莊玉忠

【摘要】 飽胃是急癥外科手術(shù)中的常見(jiàn)現(xiàn)象， 也是麻醉的最大威脅。飽胃患者在受到意外創(chuàng)傷或疾病的影響時(shí)， 必須緊急通過(guò)手術(shù)來(lái)救助生命和擺脫痛苦。但由于出現(xiàn)飽胃， 患者胃內(nèi)容物增多很容易引起嘔吐或者反流， 一旦誤吸入氣道， 就會(huì)造成急性呼吸道梗阻， 嚴(yán)重者甚至可能因窒息而死亡。由此引起的急性肺損傷患者的死亡率為40%～50%， 且目前還沒(méi)有減輕嚴(yán)重肺損害的有效療法。那么對(duì)飽胃患者急癥手術(shù)的麻醉方法的選擇和實(shí)施， 對(duì)臨床麻醉工作來(lái)說(shuō)就至關(guān)重要。正確的麻醉方法的選擇和實(shí)施， 是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵， 是防止麻醉意外和并發(fā)癥的發(fā)生， 降低患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)的重要前提。

【關(guān)鍵詞】 飽胃患者 ；急診手術(shù)；麻醉方法；麻醉效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.207

急診患者大多數(shù)存在飽胃， 胃內(nèi)容物誤吸是麻醉失誤的一個(gè)重要問(wèn)題， 約占麻醉死亡的15%～40%。在這種情況下， 醫(yī)護(hù)人員合理、恰當(dāng)?shù)氖褂寐樽矸椒ǎ?能夠有效減少患者由于出現(xiàn)飽胃現(xiàn)象而導(dǎo)致麻醉效果不佳甚至引起死亡的幾率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 患者飽胃現(xiàn)象

所謂飽胃， 就是指患者胃內(nèi)容物增多而引起的嘔吐或者反流的現(xiàn)象。而引發(fā)飽胃現(xiàn)象的原因主要有以下三點(diǎn)。

1. 1 胃內(nèi)容物增多 通俗來(lái)講， 就是指患者因?yàn)檫M(jìn)食過(guò)飽或是未禁食以及禁食時(shí)間過(guò)短而造成的飽胃。

1. 2 增加反流傾向 這種情況造成的飽胃一般是由于患者位處高齡或者是患有糖尿病性自主神經(jīng)病。

1. 3 喉功能不全 患者出現(xiàn)過(guò)喉功能創(chuàng)傷、灼傷等問(wèn)題。

2 飽胃患者急癥手術(shù)的麻醉方法及麻醉效果

2. 1 局部麻醉方式 局部麻醉， 即區(qū)域阻滯椎管內(nèi)麻醉， 是一種十分完美的傳統(tǒng)麻醉方法， 它能夠使患者感到滿意和舒適。局部麻醉的手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后處理與全身麻醉存在有明顯的差別。具體方法是脊椎阻滯麻醉和硬膜外麻醉。

脊柱阻滯麻醉：在脊椎阻滯麻醉中， 如果被施手術(shù)者是即將分娩的孕婦， 那么就從腰部將藥物注射入服脊液中， 使身體的下半部分麻木。這種麻醉藥物在整個(gè)分娩中只能給予1次， 所以常常在即將分娩時(shí)才進(jìn)行脊柱阻滯麻醉。

硬膜外麻醉：起效很快， 是一種有效的疼痛阻滯劑。在產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩時(shí)， 也可以使用這種麻醉方法。但是這種麻醉方法也會(huì)產(chǎn)生副作用， 比如可能會(huì)引起產(chǎn)婦的血壓突然下降， 從而導(dǎo)致胎兒心率的減慢。如果產(chǎn)婦出血嚴(yán)重或是胎兒的心率已經(jīng)不正常了， 就不再適用這種麻醉方法了。在這種麻醉方法中， 如果穿刺針刺到了脊髓膜， 會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦嚴(yán)重的頭痛， 但這很少發(fā)生。

