］

表4 兩組腸道與身體恢復(fù)情況比較結(jié)果［xˉ±s，d］

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果［n（%）］

國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法包括進(jìn)流質(zhì)飲食、禁食補(bǔ)液、機(jī)械性灌腸、反復(fù)導(dǎo)瀉，對(duì)能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取有一定不利影響，且會(huì)破壞腸道黏膜屏障，引起腸道細(xì)菌移位及腸源性感染等問(wèn)題［11］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效提供機(jī)體所需蛋白質(zhì)、微量元素、維生素及及熱量，利于營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，且可發(fā)揮腸道屏障作用，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)耐受性［12］。觀察組所用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液為以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，以往通常用于術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液營(yíng)養(yǎng)全面，生物利用度高、無(wú)渣，易被消化吸收，且滲透壓低，因而可避免滲透性腹瀉的出現(xiàn)，因而觀察組術(shù)后并發(fā)癥更少。此外，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑替代結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備也為機(jī)體保證了充足營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也可避免腸道遺留殘?jiān)?，間接發(fā)揮腸道清潔作用，提高腸道清潔度，這是觀察組術(shù)后1 d白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平更高同時(shí)腸道清潔度依然與對(duì)照組接近的主要原因。最后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的應(yīng)用避免了反復(fù)灌腸，患者痛苦得到減輕，尤其對(duì)于年老體弱、耐受性差者非常適用，反復(fù)導(dǎo)瀉及洗腸所致不良反應(yīng)也可有效避免［13］。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑替代常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在如下幾點(diǎn)：①確保腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整，防止細(xì)菌易位；②增加胃腸道與膽囊蠕動(dòng)，刺激消化道激素分泌，加快胃腸道功能恢復(fù)；③糾正腸黏膜缺血，促進(jìn)內(nèi)臟血流量增加；④利于蛋白質(zhì)合成，機(jī)體代謝得到良好調(diào)節(jié)。同時(shí)我們也留意到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑難以滿足所有患者口味，可酌情使用調(diào)味包；術(shù)后腹瀉、腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)的出現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)制劑輸注過(guò)多及過(guò)快、胃腸排空障礙等有關(guān)［14］，因此營(yíng)養(yǎng)液的輸注應(yīng)遵守從少到多、從稀到濃、從慢到快原則，利于腸道更好適應(yīng)。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑替代常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備更利于術(shù)后體征的穩(wěn)定與并發(fā)癥的減少，同時(shí)術(shù)后第1 d營(yíng)養(yǎng)狀況更佳、胃腸道功能恢復(fù)更快，同時(shí)腸道清潔效果保證，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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