張介眉教授臨證驗案

章茜1,杜念龍1,高孟宇1,張欣2,劉瓊堯1,張介眉2

(1.湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430065；2.武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院，武漢 430022)

摘要：張介眉教授擅長運用經方治療內科雜病。其在治療疾病時注意患者的年齡特點，四診合參，詳析病機，辨證遣方。注重瘥后防復，在患者病情好轉后仍囑適當服藥以鞏固療效，以防復發(fā)。張介眉教授以知味白地黃湯治療尿頻，以歸脾湯合甘麥大棗湯治療心悸，以礞石滾痰丸治療癲癇。治療尿頻，據“七七腎氣虛，宜益腎導熱”之意；治療心悸，取益氣攝血、健脾養(yǎng)心之旨；治療癲癇，重在清瘀熱，熄風止痙。

關鍵詞：張介眉；疑難雜癥；中醫(yī)藥療法；尿頻；心悸；癲癇

DOI::10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.07.006

中圖分類號：R256文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)07-0668-03

基金項目:2011年全國名老中醫(yī)傳承工作室建設項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號)。

作者簡介:章茜(1988-)，女，博士研究生，主要從事中醫(yī)內科學研究。

收稿日期:(責任編輯：張曄2014-10-30)

收稿日期:(責任編輯：張曄2014-10-22)

Clinical cases of professor ZHANG Jiemei

ZHANG Qian1,DU Nianlong1,GAO Mengyu1,ZHANG Xin2,LIU Qiongyao1,ZHANG Jiemei2

(1.Hubei University of Chinese Medicine,Wuhan 430065,China;

2.Wuhan Integrated TCM and Western Medicine Hospital,Wuhan 430022,China)

Abstract:Professor ZHANG Jiemei is good at the treatment of internal medicine diseases using traditional Chinese medicine,he pays much attention to the age of patients in the treatment of disease,he analyses the illness carefully and chooses the right treatment.Professor ZHANG also pays much attention to prevent the recurrence of disease,he often asks patients to get some medicine although the illness is better in order to prevent the recurrence of disease.He used the method of supplementing the kidney to treat frequent urination,supplementing the qi and blood to treat ITP,eliminating the phlegm and wind to treat phlegm.Professor ZHANG Jiemei using Zhiwei Baidihuang decoction treatment of urinary frequency,with decoction of spleen-invigorating and wheat jujube decoction treatment of palpitation,roll to chlorite schist phlegm pill treatment of epilepsy.

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Treatment of urinary frequency according to the double seven kidney-deficiency,tonifying kidney to heat conduction;The treatment of palpitation,tonifying qi and blood,spleen and purport of heart;Heat treatment of epilepsy,emphasizing the desilting,extinguish wind antispasmodic.

Keywords:ZHANG Jiemei;difficult miscellaneous diseases;therapy of traditional Chinese medicine;frequent urination;heart palpitation;epilepsy

導師張介眉教授出身于中醫(yī)世家，業(yè)醫(yī)50余載，在臨床、科研及教學上頗有建樹。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺，現搜集其驗案3則，茲述如下。

1女子七七腎氣衰，益腎導熱愈尿頻(尿頻案)

陳某，女，49歲，工人。訴小便頻數、量少，伴腰痛畏冷、小腹墜脹感，無疼痛，無灼熱，口干，大便干，舌紅苔薄黃，脈細數。2013年11月3日雙腎及輸尿管彩超示:左側輸尿管上段擴張并同側腎盂積水，右腎囊腫。尿常規(guī)：無明顯異常。診斷：尿頻，辨證屬腎陰陽俱虛。方用知柏地黃湯加味：知母10 g，黃柏10 g，熟地黃15 g，山茱萸20 g，山藥20 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，遠志10 g，杜仲10 g，補骨脂10 g，益智仁10 g，白茅根30 g，金銀花20 g，川楝子8 g。2診：服上方14劑，患者訴小便次數明顯減少，墜脹感及腰痛減輕，胃脘及腰部發(fā)涼，舌淡，苔薄黃，脈細數。上方去川楝子，加砂仁6 g。3診：服上方7劑后，患者訴小便控制在平均每4 h 1次，胃脘及腰部已無發(fā)涼感。復查雙腎及輸尿管彩超:右腎囊腫。舌淡紅，苔薄黃，脈細數。之前腎積水已消除，故守上方續(xù)服7劑，鞏固治療。