2. 2 全身麻醉方式 全身麻醉的關(guān)鍵點(diǎn)在于氣道梳理。現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員基本采用快速誘導(dǎo)的方法， 即在最短的時(shí)間里建立氣道保護(hù)麻醉方法：臨床上常用的全身麻醉方法有吸入麻醉、靜脈麻醉和復(fù)合麻醉。全身麻醉的實(shí)施主要可分為麻醉前處理、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和麻醉恢復(fù)等幾個(gè)步驟。最常用的的方法是：異丙酚+琥珀酰膽堿（或者由羅庫(kù)溴銨來(lái)代替）。在對(duì)飽胃患者的急診手術(shù)中， 醫(yī)護(hù)人員要盡可能選用清醒插管， 并且使用少量的鎮(zhèn)靜藥， 喉噴或環(huán)甲膜注射局部麻醉藥， 在充分表面麻醉后再進(jìn)行清醒插管， 并使用有吸引力量強(qiáng)的吸引管和粗導(dǎo)管。麻醉效果：全身麻醉的并發(fā)癥主要發(fā)生在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 如嘔吐、窒息、呼吸道梗阻、低血壓、心律不齊、蘇醒延遲等， 但隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步， 以上并發(fā)癥也已越來(lái)越少見(jiàn)， 全身麻醉的安全性也越高[1]。無(wú)論采用何種麻醉方法， 都應(yīng)準(zhǔn)備好有效的吸引設(shè)施， 以備緊急情況之用。

如果在臨床手術(shù)中只能采用氣管插管全身麻醉方法， 那么可以采取如下措施降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)：①麻醉前放置硬質(zhì)粗胃管行胃腸減壓， 盡可能將胃排空；②麻醉前應(yīng)該使用不同藥物以求達(dá)到抗嘔吐、抗酸的效果， 減少誤吸的危險(xiǎn)。如雷尼替丁等常見(jiàn)藥物。③麻醉的誘導(dǎo)， 清醒氣管內(nèi)插管， 不宜過(guò)度加壓通氣， 合理選用麻醉誘導(dǎo)藥如丙泊酚+維庫(kù)溴銨[2]。④拔管的時(shí)間， 完全清醒拔管飽胃患者的麻醉處理目前仍然沒(méi)有定論， 一切的考慮都應(yīng)以飽胃患者的安全為前提， 同時(shí)結(jié)合麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)， 盡大可能減少?lài)g(shù)期反流誤吸的危險(xiǎn)。合適的麻醉誘導(dǎo)、有效的防護(hù)措施能夠有效預(yù)防患者發(fā)生反流、誤吸， 并且取得安全、有效的麻醉效果。

3 基層醫(yī)院新入科的麻醉科醫(yī)生應(yīng)該提高意識(shí)

由于在外科急診手術(shù)中， 飽胃現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)， 而且是對(duì)麻醉的最大威脅， 所以， 基層醫(yī)院新入科的麻醉科醫(yī)生應(yīng)該加倍提高這一方面的意識(shí)， 避免由于忽略患者在急診手術(shù)中出現(xiàn)飽胃， 反吸， 甚至誤吸而引發(fā)麻醉失效或者死亡事件。比如， 麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前訪視患者， 掌握病情， 因?yàn)槿魏温樽矶伎赡馨l(fā)生意外， 所以要求新入科的醫(yī)生尤其小心的狀態(tài)， 時(shí)刻保持警惕， 也就是所謂的膽大心細(xì)[3]。在手術(shù)中， 要觀察患者可能出現(xiàn)飽胃的可能， 在情況發(fā)生的瞬間， 要及時(shí)作出正確判斷， 細(xì)致入微的解決好存在問(wèn)題。

綜上所述， 在臨床工作中常遇見(jiàn)一些飽胃急診手術(shù)的麻醉， 如果沒(méi)有嚴(yán)格的術(shù)前禁食禁飲， 應(yīng)該盡可能采用局部麻醉或椎管內(nèi)麻醉， 以減少全麻期間發(fā)生為內(nèi)容物反流無(wú)吸誤入氣管的情況。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳權(quán)斌， 蔡小暉.依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉在肝癌射頻消融術(shù)中的應(yīng)用.浙江創(chuàng)傷外科， 2011， 16（3）：411-412.

[2] 韓芝杰.異丙酚復(fù)合雷米芬太尼全憑靜脈麻醉在臨床工作中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)信息（上旬刊）， 2011， 24（7）：4526-4527.

[3] 李曉松， 路紅梅， 劉雅. 靜吸復(fù)合麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)雷米芬太尼與芬太尼的比較.臨床麻醉學(xué)雜志， 2005， 21（3）： 201-202.

[收稿日期：2015-07-09]