劉燕 陳斌

[摘要] 目的 分析導(dǎo)致宮內(nèi)死胎發(fā)生的原因，探討減少死胎的措施，降低圍產(chǎn)兒的死亡率。 方法 對(duì)我院2010年3月～2015年5月我院收治的72例死胎病例進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 72例死胎患者中，產(chǎn)前檢查0～3次者58例，占80.56%，3次以上者14例，占19.44%，僅有4例建立保健卡，行正規(guī)產(chǎn)前檢查，占5.56%。母體因素占29.17%，胎兒因素占15.28%，臍帶因素占19.44%，胎盤因素占12.50%，不明原因占23.61%。 結(jié)論 加強(qiáng)孕期健康教育，規(guī)范產(chǎn)前檢查，提高高危妊娠孕產(chǎn)婦的管理，積極治療原發(fā)病及妊娠合并癥，適時(shí)終止妊娠，是降低圍產(chǎn)兒的死亡率、改變?nèi)焉锝Y(jié)局、提高圍產(chǎn)兒素質(zhì)的重要措施。

[關(guān)鍵詞] 死胎；病因；孕婦管理；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）33-0064-03

盡管人們生活質(zhì)量在不斷的改善，圍產(chǎn)保健工作的開展及產(chǎn)科質(zhì)量也在日益提高，但近些年死胎的發(fā)生率并沒有得到有效的降低，其給孕婦及家庭造成了嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷，甚至導(dǎo)致一些不可挽回的結(jié)局。為此，本文回顧分析了2010年3月～2015年5月在我院住院的72例死胎的病例資料，對(duì)其死胎原因進(jìn)行研究與分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以期有效降低其發(fā)生率，從而降低圍產(chǎn)兒的死亡率，提高圍產(chǎn)兒素質(zhì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年3月～2015年5月在我院住院的72例死胎的病歷，其資料完整。

1.2 孕婦一般情況

1.2.1 年齡及文化程度 本組發(fā)生死胎的孕婦年齡最小17歲，最大43歲，平均年齡26.8歲，其中≥35歲9例，占12.5%。具有初中及以上文化65例，小學(xué)5例，文盲2例。

1.2.2 妊娠時(shí)間及胎次 本組妊娠時(shí)間為20～42周，其中妊娠20～28周37例，占51.39%，28～42周35例，占48.61%，初產(chǎn)婦29例，占40.28%，經(jīng)產(chǎn)婦43例，59.72%，雙胎妊娠2例，1例發(fā)生凝血功能障礙，均無死胎史。

1.2.3 產(chǎn)前檢查情況 產(chǎn)前檢查0～3次者58例，占80.56%，3次以上者14例，占19.44%，僅有4例建立保健卡，行正規(guī)產(chǎn)前檢查，占5.56%。

1.2.4 孕期藥物及不良物質(zhì)接觸史 本組孕婦中有18例曾行中成藥或中藥保胎，占25.00%，有4例有放射線物質(zhì)及飼養(yǎng)小貓小狗史，占5.56%。

1.2.5 胎動(dòng)情況 本組孕婦中有胎動(dòng)減少或消失者28例，占38.89%。

1.2.6 分娩方式 除2例胎盤早剝及1例剖宮產(chǎn)術(shù)后半年受孕，妊娠34周出現(xiàn)先兆子宮破裂行剖宮產(chǎn)終止妊娠外，余均經(jīng)陰道自然分娩。

1.3 方法

對(duì)72例死胎的病例進(jìn)行回顧性研究，采用SPSS 13.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算各項(xiàng)的中位數(shù)、構(gòu)成比，計(jì)數(shù)均以例數(shù)（構(gòu)成比）表示。計(jì)算各種因素的致死比例，總結(jié)導(dǎo)致死胎的原因。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)的死亡，稱為死胎。胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產(chǎn)，也是死胎的一種。在美國(guó)，2004年死胎的發(fā)生率為6.2‰[1]。

