鹽酸羥考酮注射液聯(lián)合丙泊酚閉環(huán)靶控輸注在老年患者無痛腸鏡中的應(yīng)用*

呂建瑞田俊斌薛榮亮張珍妮王寧

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科， 陜西 西安 710004)

【摘要】目的探討鹽酸羥考酮注射液聯(lián)合丙泊酚閉環(huán)靶控輸注在老年患者無痛腸鏡中的應(yīng)用價值。方法擬行無痛腸鏡檢查患者60例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡65～81歲，男28例，女32例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：鹽酸羥考酮組(Q組)和芬太尼組(F組)，每組30例。Q組先靜注鹽酸羥考酮0.1mg/kg，F(xiàn)組靜注芬太尼1ug/ kg，5min后開始閉環(huán)靶控輸注丙泊酚。記錄并比較兩組術(shù)中HR、MAP、SpO2、BIS值的變化、腸鏡檢查時間、蘇醒時間、術(shù)中丙泊酚的用量、蘇醒后VAS評分以及圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果兩組患者在麻醉后均MAP降低(P<0.05)，HR減慢(P<0.05)，BIS值降低(P<0.05)，但組間比較無顯著性差異(P>0.05)。F組SpO2在麻醉后明顯降低(P<0.05)，且明顯低于Q組(P<0.05)。Q組術(shù)中丙泊酚用量、蘇醒時間、蘇醒后VAS評分以及術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生率均明顯低于F組(P<0.05)。結(jié)論鹽酸羥考酮注射液聯(lián)合丙泊酚閉環(huán)靶控輸注應(yīng)用于老年患者無痛腸鏡麻醉，可明顯減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時間，更好地維持術(shù)中呼吸和循環(huán)功能平穩(wěn)，使患者術(shù)后更為舒適，是一種安全有效的無痛腸鏡麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】羥考酮； 二異丙酚； 閉環(huán)靶控輸注； 老年； 無痛腸鏡

【中圖分類號】R 614.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.011

Abstract【】ObjectiveTo explore application of oxycodone hydrochloride injection combined with closed-loop target controlled infusion of propofol in elderly patients undergoing painless colonoscopy. MethodsSixty elderly patients with ASAⅠ～Ⅱ,aged 65～81 yr, undergoing painless colonoscopy, were randomly divided into oxycodone group (group Q) and fentanyl group (group F). Oxycodone hydrochloride injection was given with 0.1mg/kg in group Q while fentanyl was given with 1ug/ kg in group F 5 min before closed-loop target controlled infusion of propofol. HR, MAP, SpO2, Bis index, enteroscopy time, revival time, the dosage of propofol, visual analogue scale(VAS) and adverse reaction were recorded and compared between two groups. ResultsMAP, HR and Bis index were all lower after anesthesia in both groups (P<0.05) but there was no statistical difference between the two groups. SpO2 in group F was lower after anesthesia(P<0.05) and was lower than that in group Q(P<0.05). The dosage of propofol, revival time, VAS and the incidence of respiratory depression in group Q were all lower than that in group F(P<0.05). ConclusionThe application of oxycodone hydrochloride injection combined with closed-loop target controlled infusion of propofol in elderly patients undergoing painless colonoscopy could decrease the dose of propofol, shorten revival time, enable intraoperative respiratory and circulatory function more steady and make patients more comfortable after operation.

基金項(xiàng)目：國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(2011873)

通訊作者：薛榮亮，Email: xuerl299@163.com

收稿日期：( 2015-08-03； 編輯： 陳舟貴)

Application of oxycodone hydrochloride injection combined with closed-loop target controlled infusion of propofol in elderly patients undergoing painless colonoscopyLV Jianrui,TIAN Junbin,XUE Rongliang,etal

(DepartmentofAnesthesiology,TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China)

【Key words】Oxycodone; Propofol; Closed-loop target controlled infusion; Elderly patients; Painless colonoscopy.

