品管圈預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果觀察

品管圈預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果觀察

劉淳于會勇趙艷茹

摘要目的：探討品管圈活動(dòng)對婦科腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響。方法：成立品管圈，確立“降低婦科腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率”為活動(dòng)主題，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、要因分析、擬定對策，運(yùn)用PDCA循環(huán)原則進(jìn)行對策的實(shí)施和效果核查、標(biāo)準(zhǔn)化處置等。結(jié)果：實(shí)施品管圈活動(dòng)后婦科腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率從2.59%降至0.50%，經(jīng)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：品管圈活動(dòng)可降低婦科腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，對患者的康復(fù)起著良好的促進(jìn)作用，同時(shí)有助于提高護(hù)士的主動(dòng)性和解決臨床問題的能力。

關(guān)鍵詞品管圈；深靜脈血栓；護(hù)理干預(yù)doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.002

基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生廳2013年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題(20130470)

收稿日期：(2014-05-15)

收稿日期：(2014-07-30)

The effect of quality control circle on urinary retention after gynecological laparoscopic surgery

LIU Chun,YU Hui-yong,ZHAO Yan-ru(The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang050000)

AbstractObjective:To explore the effect of quality control circle (QCC) on deep vein thrombosis of lower limbs after gynecological laparoscopic surgery.Methods:Set up a quality control circle group and established a theme of "deep vein thrombosis of lower limbs after gynecological laparoscopic surgery".Followed the steps of current status investigation,main causes analysis,making proposed countermeasures,and countermeasures implementation,supervision and standardization according to the PDCA principle.Results:The rate of deep vein thrombosis of lower limbs declined from 2.84% to 0.50%(P<0.05).Conclusion:QCC could decrease the incidence of deep vein thrombosis of lower limbs after gynecological laparoscopic surgery,promote patients recover,and improve the team Initiative and management ability

Key wordsQuality control circle;Deep vein thrombosis;Nursing intervention

作者單位：050000石家莊市河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

劉淳:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

復(fù)快，越來越受到婦科醫(yī)患的鐘愛。但隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥也越來越引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，下肢深靜脈血栓是其較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，以致引起的肺栓塞也屢有報(bào)道，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，威脅著患者的生命，或發(fā)生血栓后遺癥，長期影響患者的生活質(zhì)量，因此探討護(hù)理干預(yù)對婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率具有重要的意義。我科于2013年3月成立了QCC小組，針對婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生進(jìn)行根本原因分析，遵循PDCA循環(huán)原則，經(jīng)過10個(gè)月的組織實(shí)施，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

通過這組電極傳送到靶肌肉上，使肌肉產(chǎn)生動(dòng)作電位，從而引起肌肉或肌肉群的收縮?？梢姡X卒中早期給予神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建治療對于患肢功能恢復(fù)有重要作用[2]。同時(shí)，腦卒中偏癱患者經(jīng)常出現(xiàn)控制重心于支撐面上的能力受損情況。表現(xiàn)為重心偏離支撐面，雙下肢重心對稱性受到破壞，患肢負(fù)重能力下降，健肢負(fù)擔(dān)增加的同時(shí)重心轉(zhuǎn)移困難，從而影響了平衡功能的維持和行走的質(zhì)量[5]。電動(dòng)起立床站立訓(xùn)練可以刺激患肢站立的本體感覺，降低患肢肌張力，讓患肢和健肢平均負(fù)重，甚至讓患肢單獨(dú)受力負(fù)重，以促進(jìn)患肢肌力恢復(fù)，同時(shí)在站立時(shí)進(jìn)行重心前后左右轉(zhuǎn)移可提高患者的平衡能力，減少異常步態(tài)，提高正確的步行能力。

當(dāng)腦卒中偏癱患者生命體征穩(wěn)定48 h后，早期選用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建治療，同時(shí)進(jìn)行床上體位訓(xùn)練和腰背肌訓(xùn)練，采用Lovett肌力分級評價(jià)法下肢肌力二級或者BrunnstromⅡ期時(shí)加上電動(dòng)起立床站立訓(xùn)練，根據(jù)患肢肌力情況放松膝關(guān)節(jié)固定帶，交替依次進(jìn)行健肢、患肢的上下階梯訓(xùn)練，對于患者下肢功能的康復(fù)有事半功倍的作用，同時(shí)也大大提高了患者康復(fù)的自信心。

本研究結(jié)果顯示，我科遵循Brunnstrom康復(fù)六階段理論，選用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建治療配合電動(dòng)起立床強(qiáng)化下肢訓(xùn)練對患者下肢功能、自理能力、平衡功能、治療的依從性均有明顯的改善，康復(fù)到后期患者依從性逐漸升高，同時(shí)促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)，提示患者心態(tài)逐漸改善。因此，兩種康復(fù)措施聯(lián)合使用強(qiáng)化下肢功能訓(xùn)練能更快、更好地提高腦卒中偏癱患者的生存質(zhì)量，減輕家庭及社會的負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯陳景景)