2 結(jié)果

從本組資料中可以看出，盡管人們的文化程度并不是很低，但真正能做好規(guī)范產(chǎn)前檢查和孕期監(jiān)護(hù)的人還是很少。從表1中我們可以看出，母體因素仍是導(dǎo)致死胎的主要原因，占29.17%，這其中以妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥居首位，這與其他的研究略有不同，臍帶因素排在第二，主要為臍帶纏繞、扭轉(zhuǎn)和打結(jié)，胎兒因素和胎盤因素分占15.28%和12.50%，其中不明原因者占23.61%，與張敏等[2]報(bào)道的35.61%相比稍低，但所占比例還是比較大。本組病例中雖未對(duì)死胎的感染病因進(jìn)行分析，但有文獻(xiàn)報(bào)道接近半數(shù)的死胎由孕婦或胎兒各種感染引起。其可通過各種途徑引起死胎：①孕婦嚴(yán)重感染時(shí)可因高熱、呼吸窘迫或機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)而引起死胎，而病原體并未直接感染胎兒或胎盤。②胎盤直接感染。在這種情況下，胎盤血流減少可導(dǎo)致死胎，如孕婦感染瘧原蟲。③病原體通過胎盤、羊膜感染胎兒[3]。所以不排除本組病例中有部分同時(shí)存在感染病因所致。

3 討論

當(dāng)前，人們的生活水平都有了明顯的提高，我國(guó)的圍產(chǎn)保健工作的開展及產(chǎn)科質(zhì)量也在日益提高，但死胎的發(fā)生率并沒有得到明顯的下降，引起死胎的原因主要有兩大因素：①遺傳基因突變和染色體畸變；②胎兒缺氧[4]。死胎的相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，死胎發(fā)生與人種、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、產(chǎn)前檢查、受教育程度及母體年齡相關(guān)[5，6]。

本組病例中母體因素仍是引起宮內(nèi)死胎的主要因素，占29.17%，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥以12.50%高居首位。有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦其胎兒死亡常常是突然發(fā)生，常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)無法系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，但加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)的價(jià)值仍然是肯定的。只要完善相關(guān)檢查，對(duì)高危人群高度重視，認(rèn)真詢問病史，提高孕婦的自我監(jiān)測(cè)能力，適時(shí)終止妊娠，還是有希望改善預(yù)后的[7]。本組病例中有3例重度子癇前期患者，其中有1例孕32周，早發(fā)型重度子癇前期，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的患者，其妊娠結(jié)局值得我們反省。早發(fā)型重度子癇前期采取保守治療雖然能延長(zhǎng)孕齡增加胎兒成熟度，改善早產(chǎn)兒嬰兒結(jié)局[8，9]，但延長(zhǎng)孕齡的過程由于胎盤功能的進(jìn)一步惡化，胎死宮內(nèi)的幾率相應(yīng)增加[10]。此患者即為在期待治療的過程中出現(xiàn)宮內(nèi)死胎，在出院不到1周時(shí)，出現(xiàn)腦出血，搶救無效死亡。這件事情使我們認(rèn)識(shí)到，有時(shí)死胎雖然難以避免，后期的心理治療與安慰雖然蒼白無力，但我們?nèi)詰?yīng)對(duì)家屬和產(chǎn)婦提供應(yīng)對(duì)悲傷的相關(guān)服務(wù)和心理咨詢，預(yù)防抑郁癥，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪[11，12]，以防更不利的結(jié)局。本組4例妊娠期糖尿病患者中有3例產(chǎn)前未行妊娠期糖尿病的篩查，1例有糖尿病的家族史。死胎是妊娠合并糖尿病的一種潛在并發(fā)癥，若患者能夠按要求進(jìn)行產(chǎn)前檢查及合理，有效的治療及干預(yù)，很多的妊娠結(jié)局是可以改變的[13]。3例妊娠合并梅毒孕婦孕期均未行梅毒篩查。2例重度貧血患者孕周均小于28周，其中1例血紅蛋白僅有50 g/L，血小板439×109/L。由此可見，合理而規(guī)范的產(chǎn)前檢查及治療在妊娠合并癥上是多么的重要。