腸鏡檢查由于對腸道的充氣和牽拉刺激，常給患者造成不適和痛苦，無痛腸鏡雖然可提高患者的舒適度和耐受性，但在麻醉過程中，也存在著呼吸抑制、循環(huán)波動等風(fēng)險，特別是老年患者，由于重要臟器功能減退，合并癥多，更易誘發(fā)心血管風(fēng)險[1]。因此，合理的麻醉方案以及麻醉藥物的選擇就成為關(guān)鍵。本研究擬探討鹽酸羥考酮注射液聯(lián)合丙泊酚閉環(huán)靶控輸注在老年患者無痛腸鏡中的應(yīng)用，為臨床麻醉選擇提供參考。

1資料與方法

1.1病例選擇與分組受試對象為2014年2月～2015年2月到我院消化內(nèi)科擬行無痛腸鏡檢查患者，共60例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡65～81歲，男28例，女32例，所有患者術(shù)前無嚴(yán)重心肺肝腎疾病及意識異常。以接受檢查的先后順序按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：鹽酸羥考酮組(Q組)和芬太尼組(F組)，每組30例。本研究已報經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2麻醉方法所有患者檢查前常規(guī)禁食8h，禁飲4h。入室后，開放靜脈通路，面罩給氧，氧流量3L/min，常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2，連接腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值，連接丙泊酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)，輸注模型為Marsh模型。Q組患者先靜注鹽酸羥考酮注射液0.1mg/kg，F(xiàn)組靜注芬太尼1μg/ kg，5min后開始閉環(huán)靶控輸注丙泊酚，設(shè)定目標(biāo)BIS值為60，待BIS值達(dá)到60時，開始進(jìn)行腸鏡操作。操作過程中，BIS值超過60持續(xù)10s，丙泊酚靶濃度自動升高0.1μg/ml；BIS值低于60持續(xù)10s，靶濃度降低0.1μg/ml。檢查結(jié)束退鏡時停止靶控輸注丙泊酚。檢查過程中若出現(xiàn)體動反應(yīng)，追加丙泊酚0.5～1mg/kg;若出現(xiàn)呼吸抑制，SpO2<90%，或呼吸暫停>15s，給予輔助通氣；若出現(xiàn)血流動力學(xué)波動，MAP<60mmhg或HR<50次/分，給予靜注麻黃堿或者阿托品處理。術(shù)后待患者清醒，恢復(fù)良好后，方可離開醫(yī)院。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄麻醉前(T0)、麻醉后檢查開始前(T1) 、腸鏡抵達(dá)回盲部時(T2)以及術(shù)后患者睜眼時(T3)的HR、MAP、SpO2、BIS值。記錄兩組患者腸鏡檢查時間、蘇醒時間(檢查結(jié)束至呼之能睜眼的時間)以及術(shù)中丙泊酚的用量。記錄術(shù)中體動、呼吸抑制、嚴(yán)重血流動力學(xué)波動(需用血管活性藥物處理者)的發(fā)生及蘇醒后視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)和術(shù)后惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2結(jié)果

2.1一般情況兩組患者的年齡、性別、體重、腸鏡檢查時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者的一般情況比較 ± s)

2.2不同時間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、BIS值的比較與T0相比較，兩組患者在T1、T2時均MAP降低(P<0.05)，HR減慢(P<0.05)，BIS值降低(P<0.05)，BIS值穩(wěn)定于60左右；在T3時MAP、HR及BIS值恢復(fù)至T0時水平。其中，F(xiàn)組在T1、T2時MAP降低、HR減慢較Q組更為明顯，但無顯著性差異(P>0.05)。F組SpO2在T1明顯降低(P<0..05)，且明顯低于Q組(P<0.05)，見表2。

Table 2Comparison of MAP,HR,SpO2and Bis index at different time points in the two groups

指標(biāo)T0T1T2T3MAP(mmHg) F組89.5±8.773.1±9.3②76.4±10.1②85.2±9.4 Q組88.2±9.275.5±9.1②78.2±8.9②84.6±10.3HR(f/min) F組82.2±8.768.6±9.1②72.2±10.1②79.4±9.2 Q組83.6±9.271.4±8.8②73.5±9.7②80.2±9.9SpO2(×10-2) F組98.1±2.891.6±2.9②95.4±2.596.4±2.9 Q組97.8±3.195.2±2.6①96.5±2.897.7±2.6BIS值 F組95.1±4.560.4±1.5②60.1±1.8②92.2±5.1 Q組94.5±5.159.7±2.1②50.3±2.4②92.8±4.7

注：與F組比較①P<0.05 與T0比較②P<0.05

2.3術(shù)中丙泊酚用量、蘇醒時間以及蘇醒后VAS評分的比較Q組患者術(shù)中丙泊酚用量、蘇醒時間以及蘇醒后VAS評分均明顯低于F組(P<0.05)，見表3。

Table 3Comparison of the dosage of propofol, revival time and VAS in the two groups