按：《素問·上古天真論》[1]曰：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……?！敝赋雠悠咂?，腎氣日漸虛衰?！吨T病源候論》指出，“腎虛則小便數”[2]。膀胱與腎相為表里，腎虛則膀胱氣化失司，發(fā)為小便頻數。本案患者口干、大便干、脈細數為陰虛之候，腰痛畏冷亦為陽虛之征。其腎中陰陽俱虛，尤以陰虛為主，故治療以知柏地黃湯滋補腎陰、降火為主。張師認為本證需注意兩點。1)婦人小便癥狀應注意與臨近器官熱毒相關。2)小便頻數日久，亦疑尿路熱毒作祟，遂以解毒佳品金銀花配伍解毒利尿兼有穿透之力的白茅根，以助知柏地黃之類滋陰降火。小便頻數可能與氣機不暢有關，故選擇理氣藥中唯一苦寒理氣之川楝子，因《本草綱目》[3]有言“楝實,導小腸膀胱之熱，因引心包相火下行”，以求與知柏地黃相輔相承，所以只用8 g，恐其苦寒傷胃；患者腰痛畏冷，示腎陽小虛之候，故合以補腎益陽縮泉之柔劑杜仲、補骨脂、益智仁，務在以平為期；后以砂仁易川楝子，因患者出現胃脘發(fā)涼之象，取砂仁行氣暖胃之功。現代醫(yī)學有精神性尿頻一說，張師認為尿頻有心慮之擾，故本證屢用寧心妙藥之遠志，因“小草遠志俱有寧心之妙”[4]，每收佳效。諸藥相合，使腎虛得補，郁熱得清，氣機通暢，以收全功。

2益氣攝血療肌衄，健脾養(yǎng)心穩(wěn)心悸(肌衄案)

趙某，女，28歲。全身散在紫斑半年?；颊咴谀翅t(yī)院診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜，現全身散在紫斑，以下肢為主，顏色較淺，心慌，氣短，四肢乏力，月經先期、量多。查血小板計數(PLT)52×109/L，舌質淡，有紫斑，脈沉細無力。診斷：肌衄，辨證屬心脾氣血兩虛，方用歸脾湯合甘麥大棗湯加減。處方:黨參12 g，黃芪30 g，白術9 g，當歸12 g，茯苓12 g，炒酸棗仁15 g，遠志9 g，赤芍9 g，阿膠(烊化)9 g，紫草9 g，炙甘草9 g，小麥30 g，大棗5枚。2診:服上方7劑，患者精神好轉，心悸、氣短減輕，雙下肢紫癜減少，查PLT 60×109/L。原方加雞血藤15 g，連翹10 g。3診：前方連服1月，紫癜消，諸癥平，查PLT 130×109/L。遂以上方10劑加工為蜜丸，繼服以鞏固療效。

按：原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種不明原因的與免疫因素有關，以血小板減少為主的出血性疾病，輕者皮膚、黏膜出血，重者內臟出血甚至顱內出血危及生命。中醫(yī)治療本病常有獨到之處[5]。該病同祖國醫(yī)學中的“肌衄”“發(fā)斑”相似，屬中醫(yī)“血證”范疇[6]。《黃帝內經》對其早有認識，“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血”[7]。辨證不同其治法也各異，常用治法有活血化瘀、健脾補腎、清熱涼血解毒、益氣養(yǎng)陰等[8]。本例患者紫斑半年，出現心慌、氣短、乏力之癥，兼有月經先期，此皆心脾氣血兩虛之故。蓋生血者心，統血者脾，若脾不統血，血不循經而外溢，則見出血諸證，心氣不足，則見心悸氣短。方用歸脾湯合甘麥大棗湯加減。方中參芪術草棗補脾益氣為主，取補血先益氣之意，因氣為血帥，能生血、攝血。有形之血不能速生，無形之氣則可速補，所以補氣在補血之先，以充足之氣達到攝血補血之功。小麥為肝之谷，而善養(yǎng)心氣[9]，配合酸棗仁、遠志、茯苓寧心安神；瘀血不去何能生新，再加阿膠、赤芍、紫草養(yǎng)血活血止血。2方共養(yǎng)心脾，待正氣來復。復診加雞血藤、連翹以增活血解毒攻邪之力。諸癥皆平，瘥后防復，故以丸藥鞏固療效。