1品管圈運(yùn)行步驟

1.1QCC活動(dòng)方法成立QCC活動(dòng)小組，共9名組員，設(shè)圈長1名，負(fù)責(zé)整個(gè)小組的策劃和組織協(xié)調(diào)；督導(dǎo)員1名，承擔(dān)小組運(yùn)作過程的輔導(dǎo)和支持角色；圈員7名，輪流承擔(dān)每次會議的主持和記錄工作，使每位圈員都有參與和鍛煉的機(jī)會。

1.2選題與選題理由論證召開圈員會議，采用頭腦風(fēng)暴法對選題進(jìn)行熱烈討論，選定QCC活動(dòng)的主題為“降低婦科腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率”，確定圈輝。選題理由論證如下：(1)重要性、必要性方面。下肢深靜脈血栓增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)社會負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量。(2)可行性、優(yōu)先性方面。我科腹腔鏡手術(shù)多，病源充足且下肢深靜脈血栓是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對患者的危害大。(3)效果方面。工作年限0~3年(含3年)的護(hù)士共4名，占44.44%，使腹腔鏡手術(shù)護(hù)理的培訓(xùn)需求增加，提高新護(hù)士的護(hù)理技能可有效提高婦科腹腔鏡手術(shù)的整體護(hù)理質(zhì)量。(4)協(xié)力性方面。護(hù)理部大力支持，響應(yīng)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的號召，保證了醫(yī)療護(hù)理的安全。

1.3制定活動(dòng)計(jì)劃表按照PDCA程序，小組制定詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃表，2013年3~4月為確定QCC小組主題、現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)、原因分析及制定對策階段；5~10月為組織實(shí)施階段；11~12月為效果檢查和標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)、總結(jié)資料及成果發(fā)布階段。運(yùn)用5W1H分析法，明確分工、責(zé)任到人，精確控制活動(dòng)進(jìn)度。

1.4現(xiàn)狀調(diào)查通過對文獻(xiàn)資料的回顧分析，運(yùn)用腦力激蕩方法調(diào)查婦科腹腔鏡術(shù)后的護(hù)理現(xiàn)狀，采用整群抽樣法，選取2012年9月~2013年2月在我科接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)的全部患者共550例，排除心腦血管合并癥、重度貧血、凝血功能異?；颊?64例后，剩余386例患者為調(diào)查對象，年齡46~60歲，平均年齡(53.74±4.76)歲。手術(shù)指征為子宮肌瘤、生育期功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮腺肌癥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，386例患者中有10例發(fā)生不同程度的下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為2.59%。

1.5目標(biāo)設(shè)定通過QCC小組活動(dòng)，改善護(hù)理干預(yù)，降低婦科腹腔鏡術(shù)后的下肢深靜脈血栓發(fā)生率。擬定圈能力75%，根據(jù)目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)，確定目標(biāo)為到2013年12月將婦科腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率降至1.14%。

1.6要因分析及要因論證本次圈活動(dòng)運(yùn)用特性要因圖(魚骨圖)對導(dǎo)致婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生原因從人、機(jī)、物、法、環(huán)5個(gè)方面進(jìn)行分析。分析過程中遵循腦力激蕩原則，全面剖析，查找可能原因。綜合考慮措施的可行性、效果性、自主性、經(jīng)濟(jì)性及安全性等進(jìn)行要因論證，最后從26個(gè)末端因素中確定5個(gè)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的主要原因，分別為患者和家屬、醫(yī)師和護(hù)士、血液、護(hù)理干預(yù)和組織管理，見圖1。

圖1　婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的特性要因

1.7制定對策及組織實(shí)施針對婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的特性要因，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴積極尋找改善對策，按照5W1H原則，綜合考慮措施的可行性、效果性、自主性、經(jīng)濟(jì)性和安全性，針對導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的5個(gè)主要原因分別制定相應(yīng)的對策，在實(shí)施對策前對相關(guān)人員做好培訓(xùn)并進(jìn)行組織實(shí)施。對策內(nèi)容：(1)盡量縮短手術(shù)時(shí)間或術(shù)中盡量平臥位，避免下肢長時(shí)間受壓，另外注意術(shù)后早活動(dòng)和下肢保暖以防止血流瘀滯。(2)對于高凝患者采用低氣腹壓或免氣腹壓裝置，術(shù)后采用低分子肝素鈣和丹參預(yù)防血栓的發(fā)生。(3)保護(hù)靜脈，盡量避免在下肢輸液，術(shù)后按摩雙下肢或使用空氣波治療儀。(4)重視與患者溝通，了解患者對病情的掌握程度，及時(shí)進(jìn)行健康宣教。(5)重視下肢深靜脈血栓的預(yù)防，優(yōu)化護(hù)理宣教模式，進(jìn)行階段式健康教育，對健康教育內(nèi)容進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整和加強(qiáng)，使患者更好地掌握下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施，配合治療護(hù)理的順利進(jìn)行。(6)理論授課。對護(hù)士進(jìn)行下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理的培訓(xùn)，夯實(shí)理論基礎(chǔ)，提高觀察和護(hù)理的技能。