組別術(shù)中丙泊酚用量(mg·kg-1·h-1)蘇醒時間(min)蘇醒后VAS評分F組5.8±1.47.7±3.13.2±1.7Q組4.0±1.5①4.1±3.6①2.0±1.2①

注：與F組比較①P<0.05

2.4圍術(shù)期不良反應(yīng)的比較兩組患者在術(shù)中體動、術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)波動(需用血管活性藥物處理者)以及術(shù)后頭暈和惡心嘔吐的發(fā)生率方面無顯著性差異(P>0.05)，Q組術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制需進(jìn)行輔助通氣2例，明顯低于F組(P>0.05)，見表4。

表4　兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)比較[ n(×10 -2)]

注：與F組比較①P<0.05

3討論

無痛腸鏡是將麻醉技術(shù)和腸鏡檢查結(jié)合起來的一項(xiàng)新的技術(shù)操作，它的出現(xiàn)緩解了患者在普通腸鏡操作過程中的各種不適和恐怖感，但也存在著呼吸抑制、循環(huán)波動等風(fēng)險，而且無痛腸鏡多在門診胃腸鏡室進(jìn)行，也更一步增加了麻醉的風(fēng)險和出現(xiàn)意外后的搶救成功率。特別是對于日益增多的老年患者，更應(yīng)該引起麻醉醫(yī)生的警惕。目前，全球都面臨老年患者的人口迅速增長，據(jù)2013年出版的社會科學(xué)院《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告》[2]顯示，2013年老年人口數(shù)量達(dá)到2.02億，老齡化水平達(dá)到14.8%。同時，有調(diào)查研究顯示[3，4]，老年患者占整個手術(shù)例數(shù)的比例將達(dá)到40%左右，老年患者圍術(shù)期并發(fā)癥(20%～50%)較一般成年患者增加1倍，術(shù)后1年死亡率相對危險度4.5%左右。因此，對于這樣的高風(fēng)險人群的門診無痛腸鏡檢查，術(shù)中的嚴(yán)密監(jiān)測、合理的麻醉方案以及合適的麻醉藥物都是非常必要的。

目前，丙泊酚是無痛腸鏡中最常使用的一種藥物，起效快，半衰期短，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，非常適合于腸鏡操作[5-7]，但若使用劑量、推注速度掌握不當(dāng)，?？梢鸹颊叩暮粑种坪脱獕合陆礫8]，特別是對老年患者，更要引起重視。而麻醉深度監(jiān)測近年來備受關(guān)注，多項(xiàng)研究顯示[9，10]，麻醉深度與患者圍術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后中晚期死亡率相關(guān)，同時有研究顯示[11]，老年患者對麻醉藥物敏感性更高，術(shù)中更容易出現(xiàn)BIS值降低。所以本研究采用了丙泊酚閉環(huán)靶控輸注技術(shù)，以BIS值為麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)對丙泊酚靶控輸注系統(tǒng)自動進(jìn)行調(diào)整, 避免了丙泊酚過量輸注引起的機(jī)體抑制和淺麻醉引起的術(shù)中知曉。有研究顯示BIS值與丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度有非常好的相關(guān)性，全麻期間BIS值維持在40～60最為理想[12]。由于本研究中的研究對象均為老年患者，且腸鏡檢查疼痛刺激較小，所以本研究將目標(biāo)BIS值設(shè)定為60，BIS值超過60持續(xù)10s，丙泊酚靶濃度自動升高0.1μg/ml；BIS值低于60持續(xù)10s，靶濃度降低0.1μg/ml，結(jié)果可以看到，在整個檢查過程中，兩組患者的BIS值都穩(wěn)定于60左右。

鹽酸羥考酮是一種半合成阿片類藥物，是唯一一種作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌μ和κ雙重受體激動劑，臨床上應(yīng)用于中等以上疼痛的治療，其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)[13-14]。由于其κ受體激動作用，對內(nèi)臟痛較之單純的μ受體激動劑有更好的鎮(zhèn)痛效果[15]。鹽酸羥考酮靜脈給藥起效時間2～3min，達(dá)峰時間為5min，消除半衰期為3.5h。由于其起效快，維持時間長，對內(nèi)臟痛作用明顯，因而非常適用于無痛腸鏡的麻醉。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均順利完成了腸鏡檢查，不同時點(diǎn)MAP、HR雖有所波動，但無顯著性差異；兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率，包括術(shù)中體動、術(shù)中出現(xiàn)MAP、HR降低，需用血管活性藥物處理者以及術(shù)后頭暈和惡心嘔吐的發(fā)生率各方面亦無顯著性差異，說明兩種麻醉方式均可安全地應(yīng)用于無痛腸鏡麻醉，使檢查順利完成。