胎兒因素中多為胎兒畸形，雙胎者均為一胎死宮內(nèi)，考慮雙胎輸血綜合癥引起。我們國(guó)家現(xiàn)已對(duì)所有準(zhǔn)備受孕的育齡婦女免費(fèi)提供孕前及孕后共6個(gè)月的葉酸，且也通過科普告之準(zhǔn)備受孕婦女盡量避免接觸放射性物質(zhì)及飼養(yǎng)動(dòng)物。但本組孕婦多數(shù)未按規(guī)定服用葉酸，孕前也未做相關(guān)篩查，以至到妊娠中晚期才發(fā)現(xiàn)胎兒畸形終止妊娠。

臍帶因素也是本組調(diào)查中所占比例較高的一種因素。與胎死宮內(nèi)相關(guān)的最常見的臍帶病變有臍帶纏繞、臍帶真結(jié)、臍帶血腫以及臍帶血管栓塞等，特別是在臍帶長(zhǎng)度異常的情況下。妊娠中后期，胎動(dòng)次數(shù)增多，臍帶纏繞死胎發(fā)生率增加，特別是當(dāng)其伴有多處纏繞時(shí)，其死胎發(fā)生往往是我們還沒有意識(shí)到時(shí)就已發(fā)生[14，15]，在10例因臍帶纏繞致死胎患者中，其中有5例伴有多處纏繞，死亡胎兒的腹部可以明顯看到深深的勒痕，本組臍帶扭轉(zhuǎn)致死胎中最多達(dá)32圈，整個(gè)臍帶呈麻花狀，且多數(shù)臍帶較細(xì)。胎兒缺氧初期為胎動(dòng)頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。胎動(dòng)減少為胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，臨床常見胎動(dòng)消失24 h后胎心消失[1]。加強(qiáng)孕期的自我監(jiān)護(hù)，胎心音監(jiān)護(hù)，胎兒臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理，是可以改變一些妊娠結(jié)局的。

本組胎盤因素引起的死胎占12.50%，其中有1例妊娠21周的胎盤早剝而引致的死胎，這也是較少見的。1例因重度胎盤早剝死胎行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中發(fā)生DIC，最終行子宮切除后挽救了患者的生命。重視妊娠中晚期的超聲檢查，了解胎盤的位置及厚度，加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)生妊娠合并癥，及時(shí)處理，以將患者的損傷降到最低。

本組病例中不明原因引起的死胎占23.61%，所占比例較大。對(duì)確定死胎病因最有價(jià)值的檢查依次是胎盤病理檢查、尸檢和細(xì)胞遺傳學(xué)分析。改變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)觀念，努力勸說患者對(duì)死胎進(jìn)行尸檢，并對(duì)胎盤進(jìn)行病理檢查，以盡量查找死胎原因，減少不明原因死胎發(fā)生率，預(yù)防死胎的再次發(fā)生[15，16]。

通過本次的回顧性分析可以看出，造成死胎的主要原因仍為母體因素，其中又以妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥為主，臍帶因素不可忽視，胎盤因素更因重視。本研究提示充分重視產(chǎn)前保健，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)和高危妊娠孕婦的管理，指導(dǎo)產(chǎn)婦定期進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查及提高自我監(jiān)測(cè)能力，積極治療原發(fā)病及妊娠合并癥，適時(shí)終止妊娠，是可以降低圍產(chǎn)兒的死亡率，改變?nèi)焉锝Y(jié)局，提高圍產(chǎn)兒素質(zhì)的。此外，死胎患者的心理治療與安慰也不容忽視。

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（收稿日期：2015-08-17）