1.8鞏固措施及標(biāo)準(zhǔn)化對策依照PDCA循環(huán)模式，實(shí)施后對活動(dòng)效果進(jìn)行檢查評價(jià)，將下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理作為婦科?？萍膊〉淖o(hù)理常規(guī)，并納入新護(hù)士的考核培訓(xùn)中。

1.9效果確認(rèn)活動(dòng)實(shí)施后，采用整群抽樣法，選取2013年3~12月在我科接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)的全部患者共581例，排除心腦血管合并癥、重度貧血、凝血功能異?；颊?82例后，剩余399例患者為調(diào)查對象，年齡41~65歲，平均年齡

(51.26±5.33)歲，手術(shù)指征為子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜不典型增生、生育期功能失調(diào)性子宮出血。比較活動(dòng)前(2012年9月~2013年2月)和活動(dòng)后(2013年3~12月)下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.10統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對調(diào)查所得的資料進(jìn)行統(tǒng)一編碼、錄入，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1有形結(jié)果(表1)

表1　活動(dòng)前后患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較(例)

2.2無形結(jié)果無形成果指通過品管圈活動(dòng)，鼓勵(lì)員工發(fā)揮聰明才智、提升創(chuàng)造力和提高工作效能等[3]。本圈雷達(dá)圖顯示，圈員運(yùn)用品管圈能力、專業(yè)知識、腦力激蕩能力、團(tuán)結(jié)精神、活動(dòng)參與度等明顯提高，見圖2。

圖2　無形成果雷達(dá)圖

3討論

3.1下肢深靜脈血栓發(fā)生的原因及對策在QCC活動(dòng)實(shí)施前，圈員針對婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率和護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并根據(jù)魚骨圖原理，采用頭腦風(fēng)暴法對其進(jìn)行末端原因分析及要因論證，最終確定患者和家屬、醫(yī)師和護(hù)士、血液、護(hù)理干預(yù)和組織管理為下肢深靜脈血栓發(fā)生的5大主因。根據(jù)要因分析，QCC圈員制定了QCC活動(dòng)對策，通過有針對性的護(hù)理干預(yù)，最終取得QCC活動(dòng)目標(biāo)的良好效果。通過本次QCC活動(dòng)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率從2.59%(10/386)降至0.50%(2/399)，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2QCC圈員素質(zhì)提高，護(hù)理效果顯著通過本次QCC活動(dòng)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率下降了，改善了下肢深靜脈血栓的護(hù)理質(zhì)量，為患者提高了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。QCC活動(dòng)是職工參與全面質(zhì)量管理特別是質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)中的一種非常重要的組織形式。QCC活動(dòng)的住院目的是運(yùn)用全員質(zhì)量管理理論和方法，科學(xué)地解決實(shí)際質(zhì)量問題，宗旨是提高員工素質(zhì)，激發(fā)員工的積極性和創(chuàng)造性[4-5]，開展QCC活動(dòng)，將PDCA循環(huán)貫穿于臨床護(hù)理工作的全過程，可解決臨床護(hù)理工作中存在的問題。在充分調(diào)動(dòng)全體護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量管理的積極性和創(chuàng)造性的同時(shí)，不斷改進(jìn)活動(dòng)的方式和方法，既強(qiáng)調(diào)了預(yù)防，又強(qiáng)調(diào)了持續(xù)改進(jìn)，使護(hù)理質(zhì)量進(jìn)入了持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)[6]，護(hù)理質(zhì)量明顯改善，患者滿意度明顯提升，護(hù)理人員素質(zhì)得到提高，護(hù)理工作效率提高，護(hù)理管理的工作效能提高[7]，產(chǎn)生了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

針對本次QCC的全過程進(jìn)行檢討與分析，對于存在的問題進(jìn)行改進(jìn)措施，針對遺留問題制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。通過QCC活動(dòng)，提高了患者對疾病的認(rèn)知度，加強(qiáng)了對下肢深靜脈血栓的護(hù)理干預(yù)，使婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率下降，但是部分患者主動(dòng)性欠缺，今后將從調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)參與性等方面進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，本次QCC活動(dòng)取得了良好的有形成果和無形成果，但仍須進(jìn)行持續(xù)護(hù)理改善。針對此次遺留的部分患者主動(dòng)性欠缺的護(hù)理問題，將是下一個(gè)QCC活動(dòng)改善的重點(diǎn)。

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(本文編輯白晶晶)