但我們同時觀察到，提前預(yù)注等效劑量的羥考酮相對于芬太尼可使丙泊酚的用量減少31.0%，并且使患者檢查結(jié)束后的蘇醒時間明顯縮短，這可能與羥考酮對內(nèi)臟痛作用更為顯著有關(guān)，在同樣的麻醉深度下，減少了丙泊酚用量，從而也使患者的蘇醒時間縮短。同時，羥考酮組麻醉后無顯著的SpO2降低，出現(xiàn)呼吸抑制需進(jìn)行輔助通氣的比例也明顯低于芬太尼組，蘇醒后VAS評分亦低于芬太尼組，說明羥考酮應(yīng)用于無痛腸鏡麻醉更為安全有效。相對于芬太尼，羥考酮呼吸抑制作用較弱，內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)且維持時間長，使患者術(shù)中更為安全，術(shù)后更為舒適。

4結(jié)論

鹽酸羥考酮注射液聯(lián)合丙泊酚閉環(huán)靶控輸注應(yīng)用于老年患者無痛腸鏡麻醉，可明顯減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時間，更好地維持術(shù)中呼吸和循環(huán)功能平穩(wěn)，使患者術(shù)后更為舒適，是一種安全有效的無痛腸鏡麻醉方法。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陶敏，葉琦剛，王華慶，等. 持續(xù)泵注瑞芬太尼與丙泊酚在老年無痛腸鏡中的應(yīng)用[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014,22(10)：617-621.

[2]吳玉韶. 中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)[M]. 北京: 社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社, 2013: 23-25.

[3]Sandhya A.Lagoo-Deenadayalan, Mark A. Newell, Walter E. Pofahl. Common Perioperative Complications in Older Patients[J]. Principles and Practice of Geriatric Surgery, 2011: 361-376.

[4]Monk TG, Saini V, Weldon BC,etal. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery[J]. Anesth Analg, 2005,100(1):4-10.

[5]Stojanka G, Nadan R, Milorad O,etal. Clinical analysis of propofol deep sedation for 1,104 patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures: A three year prospective study[J]. World J Gastroenterol, 2006, 12(2): 327-330.

[6]Bedirli N, Egritas O, Cosarcan K,etal. A comparison of fentanyl with tramadol during propofol-based deep sedation for pediatric upper endoscopy[J]. Paediatr Anaesth, 2012,22(2):150-155.

[7]牛清, 張宗美, 陳樹菊. 丙泊酚與傳統(tǒng)麻醉劑用于成人胃腸鏡檢查效果比較的Meta分析[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2014,30(32):48-54.

[8]Clarke AC, Chiragakis L, Hillman LC,etal. Sedation for endoscopy: the safe use of propofol by general practitioner sedationists[J]. Med J Aust, 2002, 176(4):158-161.

[9]Kertai MD, Pal N, Palanca BJ,etal. Association of perioperative risk factors and cumulative duration of low bispectral index with intermediate-term mortality after cardiac surgery in the B-Unaware Trial[J].Anesthesiology, 2010,112(5):1116-1127.

[10] 楊麗娜,岳云. 麻醉深度與術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2013,34(2):160-162.

[11] Monk TG, Weldon BC. Anesthetic depth is a predictor of mortality: it's time to take the next step[J].Anesthesiology, 2010,112(5):1070-1072.

[12] Calvo R, Telletxea S, Leal N,etal. Influence of formulation on propofol pharmacokinetics and pharmacodynamics in anesthetized patients[J].Acta Anaesthesiol Scand，2004，48(8)：1038-1048.

[13] Lenz H, Sandvik L, Qvigstad E,etal. A comparison of intravenous oxycodone and intravenous morphine in patient-controlled postoperative analgesia after laparoscopic hysterectomy[J]. Anesth Analg, 2009,109(4):1279-1283.

[14] 張杜梟, 葛衛(wèi)紅, 于鋒, 等. 羥考酮臨床治療研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)藥與臨床研究，2014，22(6)：527-531.

[15] Koch S，Ahlburg P, Spangsherg N,etal. Oxycodone vs. fentanyl in the treatment of early post-operative pain after laparoscopic cholecystectomy: a randomised double-blind study[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2008, 52(6):845-850.