3礞石滾痰清瘀熱，熄風止痙鎮(zhèn)癲癇(癲癇案)

鄧某，男，18歲?；颊叻磸屯话l(fā)倒地抽搐4年,發(fā)作時僅突然暈倒，全身抽搐，無口吐白沫、兩目上視、不省人事，平素無異常表現。既往腦電圖檢查符合癲癇診斷，西醫(yī)診斷為癲癇，經中西治療均無顯效。舌紅，苔黃膩，脈細數。診斷：癲癇。治當熄風鎮(zhèn)痙，滌痰通絡，開竅定癇，方擬礞石滾痰丸加味:礞石30 g，沉香6 g，生大黃10 g，黃芩10 g，膽南星10 g，全蝎6 g，茯神10 g，羚羊角0.6 g，遠志10 g，丹參30 g，鉤藤30 g，橘紅10 g。2診:服藥14劑，訴癲癇未再發(fā)，服藥時泄瀉，停藥后便秘，舌紅苔黃膩，脈細數。予上方加郁金20 g續(xù)服。3診:服上方14劑，患者癲癇未再發(fā)，服藥后未泄瀉，舌質紅苔黃膩，脈細。將上方生大黃加至12 g，加生龍骨、牡蠣各30 g續(xù)服。4診:服上方30劑，癲癇未再發(fā)，無特殊不適，舌質紅苔薄黃，脈細。繼予前方研末，加工為蜜丸續(xù)服以鞏固療效。其后隨訪，病患癲癇未復發(fā)。

按:癲癇是一種腦部疾患，其特點是持續(xù)存在能產生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現相應的神經生物學、認知、心理學以及社會學等方面的后果[10]。其病因復雜，發(fā)病機制不明確，病程長，難以根治，被西醫(yī)列為現代難治病，亦是中醫(yī)常見疑難病證之一[11]。癲癇病位在腦，但涉及肝、脾、腎三臟，病理特點上涉及痰、瘀、虛、熱[12-13]。有研究將其辨證分為肝郁痰凝、腎虛精虧、心脾兩虛、氣滯血瘀等4型,其中又以肝郁痰凝最為多見[14]。關于癲癇的病機，《三因極一病證方論》云：“夫癲癇病，皆由驚動，使臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經，厥而乃成。”[15]可見該病與痰密切相關。本案患者苔黃膩亦證明有痰熱作祟。痰濁內盛，阻礙肝氣生發(fā)，使肝風內動，風性主動，故致癇病發(fā)作突然，以抽搐為主癥。痰濁為風火觸動，阻塞絡脈，日久成瘀，痰瘀互結，蒙蔽神竅。痰為病理產物，又是致病因素，痰滯于內則百病由生，痰除則病易愈。礞石滾痰丸乃為祛除頑痰所設，“通治痰為百病”。故本案重用礞石取其氣平味咸，性重墜，“使木平氣下而痰積通利”[3]。黃芩除在上之熱，大黃蕩滌積滯，導熱下行，并能化瘀，2藥同用清上通下，使熱除而煉液生痰自止?！吧浦翁嫡?，不治痰而治氣”(《丹溪心法》)，蓋氣行而津布，水液運行正常，則痰無從生，遂以沉香降氣和中以杜生痰之源，合膽南星、橘紅更助祛痰之功。因發(fā)病時患者全身抽搐，風性主動，輔以生龍牡、羚角、鉤藤以平肝熄風?；颊卟〕桃丫?，久病入絡，故伍全蝎、丹參以活血通絡，且全蝎亦能搜風剔邪。用遠志乃因其能定心氣、利心竅、散痰涎、止驚搐，亦助前藥定癇。謹守病機，各司其屬，終收全功。

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